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1、小儿液体疗法诸暨市人民医院儿科病区郦建娣副主任医师小儿液体疗法目的要求 概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿腹泻液体疗法 一、目的要求 Objective 了解小儿体液平衡的特点 掌握:脱水程度、脱水性质的判断。低钾血症的治疗。液体疗法的具体实施。熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 熟悉低钾血症的 病因、临床表现 熟悉代谢性酸中毒的类型、病因、治疗 熟悉液体疗法常用液体的含义、简易配制、临床应用二、概述 Summary 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏
2、等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。三、小儿体液平衡的特点 1、体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的）年龄 总量 细胞外液 细胞内液血浆 间质液足月新生儿78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成人5560 5 1015 4045不同年龄组体液分布比例血6%间质37%细胞内35%间质20%间质1015%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%45%新生儿78%1岁70%214岁65%成人5560%小儿体液平衡的特点 2、体液
3、的电解质组成 细胞外液 ECF:Na+(90%)、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-、蛋白质Protein细胞内液 ICF:K+(78%)、Ca2+、Mg 2+、Na+；蛋白质 Protein、HCO3-、HPO4 2-、Cl-3、水代谢的特点 1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，易致脱水。2、每日排出的水量包括：不显性失水；汗液的排出；大便中的水分；尿液，并与新生儿成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1，则多消耗0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）
4、有关；3、小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；4、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。小儿体液平衡的特点小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90 四、水电解质酸碱平衡紊乱1、脱水（程度、性质）2、代谢性酸中毒3、低钾血症脱水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。水电解质酸碱平衡紊乱Assessment of a child with dehydration1、脱水程度指因疾病所造成的液体损失量，常以丢失液体量占
5、体重的百分比来表示。临床常根据患儿的心率、皮肤灌注、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。轻度脱水、中度脱水、重度脱水。水电解质酸碱平衡紊乱 水电解质酸碱平衡紊乱 脱水程度脱水程度 失水量轻度脱水 35（3050ml/kg）中度脱水 510（50100ml/kg）重度脱水 10（100120ml/kg）不同程度脱水的临床表现轻度脱水、中度脱水、重度脱水眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。轻度脱水 中度脱水 重度脱水心率加快 无有 有脉博 可触及可触及(减弱)明显减弱血压 正常 直立性低血压 低血压皮肤
6、灌注 正常 正常 减少，出现花纹皮肤弹性 正常 轻度降低 降低前囟 正常 轻度凹陷 凹陷黏膜 温润 干燥 非常干燥眼泪 有 有或无 无呼吸 正常 深，也可快 深和快尿量 正常 少尿 无尿或严重少尿水电解质酸碱平衡紊乱2、脱水性质是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗性脱水（少见）。水电解质酸碱平衡紊乱 脱水性质临床表现脱水性质病因 血清纳 病理生理及临床特点等渗脱水多见急性腹泻病130150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见营养不良伴腹泻150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻
7、组织间隙血浆细胞内液正常水平 低渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平 高渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 脱水征相对重 脱水征相对轻脱水：临床表现 脱水：临床表现 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 水电解质酸碱平衡紊乱 3、代谢性酸中毒（一）发生原因 1.体内碱性物质丢失过多
8、（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病时酮症酸中毒、肾衰时的硫酸磷酸、缺氧时的乳酸）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）n呼吸深快 精神萎靡n烦躁不安 樱桃红唇n恶心呕吐 呼出酮味代谢性酸中毒-临床症状:n PH值:7.357.45n HCO3-:1827mmol/Ln BE:3mmol/L正常值：（二）分度 Degree轻度：HCO3-：1318mmol/L症状不明显。中度：HCO3-：913mmol/L呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度：HCO3-：9mmol/L更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。水电解质酸碱平衡紊乱水
