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1、山东大学齐鲁医院张岩 呼吸系统疾病Disease of respiratory system 由各种不同的病原体或其他因素（吸入、过敏等）所致的肺部炎症肺炎 Pneumonial发病季节 l发病年龄l发 病 率l死 亡 率Epidemiology 按病因分类：按病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原 病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原 体肺炎、真菌性肺炎、原虫性（卡氏肺 体肺炎、真菌性肺炎、原虫性（卡氏肺囊虫）肺炎以及非感染病因导致的肺炎等。囊虫）肺炎以及非感染病因导致的肺炎等。按病理分类按病理分类：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质 支气管肺炎、大叶性肺炎、间质 性肺炎 性肺炎按病程分类按病程分类：急性
2、肺炎（急性肺炎（1 3 3月）。月）。按病情分类按病情分类：轻症肺炎、重症肺炎 轻症肺炎、重症肺炎Category 按临床表现分：典型与非典型肺炎（Atypical pneumonia）按住院48 小时前后发生的肺炎分类：社区获得性肺炎(The community acquired pneumonia)院内获得性肺炎(The hospital acquired pneumonia)小叶性肺炎(支气管肺炎)lobular pneumonia,bronchopneumonia细菌肺炎链球菌 肺炎链球菌(Streptoccus)(Streptoccus)、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌(Haemophi
3、lus influenza)(Haemophilus influenza)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌病毒呼吸道合胞病毒 呼吸道合胞病毒(respiratory syncytical virus)(respiratory syncytical virus)、腺病毒 腺病毒(adenovirus)(adenovirus)、流感、副流感 流感、副流感 病毒 病毒其他 近年来支原体和衣原体近年来支原体和衣原体肺炎的发病率有上升趋势肺炎的发病率有上升趋势Etiology年龄婴幼儿易患疾病环境营养不良、佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病居室拥挤潮湿、通气不良等诱因 Induce
4、ment镜下：细支气管壁充血水肿及中性粒细胞浸润，细支气管腔及周围肺泡内大量中性粒细胞浸润（支气管和肺泡可被破坏）。大体：病灶呈多发性、散在、灶状分布（直径约1cm大小）重时病灶融合,称融合性小叶性肺炎。Pathologyl肺组织充血、水肿、肺组织充血、水肿、炎性浸润炎性浸润l肺泡内渗出肺泡内渗出l点状炎症灶，可融合点状炎症灶，可融合 成片成片l肺不张、肺气肿肺不张、肺气肿 Pathology支气管粘膜水肿 支气管粘膜水肿炎性渗出 炎性渗出通气 通气障碍 障碍CO CO2 2潴留、呼吸性 潴留、呼吸性缺氧、代谢性 缺氧、代谢性酸中毒 酸中毒炎症 炎症肺泡壁水肿 肺泡壁水肿毒血症 毒血症呼衰 呼
5、衰心衰 心衰毒素 毒素病病原原体体咳嗽 咳嗽死亡 死亡发发热热呼吸困难 呼吸困难换气 换气障碍 障碍炎性渗出 炎性渗出细湿罗音 细湿罗音 紫绀 紫绀(cyano(cyanosis sis)中毒性心肌炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病 中毒性脑病 中毒性肝病 中毒性肝病 中毒性肠麻痹 中毒性肠麻痹 水电、酸碱失衡 水电、酸碱失衡Pathogenesis一般肺炎发热咳 嗽气 急肺部罗音Clinical Manifestion除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等受累症状，出现相应的临床表现。重症肺炎Severe PneumoniaSevere Pneumonia循环系统心肌炎、心力
6、衰竭、心肌炎、心力衰竭、微循环障碍 微循环障碍(microcirculation obstruct)(microcirculation obstruct)消化系统胃肠功能紊乱、肠麻痹胃肠功能紊乱、肠麻痹(enteroplegia)(enteroplegia)、消化道出血消化道出血神经系统颅内压高、脑水肿 颅内压高、脑水肿(encephaledema)(encephaledema)水电解质混合性酸中毒、脱水混合性酸中毒、脱水(dehydration)(dehydration)、低钠血症低钠血症(hyponatremia)(hyponatremia)等等各系统变化l 呼吸突然加快呼吸突然加快,R6
7、0,R60次次/分，肺部罗音增多分，肺部罗音增多l 心率加快心率加快,180,180次次/分，不能以发热和呼吸分，不能以发热和呼吸 困难解释困难解释l 极度烦躁不安、面色发灰极度烦躁不安、面色发灰l 心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大l 肝脏进行性增大，肝脏进行性增大，1.5cm 1.5cm，并有压痛，并有压痛l 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。心力衰竭Myocardial failure Myocardial failurel 脓胸（脓胸（empyema)empyema)、脓气胸、脓气胸(pyopneumothora
