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1、161中华妇产科杂志 2015年3月第 50 卷第3期Chin J Obstet Gynecol,March 2015,Vol.50,No.3子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化
2、生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高710倍。二、临床病理类型1.腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症（peritoneal endometriosis）指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）。2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarianendometriosis）又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为型和
3、型。型：囊肿直径多40分。评分方法见表1。ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。2.内 异 症 生 育 指 数：内 异 症 生 育 指 数（endometriosis fertility index，EFI）主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。六、治疗总则1.治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。2.治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：（1）年龄；（2
4、）生育要求；（3）症状的严重性；（4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。3.治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。七、手术治疗（一）手术治疗的目的手术治疗的目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖。（二）手术种类及选择原则1.保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。2.子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年
5、龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3.子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术表1内异症ASRM分期评分表（分）类别腹膜卵巢输卵管直肠子宫陷凹封闭异位病灶位置表浅深层右侧，表浅右侧，深层左侧，表浅左侧，深层-大小（cm）336420420-粘连程度右侧，轻右侧，重左侧，轻左侧，重右侧，轻右侧，重左侧，轻左侧，重-范围2/3包裹416416416416-直肠子宫陷凹封闭的程度部分4完全40注：如果输卵管伞端完全粘连，评16分；如果患者只残留1侧附件，其卵巢及输卵管的评分应乘以2；无此项；内异症：子宫内膜异位症；ASRM：美
6、国生殖医学学会万方数据163中华妇产科杂志 2015年3月第 50 卷第3期Chin J Obstet Gynecol,March 2015,Vol.50,No.3或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。表2内异症生育指数（EFI）的评分标准（分）类别病史因素年龄35岁年龄3639岁年龄40岁不孕年限3年不孕年限3年原发性不孕继发性不孕手术因素LF评分78分LF评分46分LF评分03分ASRM评分(异位病灶评分之和)16分ASRM评分(异位病灶评分之和)16分ASRM总分10 cm；（3）影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；（4）血清CA125
7、水平过高200 kU/L（除外感染或子宫腺肌病）。2.治疗：EAOC治疗应循卵巢癌的治疗原则。由于 EAOC 发病年龄较轻，期别较早，预后较非EAOC要好。3.预防：重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略。十四、绝经后内异症绝经后内异症较为少见。多无症状，多以盆腔包块就诊，常有内异症病史或痛经病史。常需行子宫及双侧附件切除术治疗。十五、青少年内异症青少年内异症也是一种进展性疾病，影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。青少年内异症的患者，要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。1.临床特点：痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状，可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，但D
8、IE少见。2.治疗：青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿，治疗目标主要是控制疼痛，保留其生育功能，延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主，治疗的流程同生育年龄内异症患者；卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜，但要注意掌握手术指征，术后需要辅助药物治疗，以减少复发，保护生育功能，并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。对有梗阻性生殖道畸形的患者，应及时解除梗阻。口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄16 岁的患者可考虑使用GnRH-a。十六、内异症患者的激素补充问题内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗，以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的症状，进行个体
9、化治疗。万方数据168中华妇产科杂志 2015年3月第 50 卷第3期Chin J Obstet Gynecol,March 2015,Vol.50,No.3即使子宫已经切除，如有残存的内异症病灶，建议雌激素补充治疗同时应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。有条件时，应检测血雌二醇水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即“高到不出现症状，高于不引起骨质丢失，低到内异症不复发”。十七、盆腔外内异症（一）瘢痕内异症发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症，称为瘢痕内异症，是1种特殊类型的内异症。1.主要临床表现：腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节，与月经伴发的周期性包块增大及疼痛加重。会
10、阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。2.诊断：临床诊断主要依据：（1）手术等病史：剖宫产，会阴侧切或撕裂病史；（2）瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关；（3）辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等，确诊需要组织病理学结果。3.治疗：（1）手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用药。（2）完全切除病灶：应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。（3）正确的组织修补：对齐解剖层次，对于组织结构缺损明显者予以修补（腹壁补片、肛门括约肌修补）。（4）正确的术后处理：预防感染，伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。（二）其他少见的盆腹腔外内异症内异症可侵犯