9、电解质酸碱平衡紊乱l(三）阴离子间隙 代酸:阴离子间隙增加 阴离子间隙正常 阴离子间隙降低水电解质酸碱平衡紊乱 l 阴离子间隙AG=Na+-(CL-+HCO3-)=12mmol/L(8-12mmol/L)l AG:阴离子蛋白、硫酸根和其它常规不测定的阴离子(如乳酸、酮体)l 阴离子增加:慢性肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，遗传性氨基酸尿，乳酸性酸中毒，水杨酸中毒，饥饿水电解质酸碱平衡紊乱l 判断：l 1、酸中毒？碱中毒？l 2、代谢性？呼吸性？l 3、代酸：阴离子高？正常？l 4、呼吸或代谢代偿是否充分?水电解质酸碱平衡紊乱 4、低钾血症（一）病因 1.摄入不足2.丢失过多（呕吐腹泻消化液丢失、
10、利尿和肾小管性酸中毒从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）重症脱水伴酸中毒，血钾可正常，待脱水和酸中毒纠正后血钾下降。（二）临床表现 症状出现在于速度和浓度(3mmol/L)1.神经：精神萎靡 2.肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻。3.心脏：心率，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝，心电图出现U波，Q-T间期延长，T波增宽、低平、倒置4.肾脏:肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收HC
11、O3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。水电解质酸碱平衡紊乱五、液体疗法时常用的溶液1、非电解质溶液 5、10glucose2、电解质溶液 0.9、10%NaCl，5NaHCO3，11.2%乳酸钠，10KCl,0.9%氯化胺3、混合溶液 见下表液体疗法时常用的溶液常用混合液0.9%NaCl 1.4%NaHCO3510%G.S2:1(等张含钠液)2份 1份2:3:1(1/2张含钠液)2份 1份 3份4:3:2(2/3张含钠液)4份 2份 3份1/3张含钠液2份 1份 6份常用混合溶液简化配比GS5%NaCl10%NaHCO35%2:1(等张含钠液)500ml 30ml
12、 47ml2:3:1(1/2张含钠液)500ml 15ml 24ml4:3:2(2/3张含钠液)500ml 20ml 33ml1:4液 500ml 10ml 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5常用液体 2:3:1(1/2张含钠液)0.
13、9%NaCl0.9%NaCl5%GS5%GS5%GS1,4%NaHco3张力计算：231溶液张力2+1/2+3+1=3/6=1/2432溶液张力4+2/4+3+2=6/9=2/3纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能六、液体疗法目的：n液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。静脉口服口服途径：n口服补液 适应症：n n 1 1.轻、中度脱水 轻、中度脱水、呕吐不严重的患儿。、呕吐不严重的患儿。n 2.用于补充累积损失、继续损失 用于补充累积损失、继续损失n n 3.3.可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防
14、腹泻引起的脱水。相对禁忌症 相对禁忌症:n n 1.1.中重度脱水或呕吐剧烈者 中重度脱水或呕吐剧烈者n n 2.2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者n n 3.3.新生儿。新生儿。加水到1000ml总渗透压为245mOsm/L应用时可适当稀释。1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5gKCl1.5g葡萄糖20.0g口服补液盐(oral rehydration salts)ORS机制n小
15、肠的Na+葡萄糖的偶联转运吸收Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液ORS轻度脱水50ml/kg,中度脱水100ml/kg,4小时内用完。继续补充量，每次大便后给10ml/kg。静脉补液n 适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。n 三定(定量、定性、定速);n 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);n 两补(见尿补钾、见惊补钙)。静脉补液小儿腹泻液体疗法l 生理需要量(4种计算方法)l 累积损失量(定性、定量、定速)l 继续丢失量(原发病而异、评估)小儿腹泻液体疗法 1、定量总
16、 量 累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续丢失）轻 90120ml/kg 3050ml/kg 6070ml/kg中 120150ml/kg 50100ml/kg 5070ml/kg重 150180ml/kg 100120ml/kg 5060ml/kg2、定性脱水种类 累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续丢失）低渗性脱水Hypotonicdehydration2/3张含钠液4:3:21/31/5张含钠液Sodicsolution等渗性脱水Isosmoticdehydration1/2张含钠液2:3:11/31/5张含钠液Sodicsolution高渗性脱水 HyperosmoticDehydration1/31/5张含钠1/31/5张含钠液Sodicsolution小儿腹泻液体疗法3、定速总 量 累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续丢失）24h 812h 1216h810ml/kg/h 5ml/kg/h小儿腹泻液体疗法 4、休克扩容，定量、定性、定速扩 容 量 溶 液 名 称 速 度20ml/kg2:1或生理盐水 3060min小儿腹泻液体疗法