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1、 医 学 院教 案教案首页章节第三十七章 胃十二指肠疾病讲授内容胃十二指肠疾病DisordersofStomachandDuodenum课时安排 4学时教学目的1.熟悉胃十二指肠溃疡的发病机理及临床表现特点；2.掌握其手术适应症；3.熟悉其手术方法及手术并发症；4.熟悉其主要手术并发症的诊断及治疗原则；5.熟悉胃癌的临床表现及诊断治疗原则。教学重点胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及手术并发症。教学难点胃十二指肠溃疡手术方式的选择及术后并发症的诊断及治疗。教学举要多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。教具准备讲授法讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。教学参考资料1、外
2、科学（第七版）吴在德主编，人民卫生出版社出版教学后记1.结合临床举例可使学生专心听讲，增强吸引力，培养学生的外科学学习兴趣。 2.联系已学过的知识，激发学生的认同感； 3.基本概念讲透，指出特点。 4.理论联系实际，学以致用。教学过程教师活动幻灯片讲述讲述生理幻灯片讲授例举病例幻灯展示图片资料幻灯显示举例讲述例举病例幻灯展示图片资料。幻灯显示举例讲述例举病例幻灯展示图片资料。结合实例分析幻灯显示举例讲述结合实例分析幻灯片讲授幻灯显示举例讲述讲述目前治疗前沿方法教学内容第一节解剖生理概要胃的血管，淋巴、神经胃的生理：运动、分泌十二指肠的解剖、生理1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约2
3、5cm，分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部2、分泌碱性肠液，G细胞分泌胃泌素第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、病因：1、胃酸过高2、胃黏膜屏障受损：如某些药物3、HP4、其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等二、十二指肠溃疡的外科治疗临床特点：1、见于任何年龄，尤为岁左右男性2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解3、烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气4、查体：压痛点在脐部偏右上方5、钡餐、内镜检查多可明确外科适应症：1、 发生严重并发症：出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻2、 严格内科治疗无效的顽固性溃疡术式：胃大部切除术（胃远端2/33/4）毕式：残胃与十二指肠吻合毕式：残胃与近端空肠吻合迷走
4、神经切断术高选择性三、胃溃疡的外科治疗临床特点：1、发病年龄在40-50岁之间，男性较多2、胃痛无规律，多为进食后疼痛3、查体：压痛点在脐部偏左4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶5 钡餐 胃镜检查外科适应证：较宽1、 内科治疗经久不愈或愈后复发2、 年龄45岁3、 巨大（3.0cm）恶变4、 并发症：梗阻、出血、穿孔等5、 复合溃疡手术方式：1、 首选Billroth式胃大部切除术2、 高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术3、 如癌变按胃癌根治术四、胃十二指肠急性穿孔病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）感染中毒性休克临床特点：1、长时间溃疡病史2、诱
5、发因素：饱食、刺激性食物、劳累3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速4、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）5、辅助检查：气腹（80%）、WBC、腹穿可抽到渗出液诊断和鉴别诊断：1、诊断：病史+临床表现（症状体征）+检查（KUB、腹穿）2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾炎非手术治疗：1、适应证：年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般情况好2、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺3、观察：6-8h症状体征无好转或加重，应手术手术治疗：1、单纯穿孔修补术2、胃大部分切除术：出血、梗阻史、60岁6、出血同时存在梗阻、穿孔
6、手术方式：1、胃大部切除术2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病理：1、痉挛性2、水肿性3、瘢痕性（需手术）幽门梗阻胃内容物滞留呕吐低氯低钾碱中毒临床表现：1、呕吐2、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音3、X线钡餐：6h尚有25%存留处理原则：1、纠正代谢紊乱和营养不良2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃3、术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷切（老年人）4、术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血：1、原因：术后24h内，止血不彻底；术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死、术后10-20天，
