《(1.1)--01妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(1.1)--01妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).pdf（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、文章编号：1 0 0 5 2 2 1 6(2 0 0 7J 0 6 0 4 7 5 0 34 7 5 临床诊治指南【编者按】近年来，我国妊娠合并糖尿痛发生率逐年在增加，通过及时孕期诊断和积极控制孕妇血糖，母儿结局有了明显改善。由于国内外妊娠期糖尿病(G D M)、妊娠期糖耐量受损(G I G T)的诊断标准尚不统一，我国缺乏妊娠合并糖尿病治疗规范，所以，目前妊娠合并糖尿病临床管理相对比较混乱，以至于妊娠合并糖尿病仍是导致围生儿合并症发生甚至围生儿死亡的主要原因之一。在此中华医学会妇产科学分会产科学组以及中华医学会围产医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组起草该临床诊断与治疗推荐指南，供临床医师参考，
2、当然，由于现推荐的妊娠期糖尿病筛查、诊断标准是基于美国的诊断标准制定，目前缺乏基于循证医学的适合我国的诊断标准，所以，将来随着国内外新的研究结果问世，将会不断进行该草案的修改。另外，自2 0 0 0 年美国基于前瞻性、随机对照研究(a C T)已经显示第二代璜脲类口服降糖药在妊娠中、晚期应用安全有效，随后国外许多医疗中心已将该药用于临床，同时，欧洲围产医学会在2 0 0 6 年制定的妊娠合并糖尿病的诊治规范也将该药列为孕期治疗方案中，由于国内妊娠期极少应用该药，缺乏治疗经验，故暂未将该药列于该诊治推荐指南草案中。妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学
3、会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组中图分类号：R T l文献标志码：A妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(g e s t a-t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u s，G D M)。G D M 是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，1 9 7 9 年世界卫生组织(W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n。W H O)将G D M 列为糖尿病的一个独立类型。1 诊断1 1 糖尿病合并妊娠(妊娠前已确诊为糖
4、尿病患者)妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊：(1)孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖1 I 1 m m o l L(2 0 0 m g d L)者。(2)妊娠2 0 周之前，空腹血糖(f a s t i n gp l a s m sg l l l c o s e，F P G)7 0 m m o l L(1 2 6 m g d L)。1 2 妊娠期糖尿病(G D M)1 2 15 0 9 葡萄糖负荷试验(g l u c o s ec h a l l e n g et e s t，G
5、 C T)I 2 I 15 0 9G C T 的时间所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠2 4 2 8 周，常规做5 0 9G C T。具有下述G D M 高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行5 0 9G E T，血糖正常者，妊通讯作者：杨慧霞，北京大学第医院妇产科，北京1 0 0 0 3 4E m a i l：y a n g h u i x i a 6 8 8 s i n a c o r n娠2 4 周后重复5 0 9G C T。G D M 的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、G D M 史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及
6、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。I 2 1 25 0 9G C T 的方法随机口服5 0 9 葡萄糖(溶于2 0 0 m L 水中，5 m i n 内服完)，服糖1 h 抽取静脉血或微量末梢血糖，检查血糖。血糖7 8 m m o l L(1 4 0 m g d L)为5 0 9 G C T 异常，应进一步行7 5 9 或1 0 0 9 葡萄糖耐量试验(O r a lg l u c o s et o l e r a n c et e s t，O G T r)；5 0 9G C Tl h 血糖1 1 I m m o l L(2 0 0 m g d L)的孕妇，应首先检查F P G，F P G 5
7、 8 m m o l L(1 0 5 m g d L)，不必再做O G T r，F P G 正常者，尽早做O G T r。1 2 2O G T rO G T r 前3 d 正常饮食，每日碳水化合物在1 5 0 2 0 0 9 以上，禁食8 1 4 h 后查F P G，然后将7 5 9 或1 0 0 9葡萄糖溶于2 0 0 3 0 0 m L 水中，5 r a i n 服完，服葡萄糖后1、2、3h 分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h 四项血糖值分别为5 8、1 0 6、9 2、8 1 m m o l L(1 0 5、1 9 0、1 6 5、1 4 5 m g d L)
8、。O G I T 的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会(A m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n，A D A)，空腹、服葡萄糖后1、2、3 h 四项血糖值分别为5 3、1 0 0、8 6、7，8 m m o l L(9 5、1 8 0、1 5 5、1 4 0 m g d L)。1 2 G D M 的诊断符合下列标准之一，即可诊断G D M：(1)2 次或2 次以上F B G 5 8 m m o l L(1 0 5 m g d L)。(2)O G T Y 四项值中2 项达到或超过上述标准。(3)5 0 9 万方数据G C Tl h 血糖
