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1、Chin J Nurs，June 2016，Vol.51，No 6中华护理杂志第49卷第1期2014年中华护理杂志2016年6月第51卷第6期肩袖损伤是造成肩关节疼痛和功能障碍的常见原因1，随着关节镜技术的发展，关节镜下肩袖损伤修补术在临床上得到广泛应用2-3。传统的护理方法强调早期制动，避免过早活动导致缝线松动、骨腱愈合不良等并发症的发生，但随之带来的关节粘连、僵硬严重影响患者对治疗的满意度4。快速康复外科（Fast-Track Surgery，FTS）理念是丹麦学者Kehlet于20世纪90年代提出5，也称为术后快速康复（EnhancedRecovery After Surgery，ERA
2、S）6，是采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，最大程度地减少或降低手术患者的生理和心理创伤，降低患者围术期的应激水平，从而达到快速康复的目的7。随着微创骨科的发展，FTS理念已运用到关节外科手术DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2016.06.001基金项目：江苏省镇江市科技发展基金项目（SH2014088，SH2014085）作者单位：212002江苏省镇江市第一人民医院骨科33病区真启云：女，本科，副主任护师，护士长，E-mail：2015-10-11收稿关节镜下肩袖修补术患者围手术期护理流程优化及效果评价【摘要】目的依托多学科团队合作，加速关节镜下肩袖
3、修补术患者关节功能恢复。方法成立微创关节康复小组，借鉴快速康复外科理念，通过术前支具佩戴适应性训练及术前康复体验活动；术中液体管理与控制及术中保暖与体温控制；术后早期活动与分阶段系统康复功能锻练，实施专业化、系统化围手术期护理流程的优化，加速关节功能恢复。结果30例患者患肩前屈、外展、中立位外旋、外展90内旋、外展90外旋等主动活动范围均较术前明显增加，术后12周美国肩肘外科医师评分由术前（66.522.33）分提高到（93.652.24）分，髋关节疼痛评分由术前（8.541.25）分，分别降低为术后第3天（4.320.56）分，术后1周（2.230.55）分。结论护理流程优化方案的实施融入了
4、多个持续质量改进项目，综合了多科优质医疗护理资源，缩短了康复护理时间及平均住院日，有效提高了患者的肩关节活动度。【关键词】肩关节；围手术期医护Optimization and effect evaluation of perioperative nursing process for patients undergoing arthroscopicrotator cuff repair surgery/ZHEN Qi-yun，FEI Wen-yong，ZHANG Yun-fei/Chinese Journal of Nursing，-2016，51（6）：645.【Abstract】Objec
5、tiveToexploremethodsofacceleratingjointfunctionrecoveryforpatientsundergoingarthroscopic rotator cuff repair surgery with multidisciplinary collaboration.MethodsMinimally invasive jointrehabilitation team was established and the concept of rapid rehabilitation surgery was adopted.Professional andsys
