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1、中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，May 2020，Vol.55，No 5中华护理杂志2020年5月第55卷第5期indications-and-technique?search=Digital%20chest%20drainage%20system&source=search_result&selectedTitle=6150&usage_type=default&display_rank=6.25Evans JM，Ray A，Dale M，et al.Thopaz+portable digital sys-tem for managing chest drains
2、：a NICE medical technologyguidanceJ.Appl Health Econ Health Policy，2019，17（3）：285-294.26李清，朱解琳，蒋金芬，等.胸腔闭式引流一次性水封瓶更换时间的临床研究J.中华护理杂志，2005，40（4）：255-257.27Gocyk W，Ku d a覥 J，W覥odarczyk J，et al.Comparison of suc-tion versus nonsuction drainage after lung resections：aprospe-ctive randomized trialJ.Ann Tho
3、rac Surg，2016，102（4）：1119-1124.28杨翠芹，程剑英，李燕兰，等.三腔型引流装置应用中负压值的实验观察J.中华护理杂志，2009，44（8）：757-758.29Olgac G，Cosgun T，Vayvada M，et al.Low protein content ofdrainage fluid is a good predictor for earlier chest tube removal after lobectomyJ.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19：650-655.30Bjerregaard LS，Je
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5、onJ.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145（6）：1535-1539.32王慧，朱力，都菁，等.胸腔镜辅助开胸手术患者术后慢性疼痛及影响因素的研究J.中华护理杂志，2014，49（7）：844-849.（本文编辑谢贞张皓妍）DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2020.05.030基金项目：广东省医学科学技术研究基金项目（A2018090）；广东省护理学会护理科研课题（gdhlxueh2019zl016）作者单位：510515广州市南方医科大学南方医院护理部（赵慧慧，周春兰，刘丽萍，陈丽玲），南方医院JBI循证护理合作中心（吴艳妮），乳腺科
6、（李文姬，李晓瑾）通信作者：周春兰，E-mail：赵慧慧：女，本科（硕士在读），护士，E-mail：2019-08-13收稿乳腺癌相关淋巴水肿患者运动指导方案的证据总结【摘要】目的评价并总结乳腺癌相关淋巴水肿运动指导的相关证据，为医护人员对淋巴水肿患者采取运动干预提供依据。方法系统检索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健国际合作中心图书馆、JBI在线临床治疗及护理证据网络、英国国家卫生与临床优化研究所网站、美国国立指南库、国际指南协作网、苏格兰校际指南网络、美国国立综合癌症网
7、络、加拿大安大略注册护士协会网站、国际淋巴水肿网站、国际淋巴水肿协会网站、PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、Physiotherapy Evidence Database、中国指南网、中国知网、万方、中国生物医学文献服务系统、维普数据库关于乳腺癌相关淋巴水肿运动方面的指南、专家共识、证据总结、系统评价等证据，检索时间为建库至2019年7月，由2名具有循证护理知识的研究人员独立对文献进行质量评价和证据级别评定。结果共纳入19篇文献，包括1篇临床决策，1篇推荐实践，1篇证据总结，5篇指南，3篇专家共识，8篇系统评价，从运动禁忌证、运动前评估、运动前测试、运动强
8、度、运动安全性、运动方案、注意事项、健康教育8个方面汇总23条最佳证据。结论运动干预可改善淋巴水肿症状，医护人员需结合临床情境，考虑患者的意见，为淋巴水肿患者提供个性化的运动指导，发挥运动疗效，以进一步提高患者的生活质量。【关键词】乳腺肿瘤；手术后并发症；淋巴水肿；运动方案；康复护理；循证护理学Evidence summary of exercise programs on patients with breast cancer-related lymphedema/ZHAO Huihui，ZHOU Chunlan，WU Yanni，LI Wenji，LI Xiaojin，LIU Liping