9、1 1 1 m m o l L(2 0 0 m g d L)，以及F P G 5 8 m m o l L(1 0 5 m g d L)。1 2 4G D M 的分级A 1 级tF B G 5 8 m m o l L(1 0 S i n g d L)，经饮食控制，餐后2 h 血糖 6 7 m m o l L(1 2 0 m g d L)。A 2 级：F B G 5 8 m m o l L(1 0 5 m g d L)或者经饮食控制，餐后2 h 血糖6 7 r e t o o L L(1 2 0 m s d L)，需加用胰岛素。1 3 妊娠期糖耐量受损(G I G T)O G T Y 四项值中任何
10、一项异常，如果为F P G 异常应重复F P G。2 治疗2 1 糖尿病(D M)患者计划妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(H b A l c)确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果2 4 h 尿蛋白定量小于1 9，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。H b A l c 降至6 5 以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正
11、常后再妊娠。2 2 妊娠期治疗原则门诊确诊为G D M 者，指导患者控制饮食，并收入院。G I G T 患者可在门诊进行饮食控制，并监测F P G 及餐后2 h 血糖，血糖仍异常者，收入院。2 2 1 饮食控制妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：75 3 1 92 0 5 k J，其中碳水化合物占4 5 一5 5，蛋白质2 0 2 5，脂肪2 5 3 0。应实行少量、多餐制，每日分5 6 餐。饮食控制3 5 d 后测定2 4 h 血糖(血糖轮廓试验)：包括0 时、三餐前半小时及三餐后2 h
12、 血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。2 2 2 胰岛素治疗根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表l。表1妊娠期血糖控制标准凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。2 2 3 酮症治疗尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉主国塞用坦叠生亡越塞盍；鲤!生!旦筮箜鲞筮翅点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖
13、大于1 3 9 m m o l L(2 5 0 m g d L)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以4 6 U h 的速度持续静脉点滴，每l 2 h 检查1 次血糖及酮体；血糖低于1 3 9 m m o l L(2 5 0 m g d L)时，应用5 的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2 3g 葡萄糖加入1U 胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉点滴胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。2 2 4 孕期实验室检查及监测动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿
14、糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。H b A l c：糖尿病合并妊娠者，每l 2 个月测定1 次；G D M 确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3 个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。G D M 者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。G D MA 2 级者，孕期应检查眼底。糖尿病合并妊娠者以及G D MA 2 级，孕3 2 周起，每周1 次无应激试验(N S T)检查，孕3 6 周后每周2 次N S T。G D MA 1 级或G I G T，孕3 6 周开始做N S T，N S T 异常者进行超声检查
15、，了解羊水指数。超声检查：妊娠2 0 一2 2 周常规超声检查，除外胎儿畸形。妊娠2 8 周后应每4 6 周复查1 次超声，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。孕前糖尿病患者于孕2 6 2 8周进行胎儿超声心动检查较为合适，主要了解心脏情况，除外先天性心脏病。羊膜腔穿刺：G D M 确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前4 8 h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松1 0 m g，以促进胎儿肺成熟。2 2 5 分娩时机及方式分娩时机：(1)无妊娠并发症的G D MA 1 级以及G I G T，胎儿监测无异常的情况下，孕3 9 周左右收
16、入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。(2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及G D MA 2 级者，如果血糖控制良好，孕3 7 3 8 周收入院，妊娠3 8 周后，检查宫颈成熟度，孕3 8 3 9 周终止妊娠。(3)有死胎、死产史；或并发子痢前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病变者，孕3 6 周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(r g R)、胎儿窘