6、tematic optimization of perioperative nursing process was conducted，and the joint function recovery was promotedby：training of wearing braces and rehabilitation preoperatively；fluid management and temperature control intra-operatively；early activity and function rehabilitation exercise.ResultsTotall
7、y 30 patients were included.Activeshoulder range of motion including flexion，abduction，external rotation from neutral side，internal rotation at 90abduction and external rotation at 90 abduction were significantly increased after surgery.American Shoulder andElbow Surgeons scores improved from 66.522
8、.33 to 93.652.24.VAS scores improved from 8.541.25 to 4.320.56 three days after surgery and 2.230.55 one week after surgery.ConclusionThe implementation of nursingprocess optimization scheme integrating multiple continuous quality improvement projects and a plurality of high-quality medical care res
9、ources shortened rehabilitation nursing time and average day in hospital and improvedpatients shoulder range of motion.【Key words】Shoulder Joint；Perioperative Care【First-authors address】Department of Orthopedics，Zhenjiang First Peoples Hospital，Jiangsu Province，212001China骨科护理专题645第49卷第1期2014年中华护理杂志
10、Chin J Nurs，June 2016，Vol.51，No 6中华护理杂志2016年6月第51卷第6期中，护理研究者也将FTS理念应用于骨科围手术期护理优化处置工作中，尤其在关节置换这种非常成熟的手术流程处理中8。有文献9-10报道：FTS理念应用于老年髋关节置换患者围手术期护理，有效减少手术应激反应，缩短了住院时间，降低了住院费用，减少了术后并发症，减轻了围手术期疼痛、焦虑，改善了患者血压、心率等生理指标11。为此，我科与多部门协作，成立微创关节康复小组，通过多学科联合，优化围术期护理流程，为患者提供优质、专业的照护。现将2014年10月至2015年6月开展的关节镜下肩袖修补术患者围手术
11、期护理流程优化方案报告如下。1围手术期护理特点及流程优化的难点本 组30例，男13例，女17例，年 龄45 75（57.2117.58）岁，其中右肩22例，左肩8例，功能肢均为右上肢。病程445个月。5例有外伤史，1例伴有糖尿病，其中伴有夜间痛27例，有痛醒经历19例，肩关节活动受限23例。肩关节检查Neer征阳性22例，Hawkins试验阳性25例。所有患者术前拍摄肩关节正位、冈上肌出口位及腋位X线片，并进行肩袖的MRI及B超检查，关节镜下发现肩袖组织撕裂。根据撕裂前后径对肩袖撕裂予以分类，其中中撕裂（13cm）21例，大撕裂（35cm）9例，本组肩袖撕裂直径平均为（2.770.73）cm，
