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1、 行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)申请人:(姓名) 性别: 出生年月: 身份证(其他有效证件)号码 : 工作单位: 住所:(联系地址) 邮政编码: 电话: (法人或者其他组织):(名称) 住所:(联系地址) 邮政编码: 电话: 法定代表人或主要负责人:(姓名) 职务: 委托代理人:(姓名) 电话: 被申请人:(名称) 行政复议请求: 事实和理由: 此致(行政复议机关名称) 附件:1.申请书副本 份2.申请人身份证明材料复印件1份3.证据清单及相关证据1份4.授权委托书(有委托代理人的)申请人(签名、画押或者盖章): (申请行政复议的日期) 年 月 日 行政复议申请书附件目录 1.行政复
2、议申请书副本 份2.其他有关材料 份(证据材料清单)证据材料清单序号证据材料名称证据来源证明对象或内容页码备注 提交人: 提交时间: 年 月 日 法定代表人身份证明书(法定代表人姓名) 在我单位任 职务,是我单位的法定代表人。特此证明。 年 月 日 (证明单位公章)附:法定代表人住所(联系地址): 电话: 行政复议授权委托书(公民)委托人:(姓名) 性别: 出生年月: 身份证(其他有效证件)号码: 工作单位: 住所:(联系地址) 邮政编码: 电话: 委托代理人:(姓名) 性别: 出生年月: 身份证(其他有效证件)号码: 电话: 律师证号码: 工作单位: 住所:(联系地址) 邮政编码: 我对(被
3、申请人) (具体行政行为) 不服,向(复议机关名称) 提出行政复议申请,现委托(委托代理人姓名) 作为我参加行政复议的代理人。委托期限: 代理权限如下:一般代理; 代为签收法律文书;代为和解、调解,承认、变更、放弃复议请求;(其它) 委托人(签字、画押): 被委托人(签字、画押): 年 月 日 注:本委托书供公民当事人委托参加复议的委托代理人用;委托人应选择代理权限,选中的在中划“”。行政复议授权委托书(组织)委托人:(名称) 住所:(联系地址) 邮政编码: 电话: 法定代表人或主要负责人:(姓名) 职务: 委托代理人:(姓名) 性别: 出生年月: 身份证(其他有效证件)号码: 电话: 律师证
4、号码: 工作单位: 住所:(联系地址) 邮政编码: 我单位对(被申请人) (具体行政行为) 不服,向(复议机关) 提出行政复议申请,现委托(委托代理人) 作为我单位参加行政复议的代理人。委托期限: 代理权限如下:一般代理; 代为签收法律文书;代为和解、调解,承认、变更、放弃复议请求;(其它) 委托单位(盖章):委托单位法定代表人或主要负责人(签字): 被委托人(签字、画押): 年 月 日 注:本委托书供法人或其他组织的当事人委托参加复议的委托代理人用;委托单位应选择代理权限,选中的在中划“”。 撤回行政复议申请书(行政复议机关) :我(单位)对(被申请人) 作出的(具体行政行为) 不服提出行政复议申请,因(撤回申请的事由) ,现申请撤回该行政复议申请。 申请人(签字、画押/盖章): (申请日期) 年 月 日 行政复议回避申请书(行政复议机关) : 申请人(申请回避人) 申请(被申请回避人) 回避。 其理由是: 。此致(复议机关名称) 申请人(签字盖章) 申请日期: 年 月 日 8