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1、医学院教案教 案 首 页章节结、直肠与肛管疾病讲授内容1、结肠、直肠、肛管的解剖结构和检查方法。2.结、直肠息肉和息肉病的临床表现、诊断和治疗。3.结、直肠癌的病因与病理、临床表现、诊断和治疗。4.溃疡性结肠炎的诊断和外科治疗适应征以及手术方式。5.直肠脱垂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂、痔的诊断和治疗。课时安排4学时 教学目的1. 了解结肠、直肠、肛管的解剖结构和检查方法。2.了解结、直肠息肉和息肉病的临床表现、诊断和治疗。3.熟悉结、直肠癌的病因与病理、临床表现、诊断和治疗。4了解溃疡性结肠炎的诊断和外科治疗适应征以及手术方式。5.了解直肠脱垂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂、痔的诊断和治疗
2、。 教 学重 点结、直肠癌的病因、分类、临床表现、诊断及治疗原则 教 学难 点结、直肠癌的病因、分类、临床表现、诊断及治疗原则教学举要多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。 教具准备1.自制课堂教学课件，U盘存储。2.多媒体教学设施。3.板书用具。教学参考资料人民卫生出版社 全国高等学校本科教材外科学第7版 教 学 后 记1.结合临床举例可使学生专心听讲，增强吸引力，培养学生的外科学学习兴趣。 2.联系已学过的知识，激发学生的认同感； 3.基本概念讲透，指出特点。 4.理论联系实际，学以致用。 2012年 10月 31 日 教学过程教师活动 教学内容学生活动备注根据解剖结构逐
3、一展开讲解结肠生理特点例举病例幻灯展示图片资料。结肠癌分型直肠癌分型癌的分期图片展示手术过程结、直肠与肛管疾病第一节结、直肠与肛管解剖生理概要一、结肠的解剖： 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平均约150 cm (120-200 cm)。结肠各部的直径不一，自盲肠的7. 5 cm依次减为乙状结肠末端的2.5 cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。二、直肠的解剖直肠位于盆腔的后部，平骸呷处上接乙状结肠，沿骸、尾骨前面下行，穿过盆隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约900的弯曲。上部直肠与结肠粗细相同，下部扩
4、大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约1215 cm，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。三、肛管的解剖肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1. 5-v2 cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。四、结、直肠肛管的生理功能结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠有排便、吸收和分泌功能。第二节 结、直肠及肛管检查方法一、检查体位 根据病人情况和检查的要求常选择下列体位侧卧位膝胸位截石位俯卧位蹲位二、直
5、肠指诊 是简单而重要的临床检查方法。因80%直肠癌可在直肠指诊时被发现；而直肠癌延误诊断者85%是由于未作直肠指诊。 第三节 结肠癌一、病理1.结肠癌大体形态分型肿块型（菜花型）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发左侧结肠。溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低
6、，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。2.结肠癌组织学分型腺癌：约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。粘液癌：癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 未分化癌：癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。3.直肠癌大体分型肿块型（也称菜花型）：向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半球状，似菜花样，四周浸润较少，预后较好。溃疡型：多见，占50%以上
7、。向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，边缘不整，沿肠壁横向扩散，可成环状。易出血、感染或穿透，转移较早。浸润型：癌肿沿肠壁浸润，致肠腔狭窄，因浸润广，转移早，预后差。4.直肠癌组织学分型腺癌：分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌腺鳞癌未分化癌二、临床分期Dukes分期：A期：癌仅限于肠壁内B期：穿透肠壁侵及浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移。C期：有淋巴结转移；C1：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁或结肠旁淋巴结转移。C2：转移至系膜或系膜根部淋巴结。D期：有远处或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器无法切除。TNM分期：T:代表原发肿瘤。 TX :无法估计原发肿瘤，T0：无原发肿瘤证据，
8、 Tis原位癌， T1肿瘤侵及粘膜肌与粘膜下， T2：侵及固有肌层， T3穿透肌层至浆膜下， T4穿透脏层腹膜或侵及其他组织器官， N:区域淋巴结。Nx：无法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1;：转移区域淋巴结13个N2 :4个或4个以上区域淋巴结.M:远处转移。 ：无法估计远处转移；M0：无远处转移；M1;：远处转移。临床分期：期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜）期（Duk
9、es D期）：已有远脏转移三，临床表现（一）早期症状：最早期无明显症状。（二）破溃感染引起症状（三）晚期表现：结肠癌：全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热、浮肿、恶液质直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结、肿大肝脏转移：黄疸、肝肿大直肠癌：全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热、浮肿、恶液质侵犯前列腺、膀胱、骶前神经、肝转移左半结肠与右半结肠的区别：右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主；左半结肠以梗阻症状、腹泻、便秘、便血为主。四、诊断：结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期
10、症状时，需作进一步检查。（一） X线检查（二）结肠镜检查（三）B型超声扫描、CT扫描检查（四）血清癌胚抗原（CEA）五、鉴别诊断：（一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。（二）结肠炎性疾患 （包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。（三）其它结肠痉挛： X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。 阑尾脓肿:有腹