12、均为首次行肩袖修补术。肩袖损伤患者围手术期护理流程优化管理难点包括：关节镜下肩袖修补术患者术后需佩戴肩关节外展支具46周，控制肩关节主动运动，术后13周患肩外展位固定于60，46周固定于30，夜间睡觉时不取下支具12。因此，术前需进行支具佩戴的适应性训练，让患者学会佩戴并根据病情及康复时机及时调整支具角度。关节镜手术中使用大量灌注液以保证术野清晰，大量灌注液引起关节周围积液，导致肩关节肿胀、疼痛；同时，使用室温灌注液可导致术中低体温发生率增加13，传统的病房护理管理已不能满足需要，需整个手术团队共同配合。关节镜下肩袖修补术是一种微创手术，术后35d即可出院，然而，此类患者的康复训练时间较长，疼
13、痛的消失时间可能在23个月后14，肩关节功能的全面康复需要6个月至1年的时间2，患者对漫长的康复时间没有充分的心理准备，导致对治疗护理效果的不满意。因此，制订围手术期护理流程优化管理方案时，需充分考虑个体差异，针对肩袖损伤的程度制订早期活动及分阶段系统康复管理方案。2围手术期护理流程优化方案的制订微创关节康复小组成立后，将关节镜下肩袖修补术患者围手术期护理作为第一个流程优化改进项目，由医务部、护理部牵头，将手术团队涉及到的多学科整合到优化管理中，成员包括：医生、病房护士、手术室护士、护理管理专家、麻醉师、康复理疗师、营养师及其他医疗专业人员。采用“联邦式”管理模式，以“圆桌会议”的形式，共同针
14、对关节镜下肩袖修补术患者围手术期护理中存在的问题，围绕FTS理念进行讨论，制订围手术期护理流程优化方案。根据现有的关节镜下肩袖修补术围术期护理常规，将FTS理念融入围术期护理中。通过循证发现影响关节外科快速康复进程的因素有：疼痛、麻醉、饥饿15、应激反应、睡眠障碍、运动障碍、引流管16等。针对引起康复延迟的因素，由手术医生、护士、麻醉师、康复理疗师等共同制订快速康复计划17。围绕术前、术中、术后护理特点及难点采取综合护理优化措施进行围手术护理，加速关节镜下肩袖修补术患者的康复，提高关节功能。3围手术期护理流程优化方案的实施3.1术前护理措施3.1.1支具佩戴适应性训练及术前康复体验活动患者入院
15、后，在常规宣教的基础上，增加FTS益处、治疗、具体护理措施、并发症预防策略等“快速康复”理念的介绍。术前1d告知患者肩袖修补术后为降低修补口张力，减少固定后锚钉失效的风险，须佩戴外展支具46周18-19。让患者术前试戴肩关节外展支具，感受佩戴支具后肩部外展制动及局部皮肤的压力；练习佩戴支具后利用健侧肢体支撑上下床及翻身移动。通过观察及现场访谈，发现患者不愿意佩戴。分析原因为每次进行功能锻炼前须去除支具，锻炼后重新佩戴。过程繁琐耗时，同时脱戴的过程牵拉肩关节引起疼痛。针对临床实际操作中遇到的困难，微创关节康复小组召开医生、护士、康复理疗师、器械厂家质量改进会，研制使用角度可调节、可清洗、气囊充气
16、式“可调式肩关节外展包”，同时针对患者不愿意佩戴的原因进行质量持续改进，特别加宽腰间固骨科护理专题646Chin J Nurs，June 2016，Vol.51，No 6中华护理杂志第49卷第1期2014年中华护理杂志2016年6月第51卷第6期定带设计，增加受压面，减轻腰部固定带引起身体紧绷感（设计生产的“可调式肩关节外展包”获国家专利认证，专利号：201420000225.2）。为了规范护士操作，拍摄支具佩戴视频，统一质量标准。组织专题培训，对每一名护士进行现场考核，培训合格后方可指导患者佩戴使用。通过术前体验活动，让患者正确掌握佩戴方法，便于术后康复功能锻炼时自行脱戴使用，满足根据病情及
17、康复时机随时调整外展角度的需求。同时，在术前流程优化管理中，拍摄了肩袖损伤康复功能锻炼图谱及康复功能锻炼视频，通过病区电视进行功能锻炼视频播放。设计了锻炼日记，制作了关节角度测量工具，教会患者关节锻炼角度测量方法，学会填写锻炼日记，增强患者参与意识。3.1.2术前营养与禁食美国麻醉师学会麻醉后管理指南认为，人体进食固体6h、液体2h后胃即可排空8；Dwyer等20研究指出，患者入院前2d、术前晚、术前3h分别予以高能量水饮用，以防麻醉、饥饿诱发的胰岛素抵抗，保证术后拥有充沛精力，防止术后恶心、呕吐等不适。参考以上文献，在营养师的指导下，优化肩关节镜术前禁食时间为术前6h禁食，2h禁饮；接台手术