7、吻合口缝线处感染2、治疗：禁食、止血、输液（大多数）保守无效、失血性休克再次手术二、十二指肠残端瘘：1、原因：残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻内压增高2、临床表现：术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎3、治疗：术后1-2天，残端缝合+十二指肠内引流术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养三、胃肠吻合口破裂或瘘：1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差2、治疗：早期发现：立即手术修补晚期局部引流+胃肠减压或造瘘营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手术四、术后梗阻：1、输入段梗阻（毕多见）：A、急性完全性（扭曲、过长，过
8、短、成角）上腹剧痛、频繁呕吐、吐后不缓、不含胆汁手术解除梗阻B、慢性不完全性（过长或过短）进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁手术解除梗阻2、吻合口梗阻：机械性（吻合口小、内翻过多）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁手术解除梗阻3、输出段梗阻：机械性（粘连、压迫）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁上消化道造影若不能自行解除需手术五、胃排空障碍：胃排空障碍（流质改半流时）残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹（非机械性因素、动力不足）禁食、胃肠减压、胃动力药、补液、激素、忌手术六、倾倒综合征（进食10-20min）：1、病因：高渗食物入空肠大量细胞外液入肠腔循环血量；肠管膨胀5-羟色胺
9、释放肠蠕动2、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物，进餐后平卧5-7min极少数2年以上未愈者手术七、低血糖综合征（进食2-4h）：1、病因：食物快速进入空肠葡萄糖吸收血糖胰岛素分泌2、治疗同倾倒综合征八、碱性反流性胃炎：1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食加重+制酸无效；胆汁性呕吐；体重2、治疗：严重者Roux-y吻合改道九、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）：1、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜（近端空肠耐酸力减弱）2、治疗：迷走神经切断+切除溃疡十、营养性并发症：1、营养不足2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）3、腹泻与脂肪泻4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）十一、残胃癌：良性
10、病变手术后5年迷走神经切断术后并发症1、溃疡复发率高：3-10%2、胃潴留：术后胃无张力所致（高选迷切）3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致4、 胃小弯坏死（见于高选迷切）5、 腹泻：胃肠道功能紊乱第三节胃癌一、概况1、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3位2、多见于4060岁3、男：女=3：1二、病因1、 内在因素：遗传、血型、体质、种族等2、 外在因素：理化生物（熏制食物、HP）3、 慢性胃病：息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎三、病理1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移2、进展期胃癌：Borrman分型结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润四、组织学分类1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细
11、胞）2、腺鳞3、鳞状细胞癌4、未分化癌5、未分化类癌五、胃癌转移途径1、直接蔓延2、淋巴转移：16组淋巴结3、血行转移：肝、肺、骨、脑4、腹腔种植六、临床病理分期七、临床表现：早期无特异性，重者并发症表现，晚期上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结早期无特异性，重者并发症表现，晚期上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、全身消耗辅助检查：胃镜活检、钡餐、CEA、OB八、早期诊断：1、40岁，近期有消化道症状或症状改变2、胃癌前期病变应定期系统检查3、综合应用检查手段：X钡餐、胃镜+活检、胃液细胞学九、手术治疗：1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结，重建消化道2、切除范围离肿瘤边缘
12、至少5cm3、切除淋巴结范围：分3站、4种术式4、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm十、综合治疗：1、全身治疗：化疗（5-Fu、MMC、ADM）、生物免疫治疗、中医中药等2、局部治疗：放疗、腹腔灌注、动脉介入总结学生活动提问回顾解剖知识回忆理解解剖和生理以利于后面知识的掌握。理解的基础上记忆理解的基础上记忆理解的基础上记忆理解的基础上记忆理解的基础上记忆总结学过的内容备注15分钟利用解剖图片，协助理解10分钟15分钟提问式增加学生学习的积极性10分钟15分钟30分钟10分钟利用图示协助理解。10分钟15分钟30分钟利用图示协助理解。20分钟理解20分钟利用图示协助理解。让学生更加灵活理解