9、，CHEN Liling【Abstract】ObjectiveTo evaluate and summarize the best evidence of exercise instructions for breast cancer-re-lated lymphedema，and to provide references for clinical practice.MethodsWe searched BMJ Best Practice，Up-ToDate，Cochrane Library，Joanna Briggs Institute（JBI）Library，JBI Clinical O
10、nline Network of Evidence for Careand Therapeutics（JBI CONNECT+），National Institute for Health and Clinical Excellence（NICE），National GuidelineClearinghouse（NGC），Guideline International Network（GIN），Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN），Na-证据综合研究779C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，May
11、 2020，Vol.55，No 5中华护理杂志2020年5月第55卷第5期乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，随着乳腺癌患者5年生存率的逐年上升，其生活质量愈发受到重视1-2。乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-relatedlymphedema，BCRL）是乳腺癌术后最严重的并发症之一，因手术或放化疗破坏正常淋巴结构，引起淋巴液在组织间隙的积聚，导致患者上肢出现慢性肿胀、麻木、僵硬、疼痛甚至感染，严重影响患者的生活质量3-4。因淋巴水肿诊断标准不一、随访时长不同，既往研究报告的BCRL发生率存在较大差异（094%）5，15%54%的乳腺癌幸存者在术后3年内出现淋巴水肿3。目前国内外尚无
12、治愈淋巴水肿的方法6-7。因此，改善水肿症状，防止疾病恶化是淋巴水肿治疗与护理的重点。研究8发现，运动对于改善BCRL患者的身心问题具有显著效果，可有效促进水肿症状改善，降低水肿恶化程度，提高其生活质量。但目前关于BCRL患者运动的研究多集中于运动方式的探讨，缺乏具体的实施方案，如运动禁忌证、频率、时间等6，9-10。澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心2019年发表了1篇关于乳腺癌患者运动处方的证据总结11，主要阐述了乳腺癌患者运动的注意事项与简单的运动指导，并未形成系统的BCRL患者运动指导方案。本研究旨在运用循证方法对BCRL患者的运动指导进行
13、证据总结分析，以期为医护人员制订BCRL运动指导方案提供参考。1资料与方法1.1文献检索策略根据“6S”证据资源金字塔模型，自上而下进行计算机证据检索。以“乳腺癌/乳癌/乳房癌/乳腺肿瘤/乳房肿瘤”“淋巴水肿/上肢肿胀/上肢水肿/上肢象皮肿”“运动/锻炼/抗阻力运动/有氧运动/力量训练”为中文检索词；以“breast cancer/bresat tumor/breast neoplasm*”“lymphedema/lymphodema/lymphoe-dema/elephantiasis/swelling/edema/oedema/breast can-cerrelated lymphoede
14、ma/BCRL”“exercise/physical acti-vity/movement/physical therapy/physiotherapy/strengthtraining/resistance training/aerobic fitness/weight trai-ning/stretching exercise/kinesiotherapy”为英文检索词，检索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Libra-ry、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、JBI在线临床治疗及护理证据网络（Clinical Online Networkof Ev