18、患者根据接台等待时间，由医生下达医嘱，术前3h饮用高能量葡萄糖水，有效缓解了患者术前饥渴及焦虑感，降低了术后内分泌应激。本组30例未出现麻醉误吸及术后恶心、呕吐的症状。3.1.3超前镇痛肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和功能障碍，本组30例中27例伴有夜间痛，19例有痛醒经历，患者因疼痛而导致肩关节活动受限。关节僵硬是肩袖修补术后最常见的并发症。超前镇痛是在术前采用镇痛药，预防精神上的疼痛意识，从而降低术后对镇痛药的需求量，减轻患者的应激反应，提高对治疗的满意度17。依据国际医疗卫生机构认证联合委员会疼痛评估管理制度，结合骨科患者的疼痛特点，制订关节肌肉骨骼疼痛处理流程。患者入院后1h内，责
19、任护士运用数字疼痛分级法完成疼痛评估，根据疼痛评分采取不同的超前镇痛措施，使患者在无痛状态下配合各项护理优化措施的落实。3.1.4呼吸道管理肩袖损伤是中老年人常见的肩关节疾患，往往伴有肺部基础疾病，手术后肩部切口疼痛，导致患者不敢深呼吸及有效咳嗽，又因全麻插管后呼吸道分泌物增多21，易并发肺部感染。本组2例患者有慢性支气管炎病史，通过术前呼吸功能训练，采用吹气球训练的方法，教会患者深呼吸咳嗽、排痰及腹式呼吸，增加肺活量，术后无肺部感染并发症发生。3.2术中护理措施3.2.1术中体位与麻醉配合的护理优化微创手术除关节镜技术外，也包括微创化手术（如小切口技术）和规范化手术技巧17。配合小切口技术，
20、本组30例均由手术医生与巡回护士共同摆放手术体位，充分暴露手术视野。协助患者取沙滩椅卧位，手术肩用牵引架予以屈肘位牵引，牵引重量58kg。盂肱关节（肩胛盂与肱骨形成的关节）内观察入路采用前侧、前上外侧、后侧入路；肩峰下入路采用前侧、前上外侧、外侧、后外侧入路。关节镜下肩袖修复术术野局限，为保证术者视野清晰，术中常需控制性降压22。在全麻状态下，需加深麻醉深度甚至应用活性血管药物以达到所需的低血压水平23。本组1例患者因血管活性药物导致术中低血压，通过及时调整麻醉用药，短时间内恢复，未出现麻醉过深导致的苏醒、自主呼吸恢复延迟现象。运用FTS理念，采用连续肌间沟臂丛神经阻滞复合气管插管全麻，完成肩
21、袖修补术，降低了全麻药物用量及麻醉并发症的发生。3.2.2液体管理与控制术中液体管理包括静脉输注的液体及关节腔冲洗的液体控制。术中控制输液量，补液量1000ml（胶体和平衡盐溶液各半），控制输液速度，术中保持收缩压在90100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。肩关节镜手术过程中，为保证术野清晰，使用大量0.9氯化钠溶液进行关节腔灌注，为避免术中大量关节冲洗液外渗导致肩关节周围积液，采用水泵控制水压，使用漏斗形塑料集液袋，有效收集漏出的冲洗液，本组30例，未发生冲洗液引起的气管受压、自发性气胸及皮下气肿造成的纵隔积气。3.2.3保暖与体温控制术中保持正常体温可减少术中出血、术后感染、
22、心脏并发症以及降低分解代谢的作用，是FTS中需要考虑的另一个重要问题。根据英国国家卫生与临床优化研究所2008年围手术期体温控制指南中低温控制的推荐，围手术期患者体温应不低于36C。肩关节镜术中保温的具体措施包括：提高手术室室温至骨科护理专题647第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，June 2016，Vol.51，No 6中华护理杂志2016年6月第51卷第6期2526C，患者头部及下肢保暖，术中输入液体及关节腔灌洗液均置于37恒温箱中加温。中心体温以每隔30min由食管温度探头测定直至手术结束。术中为防止冲洗液渗透铺巾，潮湿敷料影响无菌范围，同时避免带走患者过多的体
