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1、1一、一、概述概述（一）概念：（一）概念：淋巴组织肿瘤：淋巴组织肿瘤：是指源于淋巴细胞及前体细胞恶性肿瘤是淋巴组是指源于淋巴细胞及前体细胞恶性肿瘤是淋巴组织内原有的增生而形成的肿瘤（淋巴瘤）或淋巴性白织内原有的增生而形成的肿瘤（淋巴瘤）或淋巴性白血病。血病。恶性淋巴瘤（简称淋巴瘤）：恶性淋巴瘤（简称淋巴瘤）：是原发于淋巴结或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。是原发于淋巴结或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。年龄：年龄：是儿童、青年人最常见的恶性肿瘤之一是儿童、青年人最常见的恶性肿瘤之一发病率：发病率：在我国在我国ML在各种恶性肿瘤中占第在各种恶性肿瘤中占第11位位第二节第二节淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤2类型
2、：类型：恶性淋巴瘤根据病理组织学的不同，分为两大类：恶性淋巴瘤根据病理组织学的不同，分为两大类：非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma,NHL）霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤或或霍奇金病（霍奇金病（Hodgkins disease,HD）NHL占占8090%，一般所称淋巴瘤是指，一般所称淋巴瘤是指NHL。HD：组织成分和形态结构多样，具有一种独特的组织成分和形态结构多样，具有一种独特的瘤巨细胞，即瘤巨细胞，即Reed-Sternberg细胞细胞NHL：常以一种瘤细胞类型为主，免疫表型为主，常以一种瘤细胞类型为主，免疫表型为主，主要有：主要有：B细胞、细胞、T细胞、
3、细胞、NK细胞细胞3（二）病因及发病机制：（二）病因及发病机制：1.病毒潜伏感染：病毒潜伏感染：EBVBurkitt淋巴瘤，鼻腔淋巴瘤，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤T细胞白血病病毒细胞白血病病毒-1（HTLV-1）成人成人T细胞细胞白血病和淋巴瘤白血病和淋巴瘤幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃粘膜相关淋巴组织来源的胃粘膜相关淋巴组织来源的B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤2.免疫缺陷或抑制免疫缺陷或抑制3.职业和环境因素职业和环境因素4.遗传因素遗传因素4（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤Lennert 1975年年B、T淋巴细胞转化模式：淋巴细胞转化模式：干细胞Ag前T细胞初始T细胞 T免
4、疫母细胞效应T细胞前B细胞初始B细胞B免疫母细胞淋巴浆细胞样浆细胞中心母细胞记忆B细胞中心细胞Ag生发中心生发中心套细胞胸腺骨髓5发生：发生：淋巴细胞淋巴细胞-免疫系统的主要成分免疫系统的主要成分恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（免疫细胞的肿瘤）（免疫细胞的肿瘤）（T T细胞、细胞、B B细胞、细胞、NKNK细胞及其前体细胞的肿瘤）细胞及其前体细胞的肿瘤）某一阶段淋巴细胞的某一阶段淋巴细胞的单克隆增生单克隆增生血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白形态改变形态改变免疫表型免疫表型类似相应正常细胞类似相应正常细胞基因型基因型（鉴定来源）（鉴定来源）6恶性淋巴瘤与淋巴细胞性白血病的关系恶性淋巴瘤与淋巴细胞性白血病的关系