15、idence for Care and Therapeutics，JBI CON-NECT+）、英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE）网站、美国国立指南库（National Guideline Clear-inghouse，NGC）、国际指南协作网（Guideline Inter-national Network，GIN）、苏格兰校际指南网络（Scot-tish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立综合癌症网络（National Co
16、mprehensive CancerNetwork，NCCN）、加拿大安大略注册护士协会（Reg-istered Nurses Association of Ontario，RNAO）网站、国际淋巴水肿网站（National Lymphedema Network，NLN）、国际淋巴水肿协会（International Society ofLymphology，ISL）网 站、PubMed、CINAHL、Embase、tional Comprehensive Cancer Network（NCCN），Registered Nurses Association of Ontario（RNAO），N
17、ational Lym-phedema Network（NLN），International Society of Lymphology（ISL），PubMed，CINAHL，Embase，Web of Science，Phys-iotherapy Evidence Database，China Guideline Clearinghouse，CNKI，Wanfang Database，CBM and VIP Database tocollect guidelines，expert consensuses，evidence summaries and systematic reviews on
18、 exercise for patients with breastcancer-related lymphedema.The retrieval period was from the inception of databases to July 2019.2 researcherswith evidence-based nursing background assessed the quality of the literature independently and identified the levelof evidence.ResultsA total of 19 articles
19、 were incorporated，including 1 clinical decision，1 clinical practice rec-ommendation，1 evidence summary，5 guidelines，3 expert consensuses，8 systematic reviews.A total of 23 pieces ofbest evidence including 8 dimensions were summarized，namely contraindication，pre-exercise assessment，pre-exercisetest，
20、exercise intensity，safety，exercise program，announcements and health education related exercise.ConclusionExercise interventions can alleviate symptoms of lymphedema.Clinical staff should consider patients opinions andprovide personalized exercise programs for patients with breast cancer-related lymp
21、hedema according to the clinicalsituation，in order to further improve effectiveness of the exercise and quality of life of patients.【Key words】Breast Neoplasms；Postoperative Complications；Lymphedema；Physical Exercise Program；Re-habilitation Nursing；Evidence-Based Nursing证据综合研究780C MY K中华护理杂志第49卷第1期2
