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1、史堡塑芒型苤圭2 Q!生!Q 旦筮塑鲞筮!塑鱼!鱼Q b 坐!堡Y!：Q!Q!：y!：!：盟!：!绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2 0 12 版)中华医学会妇产科学分会绝经学组绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近7 0 年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士和大众的关注。激素补充治疗(h o r m o n er e p l a c e m e n tt
2、 h e r a p y，H R T)经历了几十年的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，H R T 可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。H R T 的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究(W H I)等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近1 0 年对历史资料充分研讨的基础上，又对H R T 停药或继续用药1 0 年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：(1)H R T
3、 作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情况下应用；(2)H R T 应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3)不同的H R T 药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；(4)一项研究的结论只能适用于该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会、美国内分泌学会和亚太绝经协会的最新H R T 指南剖后，结合我国的具体情况，在我国2 0 0 9 版指南6o 的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2 0 1 2
4、 版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图7o，为各级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2 0 0 9 版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极大地影响了H R T 的应用，本指南对此也进行了相应的说明。H R T 必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 2 9-5 6 7 x 2 0 1 3 1 0 0 1 8通信作者：郁琦，1 0 0 7 3 0 中国医学科学院北京协和医院妇产科E m a i l
5、：y u q i m d 1 6 3 c o r n7 9 5 临床指南一、相关名词和解释1 绝经：绝经(m e n o p a u s e)是指妇女一生中的最后1 次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后1 次月经1 2 个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。2 人工绝经：人工绝经(a r t i f i c i a lm e n o p a u s e)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行H R T，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始H R T。3 绝经前期
6、：绝经前期(p r e m e n o p a u s a lp e r i o d)是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时期。4 绝经后期：绝经后期(p o s t m e n o p a u s a lp e r i o d)是指从绝经一直到生命终止的这段时期。5 绝经过渡期：绝经过渡期(m e n o p a u s a lt r a n s i t i o n a lp e r i o d)是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1 次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入
7、绝经过渡期早期的标志是4 0 岁以上的妇女在1 0 个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化1 7d，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期2 倍以上。6 围绝经期：围绝经期(p e r i-m e n o p a u s a lp e r i o d)的起点同绝经过渡期，终点为最后1 次月经后1 年。7 更年期：更年期(c l i m a c t e r i c)是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。8 卵巢早衰：卵巢早衰(p r e m a t u r eo v a r i
8、 a nf a i l u r e，P O F)同提前绝经(p r e m a t u r em e n o p a u s e)，指4 0 岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。9 循证医学：循证医学(e v i d e n c eb a s e dm e d i c i n e，E B M)是基于证据判断有效性和安全性的医学模式，将证据分为4 个级别(A、B、C、D 级)或5 个级别(1 5 级)。A 级证据又称1 级证据：分为1 a：随机对照试验的系统评价；1 b：单个随机对照试验。B 级证据包括2 级和3 级证据：分为2 a：队列研究的系统评价；2 b：单个队列研究；3 a：病例对照
9、研究的系统评价；3 b：单个病例对照研究。c 级证据又称为4 级证据，为病例系列研究。D 级证据又称为5 级证据，为无明确重要万方数据-7 9 6 主垡塑芒型苤查垫!生!Q 旦筮塑鲞筮!塑g!i!Q!也!堡Y!：Q!竺!：y!：堡：塑!：!Q评价或者缺乏基于生理学或规范研究的专家意见。1 0 H R T：以往译作“激素替代治疗”，因避免可能发生的对雌、孕激素剂量完全代替卵巢所分泌激素的误解，目前多用“H R T”或“激素治疗(h o r m o n et h e r a p y，H T)”或“绝经相关激素治疗(m e n o p a u s er e l a t e dh o r m o n
