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1、脑血管疾病（cerebrovascular diseases）第一节 概述 神 经 病 学Neurology教学要求掌握：常见脑血管疾病的防治原则。熟悉：脑的结构与血管。了解：脑血管疾病的病因和发病机理。神 经 病 学Neurology概述/定义脑血管疾病（Cerebrovascular Diseases，CVD）脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称脑卒中（stroke）脑血管疾病的主要临床类型，包括：缺血性脑卒中、出血性脑卒中神 经 病 学Neurology流行病学 中老年人最主要和常见疾病之一脑卒中与心血管病、恶性肿瘤成为人类三大主要死因患病率1596/10万人年发病率345.1/10
2、万人年（年新发240万）死亡率159.2/10万人年（年死亡110万）致残率高 近2/3的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆神 经 病 学Neurology流行病学 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关总体分布呈北高南低西高东低的特征男:女=1.31.7:1神 经 病 学Neurology病 因1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致神 经 病 学Neurology病 因2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,
3、特别是心房纤颤神 经 病 学Neurology病 因3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)4.其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛受压外伤等v 病因不明神 经 病 学Neurology脑血液供应脑由4条大动脉供血，即左、右颈总动脉和左、右椎动脉主主动动脉脉弓弓头头臂臂干干右右锁锁骨骨下下A左左锁锁骨骨下下A右右颈颈总总A右右椎椎A左左颈颈总总A9左左椎椎A神 经 病 学Neurology脑血液供应 脑动脉系统X颈内动脉系统X椎-基底动脉系统脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部
4、位)神 经 病 学Neurology脑血液供应 Willis环的构成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉终末端 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉终末端11神 经 病 学Neurology脑血液供应 Willis环的临床意义连接前后循环，使通过颈内动脉或椎动脉进入脑内的血液分配到大脑各个地方。建立侧枝循环，交通供血。神 经 病 学Neurology脑血液供应 颈内动脉系统(前循环)，供应大脑半球前3/5v眼动脉(眼部)v脉络膜前动脉（苍白球、壳核、丘脑、内囊后肢延伸至侧脑室）v 大脑前动脉（皮质支供应大脑半球内侧面前3/4、额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质；深穿支供应内囊前肢、部分
5、膝部尾状核豆状核前部）v大脑中动脉（大脑半球背外侧2/3、额叶顶叶颞叶岛叶、内囊膝部&后肢前2/3、壳核苍白球尾状核）v后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)神 经 病 学Neurology脑血液供应 椎-基底动脉系统(后循环)两侧椎动脉，发自锁骨下动脉。行走于两侧颈1-6横突孔内。入颅后在脑桥腹侧合成基底动脉。主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、小脑上动脉、大脑后动脉。供应大脑半球后2/5及小脑、脑干、丘脑。神 经 病 学Neurology脑血液循环调节及病理生理 脑血流量丰富，占每分心搏出量的20%脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身供给的20-30%几乎无能量储备所以脑对缺血
6、、缺氧十分敏感氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害神 经 病 学Neurology诊 断 若患者突然出现以下情况：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。考虑脑卒中可能，应尽快来医院行脑CT等神经影像学检查区分缺血性或出血性脑血管疾病神 经 病 学Neurology诊 断 指南推荐：尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院进一步诊治神 经 病 学Neurology急诊处理 卒中之际，时间就是大脑脑卒中中缺血性
7、卒中（脑梗死）最常见，占70-80%左右。早期恢复供血，缩短缺血损害的时间，缩小梗死体积、使可逆性损害的缺血组织恢复、改善神经损害神 经 病 学Neurology急诊处理 静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施，静脉溶栓主要针对新鲜血栓，这也是有严格时间窗限制的原因之一药物包括阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA）、尿激酶和替耐普酶。现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内神 经 病 学Neurology急诊处理是否适合溶栓治疗缺血性？出血性？是否为脑卒中排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变尽快进行头颅影像学（CT/M
8、RI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证神 经 病 学Neurology急诊处理 一、建立脑卒中诊治快速通道，急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要 我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定二、病情评估（一）病史和体征（二）脑及其血管检查（三）实验室检查神 经 病 学Neurology脑血管疾病分类 2015年中国脑血管疾病分类一、缺血性脑血管病二、出血性脑血管病三、头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未形成脑梗死）
