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1、5 5 4 生堡坦芒整盈查2 Q 鲤生!旦筮竺鲞筮!魍g 照垫!Q 塾堕鱼婴塑生，尘!Q 鲤：!塑：塑垒Z产后出血预防与处理指南(草案)中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血是指胎儿娩出后2 4h 内出血量 5 0 0m l，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考r 加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。一、产后出血的原因与高危因素产后出血
2、的四大原因是宫缩乏力(占7 0 9 0)、产道损伤(占2 0)、胎盘因素(占1 0)和凝血功能障碍(占l)；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。见表l。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生j。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等。二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此
3、，最好能计算临床指南出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法为非孕期体重(k g)7(1+4 0)，或非孕期体重(k g)1 0。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态1，见表2；(3)休克指数法，休克指数=心彰收缩压(m mH g)，见表3；(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降l Og L，失血4 0 0 5 0 0m l。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情轻蕈的重要指标，重症的情况包括：失血速度 1 5 0m l m i n；3h 内出血量超过血容量的5
4、 0；2 4h 内出血量超过全身血容量。三、产后出血的预防1 加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩的转诊到有输血和抢救条件的医院。2 积极处理第i 产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3 个主要的干预措施H“：(1)头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(Ia 级证据)，使用方法为缩宫素1 0 U 肌内注射或5 u 稀释后静脉滴注，也可表1产后出血的原因和高危因素原因病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性仝身作疾病或精神紧
5、张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程冈素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常双子宫、双角f 宫、残角f 宫等产道损伤官颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等剖官产子宫切u 延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低子宫破裂前次f 宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人下流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往有胎盘枯连史凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病
6、、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝主整望!垦芏丛丝塞：旦=堡匿堕堡呈型!噩堕煎蟹盟回丝，重鏖至煎煎塑垦签壹堕塑D O i：1 0 3 7 6 0 c m a j i r L0 5 2 9-5 6 7 x 2 0 0 9 0 7 0 1 9通信作者：刘兴会，6 1 0 0 4 1 成都，四川大学华两第二医院产科，E m a i l：x i n g h u i l i u 1 6 3 c o r n万方数据表2 产后出血的临床表现5 5 5 表3 休克指数与估计失血鼍l Ou 加入5 0 0m l 液体中，以1 0 0 1 5 0m l h 静脉滴注；(2)胎儿娩出后(4 5-9 0s
7、)及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；(3)胎盘娩出后按摩子宫。产后2h 是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。四、产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图1。产后2h 出血量4 0 0m l 为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室(I C U)
8、、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。田1 产后出血的处理流程图万方数据5 5 6 虫堡坦亡叠苤麦!Q 塑生!旦筮丝鲞筮!魍!也Q 竖丝鱼匹墼丛：巫生!Q 盟：!吐丝：堕垒!五、产后出血的处理原则(一)一般处理应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建它双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和牛命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验事检查(血常规、凝血功能、肝肾功能检查等)并行动态监测拍-。(二)针对产后出血原因的特殊处理
9、病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。1 宫缩乏力的处理：(1)子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复I E 常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用官缩剂。(2)应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素l Ou 肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后l O 2 0u 加入5 0 0m l 晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度2 5 0m l h，约8 0m U m i n J。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1 6m i n)，故需持续静脉滴注。缩官素应用相对安全，
10、大剂最应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。岗缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并町出现副作用，故2 4h 总量应控制在6 0u 内。卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：为前列腺素F 2 c t 衍生物(1 5-甲基F G F 2 a)，引起全子宫协调有力的收缩。用法为2 5 0 峭(1 支)深部肌内注射或子官肌层注射，3m i n 起作用，3 0m i n 达作用高峰，町维持2h；必要时萤复使用，总量不超过2 0 0 0 峭(8 支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用1；副反应轻微，偶尔
