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1、中国实用妇科与产科杂志 2019年4月 第35卷 第4期指南解读DOI：10.19538/j.fk2019040114“WHO-产时管理改进分娩体验（2018）”第一产程相关推荐的解读基金项目：国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（2016YFC1000400；2016YFC1000407）作者单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科 重庆市高危妊娠诊治中心，重庆 400016通讯作者：漆洪波，电子信箱：世界卫生组织（WHO）一直致力于健康孕妇及新生儿的护理技术指导。决定女性对分娩体验满意程度的4个重要因素是：个人期望、支持鼓励程度、医患关系的质量和决策制定中的患者参与。20
2、18年WHO发布了“产时管理改进分娩体验”的指南推荐。无论社会经济背景如何，在分娩过程中应该向所有孕妇及其胎儿提供这些建议。这些建议措施不仅是安全的，而且对孕妇获得积极分娩体验至关重要。同时通过减少在分娩过程中不必要的干预措施，节约了分娩成本。本文对于指南中关于第一产程的相关推荐建议进行解读。建议1.无论经产妇或初产妇，第一产程潜伏期的特点是伴有疼痛的宫缩和宫颈不同程度的变化，包括宫颈不同程度容受和宫口缓慢扩张至5 cm；第一产程活跃期特点是伴有阵痛的规律宫缩、宫颈容受和宫口从5 cm快速扩张到开全。解读：本指南关于潜伏期及活跃期的定义推荐主要来自于3个系统回顾。这3个研究发现，既往研究中关于
3、潜伏期最常用的定义为规律宫缩且宫颈扩张4 cm阶段；而关于活跃期起点，最常用的定义为宫口扩张4 cm或4 cm以上。此外研究还发现，当宫口扩张至5 cm之前，宫口每扩张1 cm，所需时间超过1 h。宫口快速扩张起始点为宫口扩张至56 cm。没有证据表明潜伏期的不同定义会对分娩结局产生影响，而将活跃期起始点定义为5cm是基于一项关于自然临产且正常分娩的孕妇的观察性研究1。观察性研究发现，与潜伏期相比，当孕妇进入活跃期时接受的干预措施更少。将宫口扩张至5 cm作为第一产程活跃期开始的最低标准，可能可以进一步减少干预措施的使用。建议2.应该告知孕妇，目前尚未确定潜伏期持续时间的标准，产妇间的个体差异
4、很大。然而对于活跃期（从宫口开大5 cm至宫口开全），初产妇通常不超过12 h，经产妇通常不超过10 h。解读：因为难以准确判断临产的时间，关于第一产程潜伏期所持续时间，仅有极低质量证据2。所以不建议标准化定义潜伏期持续时间。第一产程活跃期持续时间取决于活跃期开始的定义。本指南根据研究报道的宫口从5 cm至宫口开全所用时间的第95百分位数作为活跃期持续时间标准。指南制定小组（guideline development group，GDG）强调，不能仅仅因为产程持续时间长而进行干预。对于自然临产的孕妇，若母胎状况良好，宫口仍有进展，产程持续时间在规定范围内，医务人员应根据其产程进展进行个体化护理
5、，减少以缩短产程为目的的医疗干预。同时也应告知孕妇，宫口扩张是一个渐进的过程，产程持续时间个体差异很大。建议3.对于自然临产的孕妇，不推荐根据活跃期宫口扩张速度低于1 cm/h（即产程图上的警戒线）判断其可能发生不良分娩结局。解读：没有足够的证据支持使用产程图上的警戒线来预测可能发生不良分娩结局。一些医院可能会根据警戒线推测产程进展缓慢而给予不必要的干预，如缩宫素加强宫缩甚至剖宫产，可能会431http:/ 2019年4月 第35卷 第4期造成一些医源性并发症且提高分娩成本3。因此建议不要根据1 cm/h的宫口扩张阈值和警戒线来评估进展是否令人满意。对于怀疑产程进展缓慢的孕妇，应该进行仔细评估