9、四、高血压脑病五、颅内动脉瘤六、颅内血管畸形神 经 病 学Neurology脑血管疾病分类 2015年中国脑血管疾病分类七、脑血管炎八、其他脑血管疾病九、颅内静脉系统血栓形成十、无急性症状的脑血管病十一、急性脑血管病后遗症十二、脑血管认知障碍十三、脑血管病后情感障碍神 经 病 学Neurology脑血管疾病分类 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型：大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosis,LAA)、心源性栓塞型(cardioem
10、bolism)、小动脉闭塞型(small-artery occlusion)、其他明确病因型和不明原因型等五型神 经 病 学Neurology脑血管疾病分类 牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke project,OCSP）分型,依据临床表现迅速分型,提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞（POCI）神 经 病 学Neurology危险因素 可干预的危险因素包括:高血压（Hypertention）吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)心脏病（Heart disease）
11、高胆固醇水(Hypercholesterolemia)糖尿病（Diabetes）肥胖高盐动物油高摄入饮食无症状性颈动脉狭窄TIA&脑卒中史红细胞比积升高（即红细胞增多）口服避孕药（特别是吸烟的女性）高同型半胱氨酸血症吸毒和药物滥用久坐的生活习惯精神紧张 神 经 病 学Neurology危险因素 不可干预的危险因素包括:X高龄（55岁后每10年危险性增加1倍）X性别（男:女=1.31.7:1）X种族X气候X家族史神 经 病 学Neurology预 防 一级预防(primary prevention)指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到脑卒中不发生或
12、推迟发病年龄的目的二级预防(secondary prevention)是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，纠正所有可干预的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的神 经 病 学Neurology针对人群：没有发生过脑卒中的人群目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的针对人群：已有严重脑卒中的患者目的：积极地预防病死、病残及预防复发一级预防二级预防三级预防神 经 病 学Neurology预 防 高血压是卒中最明确和可治疗的危险因素，早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗 中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良
13、生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗 正常血压高值者(收缩压120139 mmHg或舒张压8089 mmHg)应促进健康生活方式并每年筛查高血压神 经 病 学Neurology预 防目标血压：-普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下-老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下-年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下-如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg神 经 病 学Neurology预 防心脏疾病干预：成年人（40岁）定期体检，早期发现心脏病确诊为心脏病，应积极接受专科治疗非瓣膜病性房颤患
14、者：-酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（INR），控制在2.0-3.0之间，75岁以上者控制在1.6-2.5之间-或口服阿司匹林50-300mg/d-或口服其他抗血小板聚集药物有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物神 经 病 学Neurology预 防糖尿病干预l定期检测血糖和糖化血红蛋白（HbA1c70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术神 经 病 学Neurology预 防积极干预TIA-TIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生-在中青年卒中患者中预防第二次更严重
15、的卒中十分重要神 经 病 学Neurology预 防-高卒中风险使用小剂量阿司匹林进行一级预防-非心源性卒中用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗神 经 病 学Neurology预 防 健康教育：-内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对-方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险因素-戒烟：避免主动及被动吸烟-膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果-运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走-控制体重：定期评估BMI，鼓励减重-限酒：男性20-30g/d，女性15-20g/d-心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担神 经 病 学Neurology思考题1、脑血管病的可干预危险因素有哪些，如何预防？2、简述缺血性脑卒中患者TOAST分型。3、患者突然出现哪些症状要考虑脑卒中可能，尽快识别抢救。神 经 病 学Neurology预 习课后对常见缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞）的临床表现特点、诊断要点进行归纳总结。谢 谢！