23、温，采用防水无纺布一次性肩关节手术专用包，在胸部、背部、头部增加防水铺巾，以上护理措施纳入手术室专科质量监测指标。3.3术后护理措施3.3.1早期活动与系统康复功能锻练根据FTS理念，患者术毕，在手术室直接佩戴肩关节外展支具。术后6h协助患者在支具保护下床上翻身，活动双下肢，摇高床头，协助患者取半坐卧位。次日下床活动，运用可调式肩关节外展支具进行被动运动。肩袖修补术后为保持肩关节功能位，降低肩关节囊张力，使肩袖韧带在低张力情况下愈合，须使用肩关节外展支具保持外展456046周，因此，教会患者早期活动时保持身体平衡，做好安全防护。根据肩袖撕裂的大小，医生、护士及康复理疗师共同制订康复训练计划，按
24、康复路径完成3个阶段9组动作的训练。撕裂直径13cm的中度撕裂患者，术后第13天换药后即开始患肩钟摆被动练习，术后第47天开始被动前屈、外旋训练，术后第12周行等长肌力锻炼，术后34周增加被动关节活动范围锻炼和肌力练习，包括被动体侧外旋，体前内收，被动内旋，被动外展位外旋，以上动作，10次/组，2组/d。撕裂直径35cm的大型撕裂和撕裂直径5cm的巨大撕裂患者，锻炼时机延迟12周。全套康复训练动作由护士现场演示指导。3.3.2疼痛管理与控制术后疼痛及锻炼期间产生的疼痛是影响肩关节术后快速康复的重要原因，也是患者抱怨的重点。本组30例均采用口服醋氯芬酸肠溶片50mg，每日2次，直至术后14d止，
25、达到满意的止痛效果，无一例使用阿片类止痛药。同时采取锻炼后局部冰敷30min，通过局部温度下降，减轻局部炎症反应和水肿，减慢神经传导速度，缓解肌肉痉挛，从而提高痛阈，有效减轻患者疼痛24。针对肩关节局部冰敷不易固定的问题，制作了适合关节使用的冰袋外固定装置，包括外固定袋、弹力加压连接带、限定块、连接扣。外固定袋设有滑套，连接带穿过外固定带的滑套，配合可调节松紧度的尼龙搭扣，达到加压冷疗的目的。针对局部温度太低引起的不适，外固定带设有隔冷缓冲仓，预防冻伤。针对冷凝水使敷料潮湿，改良外固定袋材质，内层在隔冷缓冲仓外加用网状透气材料，外层采用塑料隔水层及海绵吸水层的绒布面料。流程优化设计中，“冰袋外
26、固定装置”再次获国家专利认证（专利号：201420547237.7）。30例均未发生因疼痛影响康复功能锻炼的现象。4效果本组30例经上述综合护理优化管理措施后，髋关节疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）由术前（8.541.25）分，分别降低为术后第3天（4.320.56）分，术后1周（2.230.55）分。夜间痛明显缓解，仅1例术后3d内出现痛醒症状，1周后消失。术后第12周的美国肩肘外科医师评分（American Shoulder and El-bow Surgeons，ASES）由术前（66.522.33）分，提高到（93.652.24）分。患肩前屈、外展、中立位
27、外旋、外展90内旋、外展90外旋等主动活动范围较术前明显增加。本组25例无疼痛残留，占本组的83.33%；4例残留轻度的疼痛，1例伴有静息痛。术后6个月随访，本组1例晨起有轻度疼痛残留，活动后消失。本组未有伤口愈合延迟及感染发生，对手术表示满意。5讨论5.1护理流程优化方案整合了临床多学科优质医疗护理资源关节镜下肩袖修补术患者围手术期护理流程优化方案的实施，增加了各学科专业人员的相互协作，改变了“病房管两头，手术重一点”的传统护理模式，综合了多科优质医疗护理资源。在本组护理方案实施过程中，融入了多个持续质量改进项目，病房护士加强了术前评估及疼痛管理，主动参与术前体验及适应性训练，规范了支具的佩
28、戴及使用流程，增进了病房与手术室的沟通协作，共同做好液体管理及体温控制，将术中“低体温发生率”专科质量监测指标纳入了个案管理流程。在术后康复护理过程中，形成了“医-护-患一体化”管理模式。结合关节镜手术住院时间短，康复时间长的特点，出院前，责任护士将患者信息转入康复中心，由康复师制订门诊康复计划，安排患者出院后至康复中心完成第二、第三阶段的康复训练，提高了患者关节功能及满意度。在护理方案制订过程中，借助多学科团队协作，借鉴FTS理念在腹部外科所取得的经验与成效，结合关节骨科护理专题648中华护理杂志第49卷第1期2014年中华护理杂志2016年6月第51卷第6期手术的特点，将关注重点放在了关节