10、et h e r a p y，M H T)”。主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和(或)孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗(e s t r o g e np r o g e s t o g e nt h e r a p y，E P T)，而对于无子宫者则可采用单纯雌激素治疗(e s t r o g e nt h e r a p y，E T)。1 1 窗口期：适合进行治疗的时间段。在H R T 领域中特指对绝经早期有症状的中年妇女进行H R T，会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为
11、绝经1 0 年之内或6 0 岁以前。对于仅以预防骨折为目的、既往未用H R T 且年龄6 0 岁的妇女，不推荐开始使用H R T。二、关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策应鼓励并推动专业人士，通过媒体和讲堂等多种形式，开展对卫生保健人员和绝经过渡期或绝经后期妇女进行关于绝经期管理(包括H R T)知识的教育；应向中老年妇女进行健康生活方式的教育；应根据H R T 的适应证，对有需要的妇女提供H R T 的相关信息，特别是H R T 可以带来的益处。在妇女开始H R T 前，应根据其自身状况告知并分析治疗的利弊；H R T 应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症状的绝
12、经过渡期和绝经后期妇女开始H R T，会带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保护作用；当为妇女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加的例数，以避免妇女出现不必要的恐慌。三、推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼H R T 是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组成部分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；经常参加运
13、动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少3 次，每次至少3 0r a i n，强度达中等；另外，每周增加2 次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重对身体健康造成显著的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻5 1 0，便可有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每1 3 进食水果和蔬菜不少于2 5 0g，全谷物纤维，每周2 次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄人食盐(低
14、于6 d)，妇女每1 3 饮酒量应不超过2 0g。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。四、H R T 的适应证、禁忌证和慎用情况1 H R T 的适应证：(1)绝经相关症状(A 级证据)：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。(2)泌尿生殖道萎缩的相关症状(A 级证据)：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。(3)低骨量及骨质疏松症(A 级证据)：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。2。H R
15、 T 的禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6 个月内)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。3 H R T 的慎用情况：慎用情况并非禁忌证，是可以应用H R T 的，但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用H R T 的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺
16、良性疾病、乳腺癌家族史。五、H R T 应用的总原则1 药物剂量：应用H R T 时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于P O F 妇女，H R T 所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。2 用药时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予H R T，可达到最大的治疗益处。H R T 期间应至少每年进行1 次个体化受益危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循证医学证据，没有必要对H R T 持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予H R
17、T。对于提前绝经者，推荐H R T 应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。3 添加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险性随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在H R T时应加用孕激素。绝经后期H R T 中，孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于1 0 1 4d；对使用含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量E T 的安全性，尚无充分资料证实。六、H R T 的常用药物1
18、 雌激素和孕激素的单方制剂：按照用药途径和剂型万方数据生堡妇芒型苤查!生!Q 旦箜塑鲞筮!翅堡垡!Q!坐!堡Y!：Q!竺!Q!：!：塑：堕!：!Q分类：(1)口服给药途径：是H R T 时最常规应用的给药途径，也是最符合大部分人用药习惯的途径。天然雌激素包括戊酸雌二醇、结合雌激素、1 7 1 3 雌二醇；合成雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、1 7 羟孕酮衍生物和1 9 去甲睾酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，较接近天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用