11、有暂时性的恶心、呕吐等。米索前列醇：系前列腺素E l 的衍生物，町引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇2 0 0 6 0 0p u g 顿服或舌下给药一1。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎片I，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。(3)手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖官产术中选用纱条填塞。官腔填塞后应密切观察出血量、子官底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血
12、，水囊或纱条放置2 4 4 8h 后取出，要注意预防感染0|。B L y n c h 缝合：适用于官缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子官的患者【1 1 1。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B L y n c h 缝合成功止血的可能性，应用町吸收线缝合2 1。B L y n c h 缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的町能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或
13、子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉七行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎，见图2。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉”，否则可导致严重的盆底出血。经导管动脉栓塞术(t r a n s c a t h e t e ra r t e r i a le m b o l i z a t i o n，T A E)：适应证：经保守治疗无效的各种难
14、治性产后出血(包括官缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，牛命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的D I C；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者【1“。子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管“。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。1：单侧子宫动脉上行支结扎2：双侧子宫动脉上行支结扎3：子宫动脉下行支结扎圈
15、2 子宫血管结扎步骤示意图2 产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽最恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0 5c l n 缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，2 4 4 8h 后取出。小血肿町密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。子宫内翻：如发生子官内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳(必要时可在麻醉后还纳)。还纳后静脉滴注缩官素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，町改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术1。万方数据生堡坦亡整盘盍!塑生!旦筮丝鲞筮!翅蔓堑!Q 堕堕鲤尘：型1
16、2 塑：丛竺，坠Z子官破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。3 胎盘冈素的处理：(1)对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。(2)对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。(3)胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术引。4 凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。(1)血小板：血小板低于(2 0 5 0)1 0 9 L 或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。(2)新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6 8h 内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子
17、、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量1 0 1 5m l k g。(3)冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1 5 0s L 不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1 1 5U 1 0k g。(4)纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g 可提升血液中纤维蛋白原2 5g L，1 次可输入纤维蛋白原2 4g。备注：中华医学会妇产科学分会产科学组参与执笔“产后出血预防与处理指南(草案)”的专家组成员：杨慧霞、刘兴会、贺晶、胡娅莉、时春艳、段涛、张为远、赵三存、陈敦金、董悦、黄醒华参考文献 1 O y e l e s eY，$c o r z aW E，M a s t r o l i aR，
18、e ta 1 P o s t p a r t u mh e m o r r h a g e 0 b s t e tG y n e c o lC l i nN o r t hA m，2 0 0 7，3 4：4 2 1-4 4 1 2 A m e r i c a nC o l l e g eo fO b s t e t r i c i a n sa n dG y n e c o l o g i a t A C O Gp r a c t i c eb u l l e t i n：c l i n i c a lm a n a g e m e n tg u i d e l i n e sf o ro b
19、 s t e t r i c i a n g y n e c o l o g i s t sn u m b e r7 6，O c t o b e r2 0 0 6：p o s t p a r t u mh e m o r r h a g e 0 b s t e tG y n e c o l，2 0 0 6，1 0 8：1 0 3 9-1 0 4 7 5 5 7 p o s t p a r t u mh e m o r r h a g e A mF a mP h y s i c i a n，2 唧，7 5：8 7 5-8 8 2 7 W e d i s i n g h eL，M a c l e
20、o dM，M u r p h yD J U s eo f o x y t o c i nt op r e v e n th a e m o n h a g ea tc a e s a H ms e c t i o n as u r v e yo fp r a c t i c ei nt l l eU n i t e dK i n g d o m E u rJO b s t e tG y n e c o lR e p r o dB i o l，2 0 0 8，1 3 7：2 7-3 0 8 L a m o n tR F，M o r g a nD j，b g I l eM，e ta 1 Ap r
21、o s p e c t i v er a n d o m i s e dt r i a lt oc o m p a r et h ee f f i c a c ya n ds a f e t yo fh e m a b a t ea n ds y n t o m e t r n ef o rt h ep r e v e n t i o no fp r i m a r yp o s t p a r t u mh a e m o r r h a g e h l a g l a n d i mO t h e rL i p i dM e d i a t，2 0 0 l，6 6：2 0 3-2 lo 9