22、014年Chin J Nurs，May 2020，Vol.55，No 5中华护理杂志2020年5月第55卷第5期Web of Science、Physiotherapy Evidence Database、中国指南网、中国知网、万方、中国生物医学文献服务系统、维普数据库，检索时间为建库至2019年7月。1.2文献纳入与排除标准纳入标准：BCRL患者；涉及运动（有氧运动、抗阻力运动、力量训练等）的研究；结局指标包括淋巴水肿症状、水肿程度、肌肉力量、生活质量；研究类型为指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价；语种为中文或英文。排除标准：内容信息不全、文献质量评价未通过的证据。1.3文献质量评
23、价标准对纳入临床决策、推荐实践、证据总结文献的质量评价追溯其原始文献，再根据原始文献类型进行相应质量评价。对纳入的指南采用临床实践指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation Instrument，AGREE）进行质量评价12。对纳入的系统评价和专家共识的文献质量评价使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）的相关评价工具13。1.4证据的质量评价过程由2名具有循证护理知识背景的研究人员独立对所有文献按照文献类型进行文献质量评价，当评价意见出现分歧时，由第3名循证护理专家进行仲裁。本研究证据的纳入原则是以循证证据和
24、高质量证据优先，同时考虑证据的发表时间。2结果2.1纳入文献的一般特征（表1）本研究初步获得文献513篇，经查重和筛选后，最终纳入19篇9，11，14-30，其中1篇临床决策14，1篇推荐实践15，1篇证据总结11，5篇指南16-20，3篇专家共识21-23，8篇系统评价9，24-30。2.2文献质量评价结果2.2.1指南的质量评价结果本研究纳入5篇指南16-20，分别从范围和目的、指南牵涉人员、指南开发的严谨性、呈现的清晰性、指南的适用性、编辑的独立性6个领域以及附加的2个全面评价条目对指南进行评价，纳入指南的质量评价结果，见表2。2.2.2系统评价的质量评价结果本研究共纳入8篇系统评价9，
25、24-30，方法学存在的问题为资料提取未采取一定措施减少误差、未考虑发表偏倚、数据库检索不充分。其中Kwan等24研究除条目7、9为“否”，其他均为“是”；Paramanandan等25研究除条目11为“不适用”，其他均为“是”；Nelson26研究条目6、7为“否”，条目3“不清楚”，条目9“不适用”，其他均为“是”；Douglass等27的研究条目4、7、9为“否”，其他条目为“是”；Keilani等28的研究条目4、7为“否”，条目9为“不适用”，其他均为“是”；Singh等29的研究均为“是”；Panchik等9的研究条目7“不清楚”，条目9为“否”，其他均为“是”；Olsson等30
26、除条目9为“否”，其他均为“是”。2.2.3专家共识的质量评价结果本研究共纳入3篇专家共识21-23，整体质量较高，其中国际淋巴学会的共识22在条目1“是否明确标注了观点的来源”为“不清楚”，其他条目评价结果均为“是”；其余2篇21，23所有条目均为“是”。2.2.4临床决策的质量评价结果本研究纳入1篇临床决策14，默认为高级别证据。2.2.5证据总结的质量评价结果本研究纳入1篇JBI证据总结11，追溯其原始文献，得到2篇系统评价10，31，1篇指南18，2篇专家共识21，32，1篇对2个随机对照试验的二次分析33。其中指南18、专家共识21与本研究纳入文献重复。其他文献质量评价结果：Lee3
27、1除条目4“检索的数据库或资源是否充分”和条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”为“否”，其余均为“是”；Neil-Sztramko等10除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”为“否”，其余均为“是”，1篇专家共识32所有条目均为“是”，1篇对2个随机对照试验的二次分析33总体质量较高。2.2.6推荐实践的质量评价结果本研究纳入1篇JBI推荐实践15，追溯其原始文献为6篇系统评价24-26，28，34-35，其中4篇24-26，28与本研究纳入文献重复，其余2篇系统评价34-35总体质量较高：Furmaniak等34所有条目均为“是”，Cheema等35除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”为“
28、否”，其余均为“是”。2.3证据汇总对最终纳入的文献进行证据提取，对来源于JBI的证据直接采用JBI的证据分级和推荐级别。其他证据，结合证据的FAME评价原则，对证据进行可行性、适宜性、临床意义和有效性的评价，采用JBI2014版证据分级系统36进行证据预分级（15级），并给出推荐意见（A级推荐为强推荐，B级推荐为弱证据综合研究781C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，May 2020，Vol.55，No 5中华护理杂志2020年5月第55卷第5期表1纳入文献一般资料纳入文献Emile等14JBI等15JBI11PHIAC16Gebruers等17Segal