19、与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然的孕激素。(2)经皮给药途径：可避免口服雌激素的肝脏首过效应，剂量一般较E l 服剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的发病风险较低。常用药物有：半水合雌二醇贴，每日释放1 7 1 3 雌二醇5 0 g，每周更换1 次；雌二醇凝胶，每日经皮涂抹1 2 5g，含1 7 1 3 雌二醇0 7 5m g。(3)经阴道给药途径：是妇女独特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一般较口服的要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1m g；结合雌激素软膏，每
20、克软膏含结合雌激素0 6 2 5m g；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每粒或每克含普罗雌烯1 0m g；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯1 0m g和氯喹那多2 0 0m g。2 雌、孕激素的复方制剂：复方制剂的优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。(1)雌、孕激素序贯制剂戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装：由1 1 片戊酸雌二醇(2m g 片)和1 0 片戊酸雌二醇(2m g 片)+醋酸环丙孕酮(1m g 片)组成；雌二醇雌二醇地屈孕酮片：有1 1 0 和2 1 0 两种剂量配伍，均由1 4 片1 7 1 3 雌二醇和1 4 片1 7 1 3 雌二醇+地屈孕酮(1
21、 0m g 片)组成，而1 7 1 3 雌二醇的剂量在1 1 0 剂量的配伍中为1m g 片，在2 1 0 剂量的配伍中则为2m g 片。(2)雌、孕激素连续联合制剂雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈螺酮片每片含雌二醇1m g 和屈螺酮2m g。目前的研究表明，屈螺酮具有一定的抗盐皮质激素和抗雄激素作用，且对乳腺刺激较小，因而对于代谢和心血管系统疾病具有潜在的益处，并可能具有更高的乳腺安全性。3 组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙(2 5m g 片)1：3 服后代谢成3 种化合物而产生雌、孕激素活性和较弱的雄激素活性，对情绪异常、睡眠障碍和性欲低下有较好的效果，对乳腺的刺激较小，可能具有更高的乳腺安全性
22、。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，有子宫的绝经后妇女应用此药时不必加用其他孕激素1 1。七、H R T 的具体方案1 单纯孕激素补充治疗：适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。地屈孕酮1 0 2 0m g d或微粒化黄体酮胶丸或胶囊2 0 0 3 0 0m g d 或醋酸甲羟孕酮4 6m g d，每个月经周期使用l o 1 4d。2 单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫的妇女。7 9 7 结合雌激素0 3 0 6 2 5m g d 或戊酸雌二醇片0 5 2 0m g d 或半水合雌二醇帖(I 2 1)帖7d，连续应用。3 雌、孕激素序贯用药：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后
23、期仍希望有月经样出血的妇女。这种用药方式是模拟月经生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素1 0 1 4d；按雌激素的应用时间又分为周期序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素2 7d；后者连续应用雌激素。雌激素多采用戊酸雌二醇l 2m g d 或结合雌激素0 3 0 6 2 5m g d，也可采用半水合雌二醇帖(1 2 1)帖7d 或雌二醇凝胶1 2 5g d 经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮1 0m g d 或微粒化黄体酮胶丸1 0 0 3 0 0r g d 或醋酸甲羟孕酮4 6m g d。也可采用复方制剂，在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装，按1 片d，用完1 盒
24、后停药7d，再开始下1 个周期的治疗；连续序贯方案可采用雌二醇雌二醇地屈孕酮片(1 1 0 或2 1 0 剂量)，按序1 片d，用完1 盒后直接开始下1 盒，中间不停药。4 雌、孕激素连续联合用药：适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性(连续用药不停顿)给药。雌激素多采用：戊酸雌二醇0 5 1 5m g d 或结合雌激素0 3 0 0 4 5m g d 或半水合雌二醇帖(1 2 一1)f 9 d i 7d 或雌二醇凝胶1 2 5g d 经皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5m g a 或微粒化黄体酮胶丸1 0 0m g d 或醋酸甲羟孕酮1
25、3m g a。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片1 片d。5 连续应用替勃龙：推荐1 2 5 2 5 0m g d，适合于绝经后不希望来月经的妇女。八、阴道局部雌激素的应用绝经后期妇女阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急等泌尿生殖道萎缩的症状十分常见，1 2 1 5 的5 0 岁以上妇女有上述症状。阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的相关症状。1 局部用药适应证：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状，以及对肿瘤手术、盆腔放化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药。2 局部用药方法：阴道用药，每日1 次，连续使用2 周，症状缓解后，改为每周用药2 3 次。3 局部用
26、药注意事项：使用不经阴道黏膜吸收的雌激素，如普罗雌烯阴道片和乳膏，理论上无需加用孕激素。现有证据表明，短期(3 个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜吸收的雌激素-结合雌激素软膏(活性成分：0 6 2 5m g g)和雌三醇乳膏(活性成分：1m g)治疗泌尿生殖道萎缩时，通常不需要加用孕激素。但尚无资料提示上述各种药物长期(1 年)局部应用的全身安全性问题1 1 2-1 33。长期使用者应监测子宫内膜。九、非激素类药物的应用对于尚不适合使用H R T(如月经尚规律但有症状者)，不愿接受H R T 或存在H R T 禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。万方数据7 9 8虫堡塑芒型苤查!