11、部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。六、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。（一） 手术治疗1.术前准备除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括: 清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。 肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。 目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注
12、或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量48升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。2.手术方法（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。 切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。 切除范围
13、：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。（5）伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。（6）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造
14、口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状直肠手术：（1）腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术优点：切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便
15、能力仍有一定差异。2）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。注意事项：（1）开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。（2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。（3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重，加生理盐水50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管。（4）与周围组织粘连时能切除时尽量一并切
16、除。（5）关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染。4. 药物治疗回忆结肠的解剖特点理解的基础上记忆。10分钟利用解剖图片，协助理解10分钟 5分钟10分钟10分钟10分钟5分钟10分钟20分钟15分钟幻灯片显示教师活动教学内容学生活动备注导入幻灯显示讲述幻灯显示讲述肠梗阻导入幻灯显示讲述幻灯显示举例说明幻灯显示举例说明幻灯显示举例说明幻灯显示举例说明幻灯显示举例说明幻灯显示举例说明总结，布置复习题，推荐参考书5.预后：结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，若为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。第四节 乙状结肠扭转乙状结肠扭转(sigmoid vo
17、lvulus)是乙状结肠以其系膜为中轴发生扭转，导致肠管部分或完全梗阻。乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，约占6500-800o，其次为盲肠和横结肠。一60岁以上老人是青年人发生率的20倍。 第五节 溃疡性结肠炎的外科治疗 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)是发生在结、直肠粘膜层的一种弥漫性的炎症性病变。人们通常将溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohn病)统称为非特异性炎性肠病。它可发生在结、直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位或整个结肠，少数情况下也可累及回肠末端，称为倒流性回肠炎。病变多局限在粘膜层和粘膜下层，肠壁增厚不明显，表现为粘膜的大片
18、水肿、充血、糜烂和溃疡形成。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引起里急后重。 外科治疗的适应证溃疡性结肠炎的外科指征包括中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状(坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎)及癌变。另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状时也可考虑手术治疗。 手术方式外科手术主要包括以下三种手术方式。 1.全结、直肠切除及回肠造口术2.结肠切除、回直肠吻合术3.结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术第六节 肠息肉及肠息肉病肠息肉(polyps)及肠息肉病(polyposis)是一类从粘
19、膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。从病理上可分为:腺瘤性息肉:包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤;炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉;错构瘤性:幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征);其他:化生性息肉及粘膜肥大赘生物。多发性腺瘤如数目多于100颗称之为腺瘤病。一、肠息肉肠息肉可发生在肠道的任何部位。息肉为单个或多个，大小可自直径数毫米到数厘米，有蒂或无蒂。小肠息肉的症状常不明显，可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。不少病人往往因并发肠套叠等始引起注意，或在手术中才发现。大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2 cm者，约半数
20、癌变。乳头状腺瘤癌变的可能性较大。大肠息肉约半数无临床症状，当发生并发症时才被发现，其表现为:肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现粘液脓血便。便血可因部位及出血量而表现不一，高位者粪便中混有血，直肠下段者粪便外附有血，出血量多者为鲜血或血块。肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。二、肠息肉病在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病，与一般息肉相区别。常见有:1. 色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)2.家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis)又称家族性腺瘤性息肉病(famil-ial adenomato