29、等18中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组19NCCN20美国运动医学会21国际淋巴学会22美国乳腺外科医生协会23Kwan等24Paramanandan等25Nelson26Douglass等27Keilani等28Singh等29Panchik等9Olsson等30发表时间（年）2019201720192013201720172017201920102016201720112014201620162016201620182019数据库来源UpToDateJBIJBINICENICEPubMed中国指南网NCCNPubMedBMJPubMedPubMedCINAHLPubMedPubMedPu
30、bMedPubMedPubMedCINAHL文献类型临床决策推荐实践证据总结指南指南指南指南指南专家共识专家共识专家共识系统评价系统评价系统评价系统评价系统评价系统评价系统评价系统评价文献主题淋巴水肿的预防及治疗乳腺癌相关淋巴水肿抗阻力运动乳腺癌患者的运动处方成年人运动建议乳腺癌相关淋巴水肿的评估、预防和保守治疗的现状和未来展望癌症患者运动指南中国乳腺癌患者生活方式指南癌症患者生存指南癌症幸存者运动指南外周淋巴水肿的诊断和治疗乳腺癌相关淋巴水肿的诊断、预防和治疗运动在乳腺癌相关淋巴水肿治疗中的作用举重训练对乳腺癌相关淋巴水肿患者的影响乳腺癌相关淋巴水肿的抗阻力运动继发性淋巴水肿的自我护理抗阻力
31、训练对乳腺癌相关淋巴水肿患者的影响癌症相关淋巴水肿患者运动的有效性运动对淋巴水肿的作用乳腺癌治疗后康复干预的综合方法注：JBI为澳大利亚循证护理中心；PHIAC为公共卫生干预咨询委员会；NICE为英国国家卫生和临床技术优化研究所；NCCN为美国国立综合癌症网络。推荐）。最终从BCRL患者运动禁忌证、运动前评估、运动前测试、运动强度、运动安全性、运动方案、注意事项、健康教育8个方面，共总结23条证据，见表3。2.4最佳证据总结及分析第17条证据指出在对BCRL患者实施运动干预前注意有无运动禁忌证，以及进行运动前的评估与测试的重要性，并明确运动禁忌证内容，对评估及测试的内容做出具体要求，以确保患者
32、的安全。第8条证据阐述和区分了运动的强度及相应的运动方式，可为BCRL患者制订个性化的运动指导方案提供理论依据。第917条证据是BCRL运动指导方案的核心，从运动的安全性以及具体的运动方式、运动频次、时间进行描述。以往研究37认为不宜对淋巴水肿患者进行运动干预，以保护患侧上肢。随着研究的深入，证实了 运 动 在 淋 巴 水 肿 治 疗 中 的 安 全 性 及 益 处8。PHIAC16Gebruers等17Segal等18中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组19NCCN20纳入文献表2指南各维度标准化百分比及2项综合评价结果范围和目的10086.1194.4486.11100各领域标准化百分比（%
33、）参与人员80.5655.5675.0055.5686.11制定的严谨性83.3343.5272.2239.8177.78指南的清晰性95.8350.0072.9254.1779.17指南的应用性87.5041.6762.5054.1770.83编撰的独立性25.0020.8395.8325.0033.337.004.506.254.506.50综合评价1（分）7.004.506.004.007.00综合评价2（分）5161560%领域数（个）5565630%领域数（个）ABABA推荐级别注：PHIAC为公共卫生干预咨询委员会；NCCN为美国国立综合癌症网络。证据综合研究782C MY K中华
34、护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，May 2020，Vol.55，No 5中华护理杂志2020年5月第55卷第5期Schmitz等38通过对141例BCRL患者进行渐进性举重训练，发现举重训练不会加重水肿，反而会促进淋巴水肿症状的改善，增加肌肉力量。此后逐渐有不同学者对乳腺癌淋巴水肿患者进行包括有氧运动、抗阻力训练、水疗法/水中运动等多种不同方式的运动干预研究8。研究39-40表明，有氧运动可加强淋巴管的适应性，提高机体有氧代谢的能力，有利于减轻水肿；抗阻力运动/力量训练可通过多次重复的动作刺激肌肉的收缩，从而促进淋巴引流24，抗阻力运动已成为BCRL患者必不可少的1项康
35、复运动15；上肢关节的活动有助于改善术后关节的挛缩和粘连，适度牵拉肌肉、韧带以及关节，维持其良好的伸展性，促进淋巴及血液的微循环及患肢功能的恢复24；同时运动中配合深呼吸训练，可增强胸腔负压，促进外周淋表3乳腺癌相关淋巴水肿运动指导方案最佳证据总结证据等级51555551151111151511155推荐强度AAAAABBAAAAAAAABABBABAA运动禁忌证运动前评估运动前测试运动强度运动安全性运动方案注意事项健康教育类别1.处于极度疲乏、重度贫血、共济失调、病情恶化、感染活动期、术后伤口未愈、有心肺疾病、代谢性疾病、发生骨转移等医学上明确诊断禁止运动等情况11,21。2.抗阻力运动/力