27、Q!生!旦笠塑鲞筮!塑鱼地!Q!坐!鱼Y!：Q!竺!Q!：!：箜：盟!：!尘1 植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国内外研究表明，此类药物对缓解绝经相关症状安全有效。2 植物雌激素：目前研究的与绝经相关的植物雌激素主要是大豆异黄酮。对于植物雌激素对机体各个系统的作用存在争议，尚需更大规模的、有统一标准的、前瞻性随机对照研究来明确。3 中医药：目前临床应用较多的是中成药，在缓解绝经症状方面安全、有效“。其他的中医治疗包括按摩、理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也可起到辅助治疗的作用。4 其他：选择性5 羟色胺再摄取抑制剂、选择性5 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加
28、巴喷丁等辅助和替代药物。现有资料表明，这些治疗对缓解绝经相关症状有一定效果，但其效果和副作用与H R T 不同，现阶段尚不能作为H R T 的替代方案。因此，对于长期使用上述治疗方式的安全性和疗效有待进一步研究。十、需要关注的几个问题(一)心血管疾病1 心血管疾病是老年妇女最常见的死亡原因。绝经后妇女糖尿病、高血压、冠心病的发生率随绝经年限的延长快速上升。绝经成为绝经后妇女心血管疾病的独立危险因素。2 绝大多数临床前研究和观察性研究支持围绝经期开始的H R T 可以降低心血管疾病的风险。H R T 通过改善血管功能、血压、胰岛素抵抗、脂蛋白谱，从而改善冠心病的危险因素，能够明显降低2 型糖尿病
29、和心血管疾病的风险。3 在4 5 岁以前自然绝经或人工绝经的妇女，患冠心病的风险更大。对于早绝经的妇女，H R T 有维护心血管健康的作用。4 对于年龄 6 0 岁的妇女是否继续H R T 可以根据总体的获益一危险分析决定，没有证据对H R T 的继续使用设定年限。5 不推荐仅仅为预防冠心病使用H R T。健康的生活方式对心血管疾病的预防有很好的帮助，包括：戒烟、限酒、饮食控制、减轻体质量、降低血压、控制血糖及血脂。6 单纯雌激素补充治疗可能对冠状动脉有更多的益处。如需要加用孕激素保护子宫内膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮与其他种类的孕激素相比，对心血管的副作用更少，相对更安全。7。有静脉血栓栓
30、塞史的妇女应慎用口服H R T。有潜在或已证实有静脉栓塞和卒中危险因素的妇女，在应用H R T前应进行个体化咨询。对于这些妇女，应选择非口服途径的H R T。(二)乳腺癌中国妇女乳腺癌的发病特点不同于美国白人；中国妇女乳腺癌的发病率低、年轻化、发病峰值在4 0 一5 0 岁，美国白人妇女发病峰值在7 0 8 0 岁。雌激素和(或)孕激素补充治疗5 年内，不会增加患者终生乳腺癌的发生风险；现有的循证医学证据表明，H R T 5 年者，乳腺癌的发生风险是不确定的，不同文献报道的结果并不一致，即使危险增加，也是很小的(小于每年0 1)，这种危险性的增加比率小于其他危险因素(如肥胖和每日饮酒超过2 个
31、标准饮量)的影响。使用不同种类和不同途径给予雌、孕激素，可能对乳腺癌的发生风险有不同影响。现有的数据提示，天然或某些合成孕激素(如微粒化的黄体酮和地屈孕酮)可能不增加乳腺癌的发生风险；有限的证据表明，屈螺酮和7 甲基异炔诺酮也可能具有一定的乳腺安全性问题，但目前还没有足够的临床数据来评价；W H I 的数据显示，单用雌激素达7 年，不会增加乳腺癌的发生危险，甚至稍有下降。但目前的证据表明，乳腺癌仍然是H R T 的禁忌证。(三)乳腺良性疾病与乳腺癌家族史乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪坏死、乳腺纤维瘤、乳管乳头状瘤等，一般意义上的乳腺增生并非病理性改变，H R T 对其无明确影响。乳腺其他良性疾