5、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤淋巴细胞性白血病淋巴细胞性白血病（一极）（一极）（另一极）（另一极）局限性、肿瘤结节局限性、肿瘤结节骨髓内异常淋巴细胞肿瘤性增生骨髓内异常淋巴细胞肿瘤性增生晚期类白血病反应晚期类白血病反应常累及周围血常累及周围血7（四）分类：复杂（四）分类：复杂1966（Rappaport)1975(Lukes-collins和和Kiel)1982工作分类工作分类1992(Kiel)1994(REAL)分类反映出：分类反映出：从单纯形态从单纯形态形态与功能结合形态与功能结合临床、形态、免疫临床、形态、免疫标记、细胞遗传学和基因分析结合的分类演变过程。标记、细胞遗传学和基因分析结合的分类演变
6、过程。Lukes等的研究等的研究明确了恶淋巴瘤细胞具有与其相应明确了恶淋巴瘤细胞具有与其相应的正常细胞类似的标记：的正常细胞类似的标记：非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）表现为：）表现为：（1）大多数来自）大多数来自B细胞，多数来自滤泡中心细胞细胞，多数来自滤泡中心细胞（2）部分来自）部分来自T细胞细胞（3）少数来自）少数来自NK细胞细胞2008年年WHO淋巴与造血组织肿瘤分类：表淋巴与造血组织肿瘤分类：表10-1（p224）8（一）概述（一）概述1.概念概念非霍奇金大多来源于非霍奇金大多来源于B淋巴细胞和淋巴细胞和T淋巴细胞，淋巴细胞，少数来源于少数来源于NK细胞细胞根据细胞来源可分为
7、不同类型根据细胞来源可分为不同类型非霍奇金与霍奇金病不同，病组织成分单一，非霍奇金与霍奇金病不同，病组织成分单一，以一种细胞类型为主以一种细胞类型为主一、非霍奇金淋巴瘤（一、非霍奇金淋巴瘤（NHL）92.部位部位多发生于表浅，多发生于表浅，LN，以颈部，以颈部LN最多见最多见其次其次腋下腋下LN腹股沟腹股沟LN累及累及纵隔、肠系膜和腹膜后深部纵隔、肠系膜和腹膜后深部LN近近1/3非霍奇金淋巴瘤发生于非霍奇金淋巴瘤发生于LN外淋巴组织：外淋巴组织：咽淋巴、扁桃体、胃肠道等。咽淋巴、扁桃体、胃肠道等。瘤细胞侵入周围血液和骨髓瘤细胞侵入周围血液和骨髓难与白血病侵犯难与白血病侵犯LN相区别相区别10（
8、三）恶性淋巴瘤举例：（三）恶性淋巴瘤举例：肉眼：肉眼：受淋巴结肿大，软、清。晚期多个淋巴结受累受淋巴结肿大，软、清。晚期多个淋巴结受累，相互粘连相互粘连不规则结节状肿块。不规则结节状肿块。切面：切面：灰白色，鱼肉状，出血坏死少见。灰白色，鱼肉状，出血坏死少见。111.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤来源于滤泡生发中心细胞低恶性来源于滤泡生发中心细胞低恶性B细胞肿瘤。细胞肿瘤。在欧美占在欧美占NHL25NHL254545，而我国占，而我国占1010。常见于中年。常见于中年人，男女发病均等。人，男女发病均等。病理变化：病理变化：低倍镜下呈结节状生长低倍镜下呈结节状生长中心细胞（小核裂细胞）：此种细胞为主中
9、心细胞（小核裂细胞）：此种细胞为主中心母细胞（无核裂细胞）：是淋巴细胞的中心母细胞（无核裂细胞）：是淋巴细胞的23倍，倍，核圆形或分叶状，染色质稀疏，有核圆形或分叶状，染色质稀疏，有13靠近核膜的核靠近核膜的核仁。仁。病变由中心细胞为主病变由中心细胞为主中心母细胞数量中心母细胞数量恶性度恶性度。12免疫学和分子遗传学特点：免疫学和分子遗传学特点：CD19、CD20、CD10表达表达Bcl-2蛋白表达蛋白表达核型分析：核型分析：特征性染色体转位特征性染色体转位t（14；18）18号染色体断裂点为号染色体断裂点为18q21，是抗凋亡基因，是抗凋亡基因Bcl-2的的部位，部位，Bcl-2蛋白过度表达