36、量训练禁忌证：水肿处于非稳定期（水肿稳定期指过去3个月未进行水肿治疗；没有需抗感染治疗的手臂炎症；日常活动能力无改变；肢体周径改变10%）20。3.体格检查：身体状况、上肢关节活动度、上肢功能11,21。4.全面回顾疾病史、用药史、血液生化检查、血流动力学15。5.淋巴水肿状况：淋巴水肿分期、患肢皮肤颜色、质地、是否处于水肿稳定期20。6.患者个人需求、偏好，平时运动情况20。7.步行、柔韧性或阻力训练之前不需要进行运动测试；进行中、高强度有氧运动训练前，需遵循美国运动医学会的运动测试指南21。8.低强度：运动时呼吸无明显改变，如散步、太极等；中等强度：运动时呼吸、心率加快，感觉身体变暖；如快
37、步走、跳舞、骑自行车、游泳、做家务（拖地、手洗大件衣物）；高强度：运动时心率更快，呼吸急促，如跑步、跳绳、快速蹬车、做健身操、比赛训练、重体力活动等16,18。9.渐进性、有规律地进行以下运动是安全的：有氧运动、抗阻力运动/力量训练、肢体锻炼（关节活动）、拉伸运动等混合式运动9,14,22-25,28-30。10.医护人员和患者应根据实际情况，权衡利弊后制订个性化的运动方案24。11.个性化的运动方案应包括抗阻力运动15。12.有氧运动：每周150 min中等强度有氧运动（1次10 min；或每周5次，30 min/次）或者75 min高强度有氧运动。方式：快步走、慢跑、骑自行车、爬山、跳舞、
38、爬楼梯、游泳、北欧式行走、普拉提等16,18-19。13.抗阻力运动/力量训练：每周23次，每次2组，每组重复810次，每2次训练至少间隔48 h。举重训练每组以50%1 RM（一次举起的最大重量）重复举10次，做12组。训练应从低强度开始，在可耐受范围内逐渐过渡到中等至高强度训练（6080%1 RM）。方式：哑铃、举重、拉弹力带、卧推、杠铃等11,15,26,28。14.恢复关节活动度的运动：肩关节、肘关节、腕关节、指关节的伸屈、旋转14,22。15.伸展性、柔韧性运动：瑜伽、太极21。16.水疗法/水中进行运动：不建议进行22。17.运动时联合深呼吸练习对淋巴水肿患者有益27。18.运动前
39、后应进行510 min热身和放松活动18。19.运动时应使用加压衣物，如压力袖套11,14-15。20.患者应在淋巴水肿专业人员指导下安全地进行运动锻炼23。21.建议患者在团体或监督环境中进行锻炼以提高其依从性17-18。22.运动期间定期评估，若水肿加重或出现手臂疼痛、发红等，应停止运动并咨询治疗师或医护人员20。23.教育患者积极运动，避免静坐，尽快恢复诊断前的日常体力活动，提高运动依从性16,19,21。证据内容证据综合研究783C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，May 2020，Vol.55，No 5中华护理杂志2020年5月第55卷第5期巴液向
40、心回流以及中央淋巴系统的通畅41。水疗法/水中运动是由水提供的自然阻力而对于水肿的改善起到一定作用，但并不适合所有淋巴水肿患者（如有伤口和皮肤问题的患者），且其远期效果有待进一步研究22，故不推荐进行该项运动。临床医护人员应重视运动在淋巴水肿治疗中的作用，明确适合患者的运动方式，为患者提供正确的运动指导。第1822条总结了BCRL患者运动过程中的注意事项。建议BCRL患者在运动时使用加压衣物，以限制患肢肿胀，防止水肿加重17。研究14表明，加压衣物可有效促进淋巴液的回流。本研究最佳证据强调了医护人员在淋巴水肿患者运动过程中的监督与指导作用。Casla等42通过一项随机对照试验发现，监督下的运动
41、有利于乳腺癌患者肌肉力量、肩关节活动度以及生活质量的提高。同时，患者在运动期间需持续严密监测水肿情况，若水肿加重应立即停止运动并及时调整运动方案。医护人员对BCRL患者实施运动干预，应采取强化管理措施。第23条证据从健康教育层面，建议医护人员加强对BCRL患者的运动健康教育。研究9，43发现，态度、自我效能、意图和疲乏等是影响癌症幸存者运动依从性的重要社会心理因素，患者的运动依从性影响着运动疗法的效果。癌因性疲乏是乳腺癌患者常见症状之一，疲乏会导致运动依从性降低44。BCRL患者同时存在因水肿产生的不适感，进一步导致患者运动依从性的降低。医护人员是健康教育的重要实施者，健康教育是改变患者态度的
42、有效方式。3小结本研究以证据的6S模型为基础，通过循证的方法总结了目前关于BCRL患者运动指导的相关证据，汇总了23条证据，包括运动禁忌证、运动前评估、运动前测试、运动强度、运动安全性、运动方案、注意事项、健康教育8个方面。本研究仅检索了公开发表的中、英文文献，未检索其他语言的文献，建议证据使用者在实际应用时考虑证据应用的临床情境；同时运动方案应考虑患者的自身情况，如偏好、运动耐受性等，结合最佳证据给患者提出个性化的运动指导建议，提高其运动依从性和有效性，改善临床结局。参 考 文 献1王艺璇，李惠萍，丁晓彤，等.乳腺癌术后淋巴水肿风险预测模型的研究进展J.中华护理杂志，2018，53（6）：7
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