32、病的含义和乳腺癌风险尚不确定，在开始H R T 前，应充分告知病情和治疗选择，并听取相关科室医师的建议。大多数乳腺癌是散发的，无家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚无评价风险的准确措施。有H R T 适应证者，在充分告知可能的风险后可采用H R T，同时严密随访。(四)泌尿生殖道症状在绝经后期妇女中，生殖、泌尿系统萎缩症状如阴道干涩、疼痛、性交痛、尿频、尿急等非常常见，并且不能自行缓解。H R T 对改善生殖、泌尿系统萎缩症状效果良好，尤其是阴道局部使用雌激素，但须持续治疗才能维持疗效，停止使用后，症状可能再次出现。绝经后妇女反复泌尿系统感染可经阴道使用雌激素进行治疗。对单纯的压力性尿失禁的治疗首选
33、盆底肌训练和手术治疗，H R T 不能预防和治疗压力性尿失禁，但围手术期阴道局部应用雌激素有利于尿失禁和其他盆底功能障碍性疾病手术的操作和术后恢复。对于合并有急迫性尿失禁或膀胱过度活动的绝经后期妇女，一线治疗方法为行为治疗和抗毒蕈碱药物 首选用药：M 受体拮抗剂托特罗定(t o h e r o d i n e)，索利那新(s o l i f e n a c i n)加阴道局部用雌激素。(五)妇科恶性肿瘤1 H R T 与妇科肿瘤发生的关系：H R T 是否增加卵巢上皮性癌和子宫颈腺癌发生的风险目前有争议；H R T 中规范应用孕激素不增加子宫内膜癌发生的风险。2 妇科恶性肿瘤患者术后H R T
34、：目前尚缺乏循证医学研究证据，总体原则应该持慎重态度，与患者充分沟通，知情选择。现有的临床研究资料可得出下列结论：(1)卵巢上皮性癌术后H R T：多数临床报道，不会缩短大多数病理类型的卵巢上皮性癌的无进展生存期和总生存期；对于卵巢颗粒细胞瘤和子宫内膜样癌等应慎用，目前尚缺乏临床资料。对于绝经相关症状严重者，可以根据患者的情况，权衡利弊进行万方数据虫堡坦亡型苤查!Q!生!Q 旦筮塑鲞筮!塑!也Q!燮鱼!：Q!旦!：!：堡：盟!：!壁个体化应用，以提高患者的生命质量。(2)子宫颈癌术后H R T：不同病理类型的子宫颈癌应区别对待。宫颈鳞癌术后H R T 没有降低无进展生存期和总生存期的危险，同时
35、可能降低放疗后直肠、膀胱、阴道的副反应，改善绝经相关症状，提高生命质量。对子宫颈腺癌手术后H R T 尚缺乏相关研究，目前认为可参照子宫内膜癌的处理方法。(3)子宫内膜癌术后H R T：目前的一些研究结果认为，不会增加I、期子宫内膜癌患者复发和死亡的危险，但在临床使用时要慎重，应该根据患者的具体情况、权衡利弊、个体化的选择治疗药物，H R T 的目的是缓解绝经相关症状，提高生命质量。(六)认知功能认知功能包括学习、记忆、语言、注意力、再认识、逻辑推理、解决问题的能力，以及其他高级智能及精确运动功能等多个方面。循证医学证据支持H R T 对认知功能的影响可能存在治疗窗口期。在近绝经及绝经早期开始
36、应用雌激素可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险；窗口期后首次应用H R T，增加妇女罹患阿尔茨海默病的风险，且不能改善认知能力的衰退。除雌激素外，阿尔茨海默病尚与多种因素有关，如年龄、绝经状态、文化程度，以及吸烟和A p o E 基因型等。雌激素可改善围绝经期妇女轻度抑郁症状，对伴有重度抑郁症状者需同时服用抗抑郁等精神类药物协同治疗。(七)P O F 与人工绝经1 P O F 患者因低雌激素暴露的时间延长，发生骨质疏松症、心血管疾病的风险均较正常年龄绝经的妇女要高，这些妇女需额外关注。这些患者与正常年龄绝经的妇女相比，H R T 风险更小，收益更大。乳腺癌风险在这些提前绝经的妇女中明显降低。对于
37、这些妇女，绝经期管理时的雌激素剂量应较正常年龄绝经妇女稍大；推荐H R T 应至少用至正常自然绝经年龄，之后应按照正常年龄绝经妇女进行管理。2 人工绝经的妇女发生各种围绝经期相关问题的风险更大，症状会更严重，也是需要特别关注的人群。对于4 0 岁以前切除双侧卵巢的妇女，可考虑应用雌激素，必要时可给予雄激素治疗。(八)其他热点问题1 皮肤：H R T 对延缓皮肤老化有益处，但皮肤老化不是绝经妇女应用H R T 的指征，H R T 预防皮肤老化应看作是治疗绝经期其他症状的附加好处。2 肥胖：绝经本身是妇女体质量增加和出现腹型肥胖的原因，目前认为，绝经后妇女使用H R T 不增加体质量。3 免疫系统