10、。蛋白过度表达。临床特点：临床特点：无痛性多个淋巴结肿大，腹股沟最多见。无痛性多个淋巴结肿大，腹股沟最多见。就诊时多为就诊时多为/期，期，3050累及骨髓。累及骨髓。低度恶性，预后好。低度恶性，预后好。可转化为弥漫性大细胞性可转化为弥漫性大细胞性B细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。132.弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBL常是中心母细胞性、常是中心母细胞性、B免疫母、间变性大细胞免疫母、间变性大细胞等形态变化较大细胞组成，中度恶性。占等形态变化较大细胞组成，中度恶性。占NHL20，老，老年人为主，男性稍占优势。原发淋巴结，也可原发咽环年人为主，男性稍占优势。原发淋巴结，也可原发咽环淋巴细胞、胃肠
11、道、皮肤、骨和脑。淋巴细胞、胃肠道、皮肤、骨和脑。病理变化病理变化:弥漫性大细胞浸润，细胞直径是小淋巴细胞的弥漫性大细胞浸润，细胞直径是小淋巴细胞的45倍。倍。细胞多样，似中心母细胞、细胞多样，似中心母细胞、B免疫母或浆细胞分化。免疫母或浆细胞分化。核圆形核圆形/卵圆形，染色质边集，核仁多个卵圆形，染色质边集，核仁多个/单个。胞浆单个。胞浆中等嗜碱性。中等嗜碱性。14免疫学和分子遗传学特点：免疫学和分子遗传学特点：B细胞标记细胞标记CD19、CD20表达，由滤泡型淋巴瘤转化表达，由滤泡型淋巴瘤转化的的Bcl-2表达。表达。核型分析：核型分析：30的病人染色体的病人染色体t（14；18）转位，转
12、位，Bcl-2基因过度表达。基因过度表达。1/3的病人的病人Bcl-6基因过度表达。基因过度表达。临床特点：临床特点：淋巴结迅速长大或结外组织肿块。可累及肝、脾。骨淋巴结迅速长大或结外组织肿块。可累及肝、脾。骨髓受累少见，不及时诊治，可短期内死亡。联合化疗完全髓受累少见，不及时诊治，可短期内死亡。联合化疗完全缓解率达缓解率达6080，有有50的病人可治愈。的病人可治愈。153.Burkitt淋巴瘤（伯基特）淋巴瘤（伯基特）为为B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，好发于非洲儿，好发于非洲儿童，我国也有少数报道童，我国也有少数报道病因：病因：与与EB病毒病毒感染有关感染有关病理变化：病理变化：弥漫性中等大小的
13、中心细胞恶性增生弥漫性中等大小的中心细胞恶性增生镜下：多数大形巨噬细胞散在于肿瘤镜下：多数大形巨噬细胞散在于肿瘤细胞间，形成细胞间，形成“满天星”“满天星”图像图像免疫表型和核型特点：免疫表型和核型特点：B细胞淋巴瘤，单克隆性细胞淋巴瘤，单克隆性IgM、CD19DC20、和、和CD10表达。表达。8号染色体的号染色体的c-myc基因易位，常是基因易位，常是t(8;14)。临床特点：临床特点：常发生于非洲儿童、青常发生于非洲儿童、青年人的颌骨、颅骨等，高侵袭性。年人的颌骨、颅骨等，高侵袭性。164.外周外周T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（p231）（peripheral T-cell lymphoma
14、,unspecific)：地区：地区：东南亚多见，我国占东南亚多见，我国占20-30%，高度恶性，高度恶性分类：分类：多形性周围多形性周围T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤T免疫母细胞性淋巴瘤免疫母细胞性淋巴瘤病理特点：病理特点：LN结构破坏，肿瘤侵犯副皮质区；结构破坏，肿瘤侵犯副皮质区；多形性细胞多形性细胞+非肿瘤性成分非肿瘤性成分免疫表型：免疫表型：表达表达CD2、CD3、CD5等成熟等成熟T细胞标记。细胞标记。175.NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）我国常见，多发生在鼻和上呼吸道。我国常见，多发生在鼻和上呼吸道。特点：特点：肿瘤细胞穿入血管壁，管壁呈增厚、管腔狭窄