6、，以排除可能存在的并发症（如头盆不称）。医务人员仍可以使用产程图来记录孕妇的宫口扩张情况及其他指标（如胎心率、羊水性状、体温、血压等）以监测母儿情况。建议4.将第一产程活跃期的扩张速度下限定义为1 cm/h对于有些孕妇而言是不合适的。因此不推荐将其作为产程正常进展的标准。如果仅仅是宫口扩张速度低于1 cm/h，不推荐作为产科干预的指征。建议5.在宫口扩张至5 cm之前，产程一般不会进入自然加速期。如果母胎状况良好，不建议在宫口开大5 cm之前进行医疗干预来加速产程进展（如缩宫素加强宫缩或剖宫产）。解读：这些推荐通过尽量减少不必要的干预来预防医源性不良分娩结局，并改善孕妇分娩体验。有证据表明，低
7、危产妇宫颈扩张模式多变。许多妇女虽然在大部分产程中宫口扩张速度1cm/h，但最终成功阴道分娩且母儿结局正常1。虽然这一推荐提供了衡量产妇分娩进展情况的标准，但并不意味着给予促进分娩的干预不会导致不良结局。对于怀疑分娩进展缓慢的妇女，在考虑给予任何医疗干预之前，应进行仔细评估以排除潜在的并发症（如骨盆畸形），并评估孕妇在分娩过程中的情感、心理和生理需求，提高分娩体验。建议6.对于自然临产的健康孕妇，仅在严格设计的研究背景下，才建议延迟至第一产程活跃期后再进入产房。解读：在有更进一步的证据之前，孕妇在临产时，即便是在产程早期，也应该入院并观察，除非孕妇倾向于在家中等待至进入活跃期。对于潜伏期就进入
8、产房的孕妇，如果母胎状况良好，应该避免以加速产程或分娩过程为目的的医疗干预。GDG作出“仅在严格设计的研究背景下”的推荐建议，是因为目前有限的证据来自于将活跃期定义为宫口扩张4 cm或更小的研究3-4，而不是本指南中的宫口扩张5 cm或更大。因此，这一建议仅适用于严格设计的研究中。本建议是指延迟进入产房（分娩室）而不是延迟进入待产室（孕妇等待产程进入活跃期的地方）或延迟入院。此外，延迟进入产房也不意味着延迟对孕妇进行评估。医务人员应该在产妇入院时或进入待产室时进行全面的母胎评估，以确保排除尚未发现的并发症。建议7.对于已经临产的健康孕妇，不推荐进入产房时常规进行骨盆测量。解读：根据 X线骨盆测
9、量的研究中所得的间接证据表明，对于临产的健康孕妇常规进行骨盆测量可能会增加剖宫产率，但对分娩结局并没有明显益处5。目前没有足够的证据支持对已临产的健康孕产妇入院时常规测量骨盆。对于居住在农村或偏远地区的、存在头盆畸形高危因素的妇女可考虑进行骨盆测量，但目前没有证据表明骨盆测量可以改善分娩结局。临床上骨盆测量是评估孕妇骨盆的形状和大小（入口、中骨盆和出口），不应与阴道检查混淆。标准阴道检查指的是临床评估宫颈情况、羊水、胎头高位和胎方位。所有女性在分娩过程中，征得孕妇同意后，均应进行阴道检查。建议8.对于已临产的健康孕妇，入产房时不推荐常规进行胎心监护以评估胎儿状态。建议9.进入产房时，推荐使用多