38、疾病：大多数免疫性疾病的发生率妇女明显高于男性，对有绝经症状的患有免疫性疾病的妇女能否进行H R T，不能一概而论。如：系统性红斑狼疮患者病情处于活动期者，不建议使用H R T，但病情稳定或处于静止期者，可予H R T，治疗过程中应密切随访；H R T 对多发性硬化症的病情有缓解作用；H R T 对类风湿性关节炎的治疗也有益处。4 胆囊疾病：围绝经期及绝经后妇女H R T 后胆囊结石发生的风险有所增加，但其增加的风险是有限的，经皮吸收7 9 9 雌激素不增加胆囊疾病风险，因此对于有胆囊疾病者若需要H R T 推荐使用经皮吸收雌激素。5 子宫切除术后：年轻妇女因良性疾病需要子宫切除时应尽量保留卵
39、巢功能；子宫切除保留卵巢者如无绝经症状时不需要H R T，但子宫切除可能会使妇女绝经年龄提前，对这些患者需要更加关注；子宫切除妇女如果需要H R T，一般仅需补充雌激素，不需要加用孕激素，但内异症患者须依照残留异位内膜情况酌情个体化处理。6 吸烟：吸烟会使妇女绝经年龄提前，因此保持健康生活方式很重要。参考文献 1 S t u r d e eD W，P i n e sA，I n t e r n a t i o n a lM e n o p a u s eS o c i e t yW r i t i n gG r o u p，e ta 1 U p d a t e dI M Sr e c o m m
40、 e n d a t i o n so np o s t m e n o p a u s a lh o r m o n et h e r a p ya n dp r e v e n t i v es t r a t e g i e sf o rm i d l i f eh e a l t h C l i m a c t e r i c 2 0 1 1 1 4：3 0 2-3 2 0 2 P a n a yN，F e n t o nA Ag l o b a lc o n s e n s u ss t a t e m e n to nm e n o p a u s eh o r m o n et
41、h e r a p y 一一a i m s，a s p i r a t i o n sa n da c t i o np o i n t s C l i m a c t e r i c，2 0 1 3，1 6：2 0 1-2 0 2 3 S a n t e nI L l，A l l r e dD C，A r d o i nS P，e ta 1 P o s t m e n o p a n s a lh o r m o n et h e r a p y：a nE n d o c r i n eS o c i e t ys c i e n t i f i cs t a t e m e n t JC
42、l i nE n d o c r i n o lM e t a b，2 0 1 0，9 5(7S u p p l1)：S 1 6 6 4 G o m p e lA，R o z e n b e r gS，B a r l o wD H，e ta 1 T h eE M A S2 0 0 8u p d a t eo nc l i n i c a lr e c o m m e n d a t i o n so np o s t m e n o p a u s a lh o r m o n er e p l a c e m e n tt h e r a p y M a t u r i t a s，2 0
43、0 8 6 1：2 2 7-2 3 2 5 N o r t hA m e r i c a nM e n o p a u s eS o c i e t y T h e2 0 1 2h o r m o n et h e r a p yp o s i t i o ns t a t e m e n to f：T h eN o r t hA m e r i c a nM e n o p a u s eS o c i e t y M e n o p a u s e，2 0 1 2，1 9：2 5 7-2 7 1 6 中华医学会妇产科学分会绝经学组绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗l 临床应用指南(2 0 0