17、迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏 万方数据大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。2 2 6 产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2 h 测定血糖，维持血糖在4 4 6 7 m m o L L(8 0 1 2 0m g d 1)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量，静脉点滴胰岛素的用量见表2。表2 小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法血糖血糖胰岛素量点滴液体(m m o l L)(m g d L)(U h)(1 2 5 m L h)5 6 1 2 2 2 2 02 5生
18、理盐水产后胰岛素应用：G D MA 2 级者，产后复查F P G，F P G 7 0 m m o L L(1 2 6 m g d L)，检查餐后血糖，根据血糖水4 7 7 平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1 2 2 3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。G D MA 2 级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3 4 9 葡萄糖加入1U 胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。2 2 7 新生儿处理(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后3 0 m i n 内进行末梢血糖测定。(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3)提早喂
19、糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时1 0 的葡萄糖缓慢静点。(4)常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素。(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。2 3G D M 的产后随访所有G D M 孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6 一1 2 周进行口服7 5 s o G y r(空腹以及服糖后2 h 血糖)，根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，糖耐量受损合并妊娠或G D M。(2 0 0 7 0 4 1 0 收稿)子痫发作致心跳骤停1 例治疗体会杨华，董梅梅患者2 4 岁。孕1 产0，孕3 6 周。末次月经2 0 0 3 年1 2月1 8 日，孕期未
20、做孕检。于2 0 0 4 年9 月1 日因停经3 6 周，头痛、头晕、呕吐6 h，抽搐1 次急转我院，以“子痢”收治。入院检查：血压1 6 0 1 1 0 m m H g(I m m H g=0 1 3 3 k P a)，腹围8 7 c m，宫高3 4 c m，胎心音1 3 7 m i n，头先露。双下肢水肿(+)，尿蛋白(+)，头部C T 未见明显异常。立即给予镇静(安定l O m g，静脉推注)、降压(硝苯地平1 0 m g，舌下含服)后在全麻下剖宫产娩出一体重3 1 0 0 9 男婴，立即A p g a r 评分3 分，经复苏后5 m i nA p g a r 评分8 分转新生儿科治疗。
21、术中患者失血3 5 0 m L，返回病房时测血压t 6 0 1 0 0 m m H g，给予2 5 硫酸镁3 0 m L 加5 葡萄糖5 0 0 r a L 静滴。2 0 r a i n后患者突发抽搐，测血压1 1 5 9 0 m m H g，心率1 4 4 I I l i n，持续约7 0 s 缓解。立即对症治疗，此后4 5 r a i n 内患者再次抽搐3次，最后一次抽搐持续约9 0 s 后突发心跳骤停，血压不可测。经抢救后心跳恢复，血压7 0 4 0 m m H g。急查电解质水平，发现钾、钠、氯、钙均偏低。请内科、麻醉科会诊，给予2 0 甘露醇静脉推注，升压、纠酸、抗炎等对症治疗，且患
22、者术后2 h 无尿，给予速尿6 0 r a g 静脉推注。经上述治疗后，患作者单位：湖北省黄冈市中心医院妇产科，湖北黄冈4 3 8 0 0 0E-m a i l：y a n g h u a l 9 7 3 _ 2 0 0 6 1 2 6 c o m短篇报道者病情稳定，2 4 h 出入水量基本平衡，血压(1 1 0 1 3 5)(7 0 9 0)m m H g，心率9 8 1 2 5 m i n。患者腹部伤口术后7 d拆线，甲级愈合，出院时血压1 1 0 7 0 m m H g，尿蛋白转阴，下肢水肿消失。新生儿窒息愈后良好。子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段。子痢可以发生于反复高血压者(2 0
23、一5 0)，也可发生在轻度血压升高者(3 0 e 一6 0)，且有1 6 艋床并未发现高血压存在。有4 8 的子痫存在着蛋白尿，还有1 4 并无尿蛋白。子痫患者脑内病变常表现为脑缺血、脑水肿，此时应积极解痉、降压、降低颅内压、减轻脑水肿治疗，预防再次抽搐，发生脑出血等严重并发症。本例患者在第一次抽搐后仅注重解痉、降压，而忽视了颅内高压、脑水肿的处理，导致反复、频繁抽搐，心肌严重缺血缺氧致心跳骤停。后经有效的降低颅内压治疗后病情明显缓解。该患者孕期未作孕期检查，致使病情发展到此严重阶段，由此可见定期孕期检查的重要性。重视妊娠期高血压疾病的预测及产前检查可及早发现，及时控制病情发展，降低该病的发生率和母婴死亡率。参考文献 1 M a t t a rF，S i b a iB M E c l a m p s i aVU lr i s kf a c t o r sf o rm a t e r n a lm o t-b i d i t y J A mJO b s t e tG y n e e o l，2 0 0 0，1 8 2：3 0 7-3 1 2(2 0 0 7-0 1 2 4 收稿2 0 0 7 0 3 3 0 修回)万方数据