10、普勒超声或胎心听诊器听诊胎心以评估胎儿状态。解读：有证据表明，在入产房时行胎心监护可能会增加剖宫产风险，但并不会改善分娩结局6。此外，胎心监护可能使母胎接受一系列干预措施，包括持续胎心监护和胎儿血液取样。这些措施将增加分娩成本，并且可能会对孕妇的分娩体验造成负面影响。在待产过程中，定期评估胎儿状况是提供优质产时护理的重要组成部分。在第一产程的活跃期，建议每1530 min进行1次胎心听诊，而在第二产程每5 min 1次。胎心监护相较于胎心听诊，能更容易识别出高危胎儿。因此，一些医师认为即便是低危产妇，给予胎心监护仍是合理的。但是GDG认为目前没有证据支持这一观点。一些医师使用胎心监护以应对医疗
11、诉讼，GDG认为临床医生应该通过良好的医疗记录和待产记录（清楚的记录听诊结果）来更好的避免诉讼，而不是依靠入产房时的胎心监护结果。建议10.不推荐在分娩前常规进行会阴备皮。建议11.不推荐为减少催产药物的使用而进行灌肠。建议12.对于低危产妇，推荐第一产程活跃期时，常规每隔4 h进行阴道检查评估产程进展。解读：以上3项综合了WHO关于预防和治疗432http:/ 2019年4月 第35卷 第4期产妇围产期感染及关于加强产力的建议7-8。对于随机试验的Meta分析研究支持避免常规进行灌肠和会阴备皮，因为这些措施没有益处，而且可能会产生副反应或给孕妇带来不适感。不推荐备皮仅针对阴道分娩的女性，不适
12、用于剖宫产的妇女。本指南建议将关于是否在分娩前进行备皮的决定权留给孕妇而不是医护人员。对于常规灌肠的研究表明这一操作既没有缩短产程，也没有带来其他益处，因此GDG强烈建议反对这一项干预措施。目前并没有关于最佳阴道检查频率的直接证据，现有的共识是应限制阴道检查的频率和次数，特别是在有其他感染危险因素的情况下（如破膜时间长或产程长）。GDG也承认，阴道检查的频率应该取决于临床情况及产程进展，实际情况下阴道检查可能比推荐频率更频繁。但临床中应该避免同一孕妇在同一时间或不同时间由多名医护人员进行阴道检查。建议13.对于自然临产的健康孕妇，不推荐进行持续胎心监护。建议14.对于临产的健康孕妇，推荐在产程
13、中间断使用多普勒超声或胎心听诊器听诊胎心。解读：提出这一建议时，GDG强调有证据表明持续的胎心监护会增加剖宫产率或其他医疗干预措施9。虽然持续胎心监护的确会小幅度减少新生儿惊厥的发生，但GDG并不看重这一点。此外，持续胎心监护会限制一些分娩过程中有益的干预措施的使用，比如自由体位以及自由活动。同时持续胎心监护也会给孕妇带来压力，降低分娩体验。虽然GDG承认移动式胎心监护10是可行的，但对于这一新技术将会带来何种影响尚不清楚。对于使用持续胎心监护以应对医疗诉讼的地区，所有人都应该意识到并没有证据证明这种做法可以改善出生结局。在分娩过程中进行间断胎心听诊是产时护理至关重要的部分。目前对于哪一种听诊
14、方案最优缺乏明确证据，但制定标准化方案对于分娩期保健及应对医疗诉讼都非常重要，因此GDG制定了以下听诊方案：（1）间隔时间：第一产程活跃期每 1530 min听诊 1次，第二产程每 5min听诊1次。（2）持续时间：每次听诊至少1 min，如果听诊期间胎心率未一直在正常范围内，则应延长听诊时间，至少应覆盖3次宫缩。应该在子宫收缩时进行听诊，在宫缩后继续听诊至少30 s。（3）记录：听诊完毕后应记录胎心率基线及是否存在加速或减速。建议15.健康孕妇分娩时可以使用硬膜外镇痛。建议 16.推荐使用肠外阿片类药物，如芬太尼、吗啡、哌替啶以帮助孕妇减轻分娩时的疼痛。建议17.推荐健康孕妇使用一些放松技巧