21、us polyposis, FAP)3.肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(Gardner综合征)三、直肠息肉直肠息肉(rectal polyp)泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。临床表现小息肉很少引起症状，息肉增大后最常见的症状为便血，多发生在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混。多为间歇性出血，且出血量较少，很少引起贫血。直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。直肠息肉并发感染时，可出现粘液脓血便，大便频繁，里急后重，有排便不尽感。诊断主要靠直肠指检和直肠、乙肠结肠镜或纤维结肠镜检查。治疗：1. 电灼切除息肉2. 经肛门切除适用于直肠下段息肉。3. 肛门镜下显
22、微手术切除4. 开腹手术5. 其他炎性息肉以治疗原发肠病为主;增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。第七节 肛裂肛裂(anal fissure)是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约。.5-1. 0 cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。因肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”。治疗急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗;慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法;经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。1.非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。2.手术疗法 (1)肛裂切除术(2)肛管内括约肌切断术第八节 直
23、肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。临床表现：1. 肛门周围脓肿肛门周围皮下脓肿2. 坐骨肛管间隙脓肿又称坐骨直肠窝脓肿3. 骨盆直肠间隙脓肿又称骨盆直肠窝脓肿4. 其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)。治疗 1.非手术治疗.抗生素治疗:选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素;温水坐浴;局部理疗;口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。2. 手术治疗脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。第九节 肛瘘肛瘘(anal f
24、istula)是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、痰管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个;外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。临床表现外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛凄，因瘩管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、疹痒，有时形成湿疹。当外口愈合，凄管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是痰管的临床特点。确定内口位置对明确肛瘩诊断非常重
25、要。肛门指诊时在内口处有轻度压痛，.有时可扣到硬结样内口及索样痊管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛痰时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入美蓝溶液1-2 ml，观察填人肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘩管造影是临床常规检查方法。治疗肛瘘不能自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，治疗方法主要有两种。1.堵塞法1%甲硝哇、生理盐水冲洗痰管后，用生物蛋白胶自外口注人。2.手术治疗原则是将瘩管切开，形成敞开的创面，促使愈合。(1)痰管切开术(fistulotomy)(2)挂线疗法(secton division)(3)肛屡切除术(f
26、istulectomy)(4)复杂性肛凄的手术治疗请参阅相关的结直肠外科专业书籍。第十节 痔痔(hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。内痔(internal hemorrhoid)是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔(external hemorrhoid)是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔(mixedhemorrhoid)。分类和临床表现痔根据其所在部位不同分为三类：1. 内痔内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状
27、。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难，内痔的好发部位为截石位3, 7, 11点。2. 外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有痰痒。3. 混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。诊断主要靠肛门直肠检查。治疗应遵循三个原则:无症状的痔无需治疗;有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治;以保守治疗为主。1. 一般治疗在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。2. 注射疗法治疗I, II度出血性内痔的效果较好。3. 3.红外线凝固疗法适用于I, II度内痔。4.胶圈套扎疗法可用于治疗I, II, II度内5.多普勒超
28、声引导下痔动脉结扎术(Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation)适用于II -IV度的内痔。6.手术疗法(1)痔单纯切除术(2)吻合器痔固定术(stapled hemorrhoidopexy)(3)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。1. 结、直肠息肉和息肉病的临床表现、诊断和治疗。2.结、直肠癌的病因与病理、临床表现、诊断和治疗。理解解剖和生理以利于后面知识的掌握。在理解的基础上记忆。回忆身边的事例，加深理解。列举病例说明5分钟幻灯片显示10分钟利用图示协助理解15分钟图片演示10分钟图片演示5分钟通过设问提高学生兴趣15分钟5分钟15分钟5分钟20分钟