15、、肿瘤细胞穿入血管壁，管壁呈增厚、管腔狭窄、闭锁等破坏；广泛凝固性坏死；闭锁等破坏；广泛凝固性坏死；瘤细胞间明显急慢性炎症反应。瘤细胞间明显急慢性炎症反应。免疫表型：免疫表型：表达表达T细胞标记细胞标记CD2、CD3及及NK细胞标记细胞标记CD56。18（一）概述（一）概述1.特点：特点：HD是是ML一个独特类型一个独特类型（1）病变往往先从一个或一组淋巴结开始，渐累及）病变往往先从一个或一组淋巴结开始，渐累及邻近淋巴结邻近淋巴结（2）病变侵犯）病变侵犯LN外器官时，淋巴结往往已先有病变外器官时，淋巴结往往已先有病变（3）组织成分多样，但都有）组织成分多样，但都有Reed-Sternberg
16、细胞细胞（4）瘤组织内除淋巴细胞和组织细胞外，常有多）瘤组织内除淋巴细胞和组织细胞外，常有多数嗜酸性白细胞和浆细胞浸润（属于非肿瘤数嗜酸性白细胞和浆细胞浸润（属于非肿瘤性反应成分）性反应成分）二、霍奇金淋巴瘤（二、霍奇金淋巴瘤（HL/HD）192.发病率：发病率：欧美各国发病率较高，是青年人中最常欧美各国发病率较高，是青年人中最常见的恶性肿瘤；我国发病率较低，占全见的恶性肿瘤；我国发病率较低，占全部部ML的的10-20%3.年龄：年龄：多见于青少年和中年，幼儿和老年人也可多见于青少年和中年，幼儿和老年人也可发生发生4.性别：性别：男男女，但本病结节硬化型多见于青年女性女，但本病结节硬化型多见于
17、青年女性20（二）病理变化（二）病理变化1.病变部位：病变部位：主要发生于淋巴结，也可在结外淋巴组织。主要发生于淋巴结，也可在结外淋巴组织。以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结为最常见。其以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结为最常见。其次为纵膈、腹膜后、主动脉旁淋巴结次为纵膈、腹膜后、主动脉旁淋巴结病变常从一个或一组淋巴结开始，晚期可累及脾、肝、骨髓等病变常从一个或一组淋巴结开始，晚期可累及脾、肝、骨髓等2.肉眼：肉眼：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。侵及包膜及病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。侵及包膜及邻近组织时，相邻淋巴结粘连，形成结节状巨大肿块，邻近组织时，相邻淋巴结粘连，形成结节状巨大肿块，质地由软
18、变硬，质地由软变硬，不移动，切面不移动，切面灰白色，灰白色，鱼肉鱼肉状状，可见散在，可见散在黄色小坏死灶黄色小坏死灶213.镜下：镜下：（1）LN正常结构破坏消失，代之大量瘤细胞正常结构破坏消失，代之大量瘤细胞（2）LN内细胞成分和形态多样，肿瘤成分内细胞成分和形态多样，肿瘤成分非肿瘤成分非肿瘤成分（3）肿瘤成分和非肿瘤成分比例的不同，）肿瘤成分和非肿瘤成分比例的不同，分为两类：分为两类：结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型经典型：经典型：A、结节硬化型、结节硬化型B、混合细胞型、混合细胞型C、富于淋巴细胞型、富于淋巴细胞型D、淋巴细胞减少型、淋巴细胞减少型（4）各型都有一共同特点：瘤组织
19、中可见一种特殊的）各型都有一共同特点：瘤组织中可见一种特殊的多核瘤巨细胞多核瘤巨细胞 R-S细胞细胞22A.A.肿瘤性成分：肿瘤性成分：1.1.典型典型R R-S S细胞的特点：细胞的特点：A.体积大（体积大（2050um)，椭圆或不规则形，浆丰富；双色，椭圆或不规则形，浆丰富；双色或略嗜酸性或略嗜酸性B.核大，圆或椭圆形，可呈双叶或多叶（似双核或多核）核大，圆或椭圆形，可呈双叶或多叶（似双核或多核）C.染色质粗糙，沿核膜聚集，核膜厚而清楚染色质粗糙，沿核膜聚集，核膜厚而清楚D.嗜酸性大核仁（与红细胞相当）嗜酸性大核仁（与红细胞相当）边界光整，周围有一透明晕边界光整，周围有一透明晕最典型者：最典型者：“镜影细胞”“镜影细胞”（mirror image cell)诊断诊断HD具有重要意义，又称具有重要意义，又称诊断性诊断性R-S细胞。细胞。