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1、抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR PR、QRSQRS、QTQT延长延长延长延长b b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QTQT，提高，提高，提高，提高 颤动阈颤动阈颤动阈颤动阈c c：明显抑制动
2、作电位除极：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极,对复极无作用对复极无作用对复极无作用对复极无作用,PR,PR、QRSQRS 延长延长延长延长,QT,QT不变不变不变不变类：类：类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：降低舒张期缓慢除极的坡度类：降低舒张期缓慢除极的坡度类：降低舒张期缓慢除极的坡度类：降低舒张期缓慢除极的坡度抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类a Ajmaline,Cibenzoline
3、,Disopyramide,a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Procainamide,Quinidine,RecainamProcainamide,Quinidine,Recainamb Aprindine,Barucainide,Lignocaine,b Aprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideMexilitine,
4、Phenytoin,Recainam,Tocainidec Diprafenone,Encainide,Flecainide,c Diprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam Propafenone,Recainam抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类：所有：所有：所有：所有-受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，Sotalol,BretyliumSotalol,Bretylium
5、：Acecainide,Almokalant,Acecainide,Almokalant,Amiodarone,Amiodarone,Azimilide,Azimilide,Bretylium,Banaftine,Bretylium,Banaftine,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,Ibutilide,Sematilide,Sotalol,Sotalol,：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilCibenzoline,D
6、iltiazem,Varapamil：AlinidineAlinidine抗心律失常药物的分类与临床抗心律失常药物的分类与临床n nSicilian gambit分类分类 根据药物作用的离子通道、受体和根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类跨膜泵分类 分类更加科学、准确分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性
7、心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或
8、无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的
9、室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性心脏病的诊断根据。性心脏病的诊断根据。性心脏病的诊断根据。性心脏病的诊断根据。年年年年轻轻轻轻人人人人中中中中往往往往往往往往被被被被诊诊诊诊为为为为心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，老老老老年年年年人人人人常常常常被被
10、被被诊诊诊诊为为为为冠冠冠冠心病心病心病心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系 医医医医生生生生应应应应当当当当进进进进行行行行详详详详细细细细的的的的工工工工作作作作以以以以确确确确定定定定早早早早搏搏搏搏是是是是否否否否属属属属于于于于良良良良性。性。性。性。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明
11、明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常
12、常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的
13、的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室
14、室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持持持续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜电转复宜电转复宜电转复宜电转复无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉
15、拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为50%50%左右左右左右左右 对对对对 左左左左 室室室室 特特特特 发发发发 性性性性 室室室室 速速速速，可可可可 选选选选 用用用用 维维维维 拉拉拉拉 帕帕帕帕 米
16、米米米，160-160-320mg/320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常室性心律失常 一级预防一级预防有
17、有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常发作常发作常发作常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发+一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象CAST 观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性
18、心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡 设计：设计：设计：设计：随机，开放随机，开放随机，开放随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：230923
19、09例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天天天 2 2年，室早年，室早年，室早年，室早66次次次次/小时，小时，小时，小时，梗死后梗死后梗死后梗死后9090天以上者要求天以上者要求天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40 治疗：开放期治疗：开放期治疗：开放期治疗：开放期1515天，使用天，使用天，使用天，使用3 3种抗心律失常药中的一种种抗心律失常药中的一种种抗心律失常药中的一种种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少
20、80%80%，室速减少，室速减少，室速减少，室速减少90%90%，然后进入随机，然后进入随机，然后进入随机，然后进入随机 N Engl J Med,1991,324:781-788 N Engl J Med,1991,324:781-788 N Engl J Med,1992,327 N Engl J Med,1992,327：227-233227-233CAST 结果（结果（结果（结果（1 1）1498 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组总死亡率安慰
21、剂组总死亡率安慰剂组3.0%3.0%，用药组，用药组，用药组，用药组7.7%7.7%，RR=2.5RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组1.2%1.2%，用药组，用药组，用药组，用药组4.5%4.5%，RR=3.6RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.382.38倍倍倍倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何
22、亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组CAST 结果（结果（结果（结果（2 2）1374 1374例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 14 14天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%0.5%，用药组，用药组，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组剂组剂组剂组CAST 结论：结论：
23、结论：结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早
24、期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HATB-HAT试验试验心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率ATMA 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的结论：对新近有心肌梗
25、塞或心力衰竭的结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少猝死的发生率，并减少猝死的发生率，并减少猝死的发生率，并减少13%13%的总死亡率的总死亡率的总死亡率的总死亡率SWORD 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心
26、肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价评价评价评价d-d-索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心功能，心功能，心功能，心功能级级级级 随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均148148天天天天 治疗：治疗：治疗：治疗：d-d-索他洛
27、尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔100100200mg bid200mg bid或安慰剂或安慰剂或安慰剂或安慰剂SWORD 结果：结果：结果：结果：SWORD 结果：结果：结果：结果：非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在LVEF0.31LVEF0.310.400.40的病人中的病人中的病人中的病人中较较较较LVEF0.30LVEF0.30的病人常见的病人常见的病人常见的病人常见 因因因因d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率
28、增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致死亡所致死亡所致死亡所致有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基
29、础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和受体阻滞剂和
30、受体阻滞剂和受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性
31、心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因因因因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（
32、MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因诱因诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预
33、后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持
34、续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在的
35、的的的诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身n n常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等n n对对对对室室室室速速速速、室室室室颤颤颤颤的的的的治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括终终终终止止止止发发发发作作作作和和和和预预预预防防防防复复复复发发发发需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常室
36、性心律失常n n室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：不不不不合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的偶偶偶偶发发发发短短短短阵阵阵阵室室室室速速速速可可可可以以以以观观观观察察察察。持持持持续续续续室室室室速速速速，不不不不论论论论是是是是否否否否合合合合并并并并其其其其他他他他情情情情况况况况，都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。n n心心心心室室室室颤颤颤颤动动动动：必必必必须须须须按按按按照照照照心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏的的的的原原原原则则则则进进进进行行行行抢抢抢抢救救救救，及及及及早电除
37、颤。早电除颤。早电除颤。早电除颤。n n某某某某些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非所所所所有有有有室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，或或或或某某某某些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常
38、等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且处处处处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。持续室速：终止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：n n可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a a）、索他洛尔）、索他洛尔）、索他洛
39、尔）、索他洛尔（a a）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（b b）和）和）和）和-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物于接续使用其他药物于接续使用其他药物于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗
40、帕酮n n可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复n n原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复持续室速：终止发作持续室速：终止发作n n对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物用药物用药物用药物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快
41、速刺激终止止止止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作 首先进行首先进行首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤（次除颤（次除颤（类）类）类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治
42、疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年
43、年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n n非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停骤停骤停骤停(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别A)A)n n与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临
44、床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗他治疗他治疗他治疗(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别C)C)持续室速或室颤：预防发作持续室
45、速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降n na a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用n nb b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考虑
46、与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用n nc c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在
47、在伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的治治治治疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多n n-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使
48、用n n在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者n n不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材
49、料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主室上性心律失常室上性心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常n n窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，
50、发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。n n房房房房性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：主主主主要要要要指指指指持持持持续续续续、无无无无休休休休止止止止发发发发作作作作和和和和某某某某些些些些频频频频繁繁繁繁的的的的短短短短阵阵阵阵发发发发作作作作。折折折折返返返返性性性性者者者者可可可可以以以以终终终终止止止止发发发发作作作作，自自自自律律律律性性性性增增增增高高高高者者者者（如如如如慢慢慢慢性性性性持持持持续续续续性性性性房房房房速速速速）急急急急诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室