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1、第七单元温里剂一、概述1.温里剂的适用范围凡以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。属于“八法”中的“温法”。本章方剂分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。2.温里剂的应用注意事项（1）温里剂多由辛温燥热之品组成，临床使用时必须辨别寒热之真假，真热假寒证禁用。（2）素体阴虚或失血之人慎用。（3）若阴寒太盛或真寒假热，服药即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。二、温中祛寒理中丸【方源】伤寒论【组成】人参 干姜 白术 甘草（炙）各三两（各9g）【用法】上四药共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每次1丸，温开水送服，每日23次。或作汤剂，水煎服，用量按原方
2、比例酌减。【功用】温中祛寒，补气健脾。【主治】1.脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。2.阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。3.脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。【配伍意义】本方证由中焦虚寒，脾胃失和所致。治宜温中祛寒，益气健脾之法。方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中祛寒，健脾益气。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而
3、兼使药之用。综观全方，温补并用，以温为主，温中阳，散寒邪，益脾气，助运化，故曰“理中”。本方作汤剂，在金匮要略中称人参汤。【化裁运用】用治胸痹，丸剂缓调则药力不及，宜改作汤剂服用（参金匮要略人参汤）。中寒较甚，又受风冷，心胃痛，霍乱吐泻者，加炮附子以脾肾双温（参局方附子理中丸）。中焦虚寒，利下不止，心下痞硬，表里不解者，改作汤剂，加重炙甘草用量，并加桂枝以温阳益气（参伤寒论桂枝人参汤）。小建中汤【方源】伤寒论【组成】胶饴一升（30g）桂枝三两（9g）芍药六两（18g） 生姜三两（9g）大枣十二枚（6枚）甘草（炙）二两（6g）【用法】水煎取汁，兑入饴糖，文火加热熔化，分两次温服。【功用】温中补虚
4、，和里缓急。【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。【配伍意义】本方证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而止疼痛。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中胶饴、甘草配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配胶饴、甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之
5、可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。【鉴别】小建中汤与理中丸同为温中祛寒之剂，但理中丸纯用温补药物，以温中祛寒，益气健脾为主。小建中汤乃温补药配以调理肝脾之品，重在温中补虚，缓急止痛。大建中汤【方源】金匮要略【组成】蜀椒干姜人参胶饴【功用】温中补虚，降逆止痛。【主治】中阳衰弱，阴寒内盛证。脘腹剧痛，连及心胸，腹中寒气上下攻冲，痛不可触，呕不能食，舌苔白滑，脉沉弦紧，甚则肢厥脉伏。吴茱萸汤【方源】伤寒论【组成】吴茱萸一升（9g） 人参三两（9g） 生姜六两（18g） 大枣十二枚（擘）（4枚）【用法】水煎服。【功用】温中补虚，降逆止呕。【主治】肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或呕
6、吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢凉，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。三、回阳救逆四逆汤【方源】伤寒论【组成】附子一枚（15g） 干姜一两半（6g） 甘草（炙）二两（6g） 【用法】水煎服。【功用】回阳救逆。【主治】心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。【配伍意义】本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能速达内外以温热逐寒。臣以辛热之干姜，入心、脾
7、、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓，以缓和姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。【化裁运用】若四肢厥逆，畏寒蜷卧，脉微下利，利自止而余证仍在者，是阳亡液脱，宜加人参益气固脱、生津资液（参伤寒论四逆加人参汤）；若阴盛格阳，症见下利、肢厥、脉微、身反不恶寒、其人面色赤、或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止而脉不止者，酌增
8、附子、干姜用量以破阴回阳（参伤寒论通脉四逆汤）；若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，再酌加猪胆汁引阳入阴，兼防格拒（参伤寒论通脉四逆加猪胆汁汤）。回阳救急汤【方源】伤寒六书【功用】回阳固脱，益气生脉。【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒蜷卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。四、温经散寒黄芪桂枝五物汤【方源】金匮要略【组成】黄芪三两桂枝三两芍药三两生姜六两大枣十二枚【功用】益气温经，和血通痹。【主治】血痹。肌肤麻木不仁，寸脉微而涩，尺脉小紧。中风后半身不遂，或肢体不用，或半身汗出，肌肉消瘦，气短乏力，以及
9、妇女产后、经后身痛等属于气虚血滞者，亦可应用本方治疗。【配伍意义】本方所主证候，多见于不常参加体力劳动之人。盖此类人“骨弱肌肤盛”，劳则体疲汗出，腠理开，易受风寒。邪滞血脉，肌肤失于温养，则肌肤麻木不仁。方中黄芪益气实卫，桂枝温经散寒，合而益气温阳，实卫固表而不留邪。芍药养血益营，合桂枝和营通痹，调营卫而和表里。三药合用益气温阳，和血通痹。生姜辛温发散，助桂枝发散风寒，大枣养血益气，助黄芪、芍药益气养血，合桂枝、芍药调和营卫。诸药合用，温通阳气，调畅营血，使风邪去则血痹自通。当归四逆汤【方源】伤寒论【组成】当归三两（12g） 桂枝三两（9g） 芍药三两（9g） 细辛三两（3g） 通草二两（6g
10、） 大枣（擘）二十五枚（8枚） 甘草（炙）二两（6g）【功用】温经散寒，养血通脉。【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。【配伍意义】本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血；重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血；甘草兼调药性。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。本方配伍特点是温阳与散
11、寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。【鉴别】伤寒论中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆
12、汤全在养血通脉起见。”阳和汤【方源】外科证治全生集【组成】熟地黄一两（30g）鹿角胶三钱（9g）肉桂一钱（3g）炮姜炭五分（2g）麻黄五分（2g）白芥子二钱（6g）生甘草一钱（3g）【用法】水煎服。【功用】温阳补血，散寒通滞。【主治】阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。【配伍意义】阴疽一证多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成。治宜温阳补血，散寒通滞为法。方中重用熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶温肾阳，益精血。二药合用，温阳补血，共为君药。肉桂、姜炭药性辛热，均入血分，温阳散寒，温通血脉，为臣药。白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结；配用少量麻黄，辛温达卫，宣通毛窍，开肌腠，散寒凝，为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宣通，则补而不滞；麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正。生甘草为使，解毒而调诸药。本方温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除，治疗阴疽犹如仲春温暖和煦之气，普照大地，驱散阴霾，阳气布达和畅，故以“阳和汤”名之。