22、 G l l i m e z n g l uA M，F o m aF，V i u”J，e ta 1 P r o s t a g l a n d i n sf o rp r e v e n t i n gp o s t p a r t u mh a e m o r r h a g e C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v，2 0 0 7。1 8：C D o 0 0 4 9 啤 1 0 D a b e l e aV。S c h u l t s eP M，M c D l l 仿eR S I n t r a u t e r i n eb a l l o
23、o nt a m p o n a d ei nt h em a n a g e m e n t0 fp o s t p a r t u mh e m o r r h a g e A mJP e r i n a t o l。2 0 0 7，2 4：3 5 9-3 6 4 11 E 1 U a m e m yE B L y n c hC Aw o r l d w i d er e v i e wo ft h eu 8 8o ft h eu t e r i n ec o m p r e s s i o ns u t u r et e c h n i q u e s 酗a l t o m a t i
24、v et oh y s t e r e c t o m yi nt h em 肌8 9 e m e n to fs e v e r ep o s t p a r t u mh a e m o r r h a g e JO b s t e tG y n a e c o l，2 0 0 5，2 5：1 4 3-1 4 9 1 2 P r i c eN，B L y n c hC T e c h n i c a ld e s c r i p t i o ft h eB L y n c hb r a c es u t u r ef o rt r e a t m e n to fm a s s i v e
25、p o s t p a r t u mh e m o r r h a g ea n dr e v i e wo fp u b l i 8 h e dc a 8 h tJF e r t i lW o m e n sM e d，2 0 0 5，5 0：1 4 8-1 6 3 1 3 A b dR a b b oS A S t e p w i s eu t e r i n ed e v a s c u l a r i z a t i o n：an o v e lt e c h n i q u ef o rm a n a g e m e n to fu n c o n t r o l l e dp o
26、 s t p a r t u mh e m o r r h a g ew i t hp r e s e r v a t i o no ft h eu t e r u s A mJO b s t e tG y n e c o l，1 9 9 4，1 7 1：6 9 4-7 吼 1 4 P a p a t h a n a s i o uK，T o l i k a sA，D o v a sD，e ta 1 L i g a t i a no fi n t e r n a li l i a ca r t e r yf o rs e v e r eo b s t e t r i ca n dp e l v
27、 i ch a e m o r r h a g e：1 0y e a re x p e r i e n c ew i t h1 1c a s e si nau n i v e r s i t yh o s p i t a l JO b s t e tG y n a e c o l，2 0 0 8，2 8：1 8 3-1 8 4 1 5 V e g a sG，I l l e s e a sT，M u f i o zM，e ta LS e l e c t i v ep e l v i ca r t e r i a le m b o l i z a t i o ni nt h em a n a g
28、e m e n to fo b s t e t r i ch e m o r r h a g e E u rJO b s t e tG y n e c o lR e p r o dB i 0 1 2 0 0 6，1 2 7：6 8-7 2 1 6 G r a z eS，E k w a l 晔P，R o b e r t sG，da Le e r i p a r t u mb s t 聊协呵：1 9 9 9t o2 0 0 6 O b s t e tG y n e c o l，2 0 0 8。1 1 1：7 3 2 彳3 8【1 7 A c h a n n aS，M o h a m e dZ，K
29、r i s h a n nM P u e r p e r a lu t e r i n e 3 C o h e nw RH e m o r r h a g i cs h o c ki no b s t e t d c s JP e n n a tM e d，r 1 口12 0 0 6 3 4：2 6 3-2 7 i L 1 0J 4 E l b o u m eD R，P r e n d i v i l hw J，C a r r o l iG，e ta LP r o p h y l a c t i cu o fo x y t o c i ni nt h et h i r ds t a g eo
30、fl a b o u r C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v。2 0 0 1。(4)：C D 0 0 1 8 0 8【5 M eD o n a l dS M a n a g e m e n to ft h et h i r ds t a g eo fl a b o r JM i d w i f e r yW o m e n sH e a l t h。2 0 0 7，5 2：2 5 4-2 6 1 6 A n d e r s o nJ M，E w h e sD P r e v e n t i o na n dm a n a g e m e n t
31、o fi n v e r s i o n：8r e p o r to ff o u rc a s 魄JO b s t e tG y n a e o o lR e s，2 0 0 6，3 2：3 4 1 3 4 5 S u m i g a m aS，l t a k u r aA，O t aT，e ta 1 P l a c e n t ap r e v i ai n c r e t a p e r c r e t ai nJ a p a n：ar e t r o s p e c t i v es t u d yo fu l t r a s o u n df i n d i n g s，m a n
32、a g e m e n ta n dc l i n i c a lc m I JO b s t e tG y n a e c o lR o s。2 0 0 7，3 3：6 0 6 _ 6 1 1(收稿日期：2 0 0 9 躬-2 7)(本文编辑：侯存明)子宫颈疾病规范化诊治新技术推广培训班即将举办北京大学第一医院自2 0 0 8 年9 月1 日开始举办官颈疾病规范化诊治新技术推广培训班，反响热烈。每月1 期，每期1 4d，每期l o 人。本学习班积极推广宫颈疾病诊治最新进展，并由北京大学知名专家、教授从宫颈的正常生理、解剖到官颈病变的发生发展、病理、解剖，以及官颈疾病三阶梯诊断步骤的原理、实验
33、流程，脱落细胞学制片及B e t h e s d a 诊断系统(T B S)，阴道镜原理及应用，官颈疾病规范化治疗方案、随访等进行专题讲座。培训班的讲课内容临床实用性强，通过学习可初步掌握阴道镜的使用以及如何正确取材等；并采用互动的方式进行各种疑难及复杂病案的讨论。学习班时消。息间：每月月初开班，招乍对象：妇产科临床医师及相关人员、病理科医师，对已配有阴道镜或准备配置阴道镜的医院给予优先安排学习。学习班结束测试合格者将颁发北京大学第一医院子官颈病变诊治培训班结业证书，并授予继续教育学分5 分。报到及培训地点：北京大学第一医院(北京市西城区西安门大街1 号)。注册费2 0 0 0 元(包括教材、资料、办证等)；食、宿自理；报到时请带1 寸免冠照片2 张；并自带白大衣。联系方式：北京大学第一医院妇产科f j 诊赵健、苏世萍；也可通过电子邮箱(b d g i z x r i p s o h u c o r n)报名。联系电话：0 1 0-8 3 5 7 3 1 5 3 或1 3 8 0 1 2 8 9 3 9 6。万方数据