29、功能恢复上，制订的围手术期护理流程优化方案更具有针对性、实用性。5.2护理流程优化方案实现了微创骨科与快速康复的同步迈进肩袖损伤是多种因素共同作用的结果，其内在因素包括肩袖肌腱存在乏血管区和肩袖本身的退变，外在因素包括肩峰下撞击、肩关节的过度活动和不同程度的肩部外伤25，因此，借鉴FTS理念，在多学科合作、护理流程优化方案实施过程中，结合肩袖损伤的程度及手术方式，充分考虑个体差异。近年来，FTS理念将麻醉学、疼痛控制学、微创外科新技术及围手术期护理措施的优化相结合7，在胃肠外科取得了较好的效果。然而骨科手术大部分创伤较大，术后需要较长的康复时间，特别是关节外科术后，关节功能的恢复情况往往影响患
30、者的生活质量。运用FTS理念促进骨科关节手术患者快速康复，在国内骨科护理的应用尚处在起步阶段。开展关节镜下肩袖修补术患者围手术期护理流程优化，降低了手术对患者造成的应激反应，平均住院时间由方案实施前的5.85d缩短为实施后的4.36d，实现了微创骨科与快速康复的同步迈进。参 考 文 献1王琦，卢耀甲，熊传芝，等肩关节镜肩袖修复的术后护理与功能康复J实用临床医药杂志，2014，22（18）：157-159.2潘丽英，潘军，孙晨，等系统早期活动方案用于肩袖损伤术后患者功能锻炼效果探讨J护理学杂志，2013，28（5）：84-86.3高庆峰，何耀华关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的进展J实用骨科杂志，201
31、4，20（11）：1002-1005.4谢娟，陈刚，曾明，等关节镜下双排缝合桥技术治疗肩袖全层撕裂伤术后的综合康复治疗J中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：376-380.5任娜娜，张咏梅，刘艾，等加速康复外科护理对胃大部切除术患者康复效果影响的Meta分析J护理学杂志，2015，30（8）：98-102.6吴茜，陈静娟，沈蓉蓉，等多学科合作快速康复外科模式中护理的作用J中国护理管理，2014，14（2）：215-2187张小红，何红燕，何红，等快速康复外科护理对外科手术患者恢复效率及护理满意度的影响J.实用临床医药杂志，2014，18（4）：18-21.8张林快速康复外科理念在髋膝
32、关节置换术中的应用研究进展J护士进修杂志，2015，30（2）：303-306.9高珞珞，叶向红，李萍，等快速康复外科理念在高龄髋关节置换患者围手术期护理的应用J护士进修杂志，2015，30（10）：1768-1769.10杨宇宁，郑惠连，麦上妹加速康复护理在骨科患者围术期的应用效果分析J齐齐哈尔医学院学报，2015，36（9）：1387-1388.11徐肖，杨连香，孙惠萍快速康复外科理念在老年全髋关节置换术患者围术期中的应用J解放军护理杂志，2012，29（12）：41-46.12真启云，费文勇，张云飞肩关节外展支具在关节镜下肩袖修补术后患者中的应用J中华护理杂志，2014，49（8）：10
33、11-1012.13费雯，庄敏肩关节镜手术中灌注液温度对患者体温的影响J齐鲁护理杂志，2015，21（6）：90-91.14真启云，费文勇，杨文婷关节镜下肩峰下减压治疗肩峰撞击征的康复护理J中华护理杂志，2013，48（8）：685-687.15方密兰，金丽萍加速康复外科理念在骨科患者围手术期护理的效果观察J护士进修杂志，2014，29（1）：48-49.16华莹奇，张治宇，蔡郑东快速康复外科理念在骨科的应用现状与展望J中华外科杂志，2009，47（10）：1505-1508.17徐肖，杨连香，孙惠萍快速康复外科理念在老年全髋关节置换术患者围术期中的应用J解放军护理杂志，2012，29（12）
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