11、胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各个部位。盆腹腔外内异症的临床表现常伴有周期性变化的相关部位症状。如肺内异症可表现为经期咯血；胸膜内异症经期可出现气胸；腹股沟内异症表现为发生在圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块，易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评估有一定意义。治疗：根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗。胸膜内异症和肺内异症引起的气胸和咯血常发生在经期，肺部X线片或CT检查可有气胸和肺部阴影，通常在月经后消失；诊断应排除肺部的其他疾病，特别是肿瘤和结核。治疗上以药物治疗为主，一般建议应用GnRH-a 36个月观察疗效，如
12、果有效可继续用其他药物维持治疗。有生育要求者则建议妊娠。停药后有复发的可能。建议长期随诊。十八、子宫腺肌病子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤（adenomyoma）。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔直径5 mm称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女，患者常有明显的痛经，有时需要与残角子宫积血鉴别。1.病因：病因不清，当子宫内膜受到损伤，基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长，可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫
13、内膜-肌层结合带（junctional zone）内环境稳定性遭到破坏，基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。2.临床表现：（1）痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；（2）月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；（3）不孕；（4）子宫增大：多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。3.诊断：根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：（1）超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。（2）MRI检
14、查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，12 mm。（3）血清CA125水平多数可升高。（4）病理检查是诊断的“金标准”。4.治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。（1）期待疗法：用于无症状、无生育要求者。（2）药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗36 个月后，再使用口服避孕药或 LNG-IUS。LNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血、LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用，
15、可以试用。（3）手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术（UAE）；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。（4）合并不孕的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性万方数据169中华妇产科杂志 2015年3月第 50 卷第3期Chin J Obstet Gynecol,March 2015,Vol.50,No.3手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者
16、，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。内异症的诊治总流程见图3。参加本指南修订的专家：郎景和（北京协和医院）、冷金花（北京协和医院）、张震宇（北京朝阳医院）、周应芳（北京大学第一医院）、崔恒（北京大学人民医院）、郁琦（北京协和医院）、李华军（中日友好医院）、朱兰（北京协和医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、华克勤（复旦大学附属妇产科医院）、张信美（浙江大学医学院附属妇产科医院）、张松英（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、姚书忠（中山大学附属第一医院）、杨冬梓（中山大学孙逸仙纪念医院）、郝敏（山西医科大学第二医院）、王素敏（南京市妇幼保健院）、方小玲（中南大
17、学湘雅二医院）、王立杰（山东大学齐鲁医院）、黄薇（四川大学华西第二医院）、张国楠（四川省肿瘤医院）、梁志清（第三军医大学西南医院）、宋静慧（内蒙古医科大学附属医院）、王惠兰（河北医科大学第二医院）、卢美松（哈尔滨医科大学附属第一医院）、张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）、崔满华（吉林大学第二医院）、王泽华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、宋磊（解放军总医院）。秘书：张俊吉（北京协和医院）、戴毅（北京协和医院）（收稿日期：2015-01-13）（本文编辑：沈平虎）注：内异症：子宫内膜异位症；GnRH-a：促性腺激素释放激素激动剂；EFI：内异症生育指数；DIE：深部浸润型子宫内膜异位症；C
18、OH：超促排卵；IUI：宫腔内人工授精；IVF-ET：体外受精-胚胎移植图3内异症的诊治总流程图为了更好地推广中华医学会妇产科学分会产科学组制定的相关指南，使之真正应用和服务于临床，由中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会杂志社、中华妇产科杂志编辑部主办的“中华医学会杂志社产科指南与进展巡讲（产科）”于2015年在全国7个城市陆续举办。巡讲活动主席为中华医学会妇产科学分会产科学组组长、北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授，授课专家均为起草或参与讨论相关诊疗指南的国内知名专家。巡讲采用集中授课和答疑的形式，条件允许时可进行相关的演示；巡讲内容包括指南详细解读、相关疾病的最新诊疗进展、临床实
19、用类知识和技术，以及论文写作。注册参加会议的代表将授予国家级继续医学教育学分6分项目编号：2015-05-02-062(国)。会议时间和地点：2015年5月1517日 泰安；2015年6月1214日 沈阳；2015年7月1719日 哈尔滨；2015年9月1113日 福州；2015年10月2325日 深圳；2015年11月1315日 成都；2015年12月1113日 郑州。关于每场巡讲的具体举办日期和日程请关注微信“cmagynec”（“妇产科空间”），或登录中华妇产科杂志官方网站http:/。通知及参会回执请咨询会议邮箱，。联系人：潘旸、沈平 虎，联 系 电 话：010-85158236，85158227；传 真：010-85158188。我们真诚地期待您的热情参与！消息中华医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）会议通知万方数据