44、 9 版)中华妇产科杂志，2 0 1 0，4 5：6 3 5 4 5 3 8 7 中华医学会妇产科学分会绝经学组绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程中华妇产科杂志，2 0 1 3，4 8：1 5 5 1 5 8 8 S c h i e r b e c kL L，R e j n m a r kL，T o f i e n gC L，e ta 1 E f f e c to fh o r m o n er e p l a c e m e n tt h e r a p yo nc a r d i o v a s c u l a re v e n t si nr e c e n t l yp o s t m
45、 e n o p a u s a lw o m e n：r a n d o m i s e dt r i a l B M J，2 0 1 2，3 4 5：e 6 4 0 9 9 R o s s o u wJ E，P r e n t i c eR L，M a n s o nJ E，e ta 1 P o s t m e n o p a u s a lh o r m o n et h e r a p ya n dr i s ko fc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s eb ya g ea n dy e a r ss i n c em e n o p a u
46、s e J A M A，2 0 0 7 2 9 7：1 4 6 5 1 4 7 7 1 0 F o u m i e rA，B e r r i n oF，C l a v e l C h a p e l o nF U n e q u a lr i s k sf o rb r e a s tc a n c e ra s s o c i a t e d w i t hd i f f e r e n th o r m o n er e p l a c e m e n tt h e r a p i e s：r e s u l t sf r o mt h eE 3Nc o h o r ts t u d y
47、B r e a s tC a n c e rR e sT r e a t，2 0 0 8，1 0 7：1 0 3 1 1 1 11 H u a n gK E，B a b e rR，A s i aP a c i f i cT i b o l o n eC o n s e n s u sG r o u p U p d a t e dc l i n i c a lr e c o m m e n d a t i o n sf o rt h eu s eo ft i b o l o n ei nA s i a nw o m e n C l i m a c t e r i c，2 0 1 0。1 3：3
48、1 7-3 2 7 1 2 S t u r d e eD W，P a n a yN，I n t e r n a t i o n a lM e n o p a u s eS o c i e t yW r i t i n gG r o u p R e c o m m e n d a t i o n sf o rt h em a n a g e m e n to fp o s t m e n o p a u s a lv a g i n a la t r o p h y C l i m a c t e r i c，2 0 1 0，1 3：5 0 9-5 2 2|1 3N o r t hA m e r
49、 i c a nM e n o p a u s eS o c i e t y T h er o l eo fl o c a lv a g i n a le s t r o g e nf o rt r e a t m e n to fv a g i n a la t r o p h yi np o s t m e n o p a u s a lw o m e n：2 0 0 7p o s i t i o n s t a t e m e n to fT h eN o r t hA m e r i c a nM e n o p a u s eS o c i e t y M e n o p a u s e，2 0 0 7，1 4：3 5 5-3 6 9 1 4 陈蓉，林守清，杨欣，等坤泰胶囊治疗妇女更年期综合征的临床研究中国新药杂志，2 0 0 5，1 4：1 4 7 2 1 4 7 6(收稿日期：2 0 1 3-0 5-3 1)(本文编辑：潘伟)万方数据