15、，如渐进式肌肉放松、呼吸调节、音乐、冥想等。建议18.当健康孕妇在分娩过程中需要减轻疼痛时，可以根据其偏好，推荐一些手法缓解，如按摩或者热敷。建议19.不推荐为预防产程延长或减少催产药物应用而进行镇痛。解读：在分娩过程中常用的止痛方式各有优缺点。许多孕妇希望在分娩时有多种镇痛措施可以选择。GDG认为，硬膜外镇痛是一种经过验证的缓解手术相关疼痛的方法，因此推荐作为缓解疼痛的选择。为了避免麻醉并发症并尽可能保持孕妇的运动功能，使用硬膜外镇痛时应使用尽可能低的麻醉剂量。对于使用硬膜外镇痛的妇女，第二产程时建议孕妇自由选择分娩姿势，包括站立姿势，并且建议在宫口开全后延迟12 h再屏气用力，或者直到孕妇
16、有主动屏气用力的感觉。有证据表明，尽管阿片类药物有一些如嗜睡、恶心和呕吐等副反应，但能在分娩时减轻疼痛。因为哌替啶作用时间短，往往具有较少的不良反应，因此在临床上广泛使用，但它并不是阿片类药物的首选。在使用阿片类药物镇痛前，应告知孕妇其潜在的副反应以及可以替代的镇痛方法。最重要的一点是在使用时应注意剂量，若药物过量将会造成严重后果。GDG指出，对于目前或既往对阿片类药物成瘾的女性，该镇痛方法不作为首选方案。与阿片类药物镇痛相比，硬膜外镇痛似乎对疼痛的缓解更佳11，但是也会耗费更多的人力物力。医护人员应该意识到，临产孕妇对硬膜外镇痛的需求可能会因为产前产时的优质护理而减弱12。大多数女性在分娩过
17、程中都希望获得某种药物或非药物的镇痛方法，一些放松技巧或手法也可以减轻分娩时的疼痛感及不适感，从而改善孕妇的分娩体验13。GDG强调，目前没有明确的证据表明镇痛手段可以缩短产程或减少催产药物的使用，但却是良好护理的重要组成部分。建议20.对于风险较低的妇女，推荐在产程中口服液体和进食。433http:/ 2019年4月 第35卷 第4期建议21.对于低风险孕妇，鼓励在产程中自由活动并采用站立姿势。建议22.不建议在分娩过程中因预防感染而常规使用氯己定醇清洁阴道。解读：超过3000例产妇产程中进食，并没有发生误吸，并且其他研究表明限制口服液体和食物的摄入对围产结局及临床结局并没有有益的影响。GD
18、G强调应尊重孕妇的意愿，给予积极推荐。虽然没有证据表明产程中自由活动和直立体位会减少缩宫素的使用这一举措可降低剖宫产率。目前尚无证据显示分娩时使用氯己定醇冲洗阴道会降低产妇和新生儿感染的风险。建议23.不推荐为了避免产程延长而采取积极的处理产程。建议24.不推荐为了预防产程延长而单独使用人工破膜。建议25.不推荐为了预防产程延长而在产程早期使用人工破膜术及缩宫素。建议26.对于使用硬膜外镇痛的妇女，不推荐常规使用缩宫素预防产程延长。建议27.不推荐使用解痉剂来预防产程延长。建议28.不推荐以缩短产程为目的的静脉补液。解读：一些处理产程的干预措施在缩短产程和降低剖宫产率方面具有潜在益处，然而这些
19、措施可能降低分娩体验，GDG并不支持在产程中积极使用。尽管临床实践中普遍使用人工破膜术来预防产程延长，但没有明确证据表明其潜在益处大于危害。早期进行人工破膜可能会增加围产期艾滋病毒传播的风险，因此当存在艾滋病毒感染或感染状态不明的情况下，更强调这一建议。对于使用硬膜外镇痛的妇女，不推荐使用缩宫素预防产程延长。但当确定其已经发生产程延长时，应该使用缩宫素促进产程。关于分娩过程中常规静脉补液，GDG并不推荐这项干预，因为没有证据表明其带来的好处大于坏处7。孕妇存在液体负担过重的风险，特别是在分娩过程中静脉使用缩宫素时。脱水确实会对人体有不良影响，可能会导致产程延长，此种情况下，推荐口服补液而非静脉
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