8、x)(pyopneumothorax)、肺脓肿、肺脓肿(pulmonary abscess)(pulmonary abscess)l l 肺不张、肺大泡肺不张、肺大泡(pneumatocele)(pneumatocele)l 其他：败血症其他：败血症(septicaemia)(septicaemia)、化脓性、化脓性心包炎心包炎Complication并发症示意图l 外周学检查 血常规血常规 CC反应蛋白反应蛋白 四唑氮蓝试验四唑氮蓝试验l病原学检查 细菌学检查：细菌学检查：细菌培养细菌培养 病毒学检查：病毒学检查：病毒分离病毒分离 支原体检查：冷凝集、支原体检查：冷凝集、PCR PCR等 等
9、 血清学检查 血清学检查：特异性抗原、抗体检测：特异性抗原、抗体检测实验室检查Laboratory Exmination肺纹理增多、增粗 两肺下野、中内带及心膈角处 边缘模糊的小斑片状阴影。可 融合成大片状阴影肺不张、肺气肿、肺大疱、脓胸等支气管肺炎的X线改变支气管肺炎的X线改变胸PA位片:两肺中下内、中带有小斑片状阴影，融合成大片，或伴肺气肿张支气管肺炎几种特殊肺炎的临床特点病原菌以病原菌以大肠杆菌大肠杆菌为主，生后为主，生后11周以上以金葡菌周以上以金葡菌和溶血性链球菌为主和溶血性链球菌为主缺乏特异性症状缺乏特异性症状，不发热或体温不升，无咳嗽，不发热或体温不升，无咳嗽，肺部可无罗音，而表
10、现拒奶、少哭少动、嗜睡、肺部可无罗音，而表现拒奶、少哭少动、嗜睡、反应差，呼吸浅快反应差，呼吸浅快严重者出现发绀、口吐白沫、面色灰暗、点头严重者出现发绀、口吐白沫、面色灰暗、点头呼吸或呼吸暂停呼吸或呼吸暂停 肺部体症少肺部体症少新生儿肺炎pneumonia of newbornpneumonia of newborn新生儿肺炎的胸片胸PA位片：右侧肺野有小片状，雲絮状的阴影新生儿肺炎的X线表现腺病毒肺炎Adenovirus pneumonia Adenovirus pneumonia l腺病毒腺病毒33、77型。多见于型。多见于66月月 22岁小儿岁小儿l起病急，高热不退，起病急，高热不退，中
11、毒症状重中毒症状重，面色苍白，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状常有心功能不全和神经系统症状。l咳嗽剧，咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显呼吸困难重，喘憋明显，l肺部体征出现晚肺部体征出现晚，可有细湿罗音（，可有细湿罗音（3344天）天）l恢复慢恢复慢。lXX线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。肺气肿多见。腺病毒肺炎胸片胸PA位片：两肺呈斑片狀密度增深、边缘模糊阴影、部分病灶融合成片，病灶内可见少许纤细条状紊乱的间质浸润腺病毒肺炎X 线特点 四多：肺纹理多，肺气肿多，大病灶多，融合病 灶多 三少：圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少 两一致：X 线
12、与临床一致葡萄球菌肺炎staphylococcal pneumonia staphylococcal pneumonia l冬春多见，新生儿和婴幼儿多见。冬春多见，新生儿和婴幼儿多见。l多为继发，新生儿及婴幼儿亦可原发。多为继发，新生儿及婴幼儿亦可原发。l起病急剧，发展迅速，起病急剧，发展迅速，中毒症状重中毒症状重，可有猩，可有猩红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、休克。休克。l体征出现早、变化快，肺实变体征明显体征出现早、变化快，肺实变体征明显l并发症多见并发症多见：XX线常见浸润阴影，可见肺脓线常见浸润阴影，可见肺脓肿、肺大疱等。肿、肺大疱等。多发性
13、肺脓肿肺PA位片：左右两侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴影脓气胸X线改变pyopneumothoraxpyopneumothorax包裹性胸腔积液X线改变肺大泡女，7天，高热，不哭，胸PA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影葡萄球菌肺炎的X 线表现 临床表现与胸片所见不一致：临床症状胸片表现（好、坏）病变发展迅速：可于数小时内快速发展 多合并肺小脓肿、脓气胸、肺大泡。胸片阴影消退缓慢：比一般细菌性肺炎长流感嗜血杆菌肺炎Hemophilus influenza pneumoniaHemophilus influenza pneumonial 流感嗜血杆菌感染，流感嗜血杆菌感染，44岁以下小儿多见。岁以
14、下小儿多见。l 起病教缓慢，病程亚急性，起病教缓慢，病程亚急性，l中毒症状重，呼吸困难重，中毒症状重，呼吸困难重，l 重者惊厥、休克。易有并发症。重者惊厥、休克。易有并发症。l 体征变化快，肺实变体征明显。体征变化快，肺实变体征明显。lXX线表现多样：支气管肺炎，大叶性肺炎线表现多样：支气管肺炎，大叶性肺炎其他微生物所致肺炎 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia mycoplasmal pneumonial 占 占20%20%，流行周期为，流行周期为4 4 6 6年，多见于年长儿 年，多见于年长儿l l 发热、刺激性咳嗽为特征 发热、刺激性咳嗽为特征l l 肺部体征不明显
15、，可有肺外器官损害的表 肺部体征不明显，可有肺外器官损害的表 现 现 XX线表现不典型线表现不典型.临床两个不一致：咳嗽重，体征轻临床两个不一致：咳嗽重，体征轻 体征轻、阴影重体征轻、阴影重 支原 体支原体肺炎间质浸润型男,5岁,发热、咳嗽，MP抗体（+）,胸PA位片:肺纹理粗厚,增多,模糊或网点状阴影，两肺中、下部透亮度减低,肺门影增浓衣原体肺炎 chlamydia pneumonia l沙眼衣原体肺炎：可于产时或产后发生沙眼衣原体肺炎：可于产时或产后发生l肺炎衣原体肺炎：肺炎衣原体肺炎：55岁小儿，起病隐匿病程长岁小儿，起病隐匿病程长l 好发年龄l 临床表现l 实验室检查l X线检查l 其
16、他DiagnosisDiagnosis 有无肺炎 病情轻重 有无并发症 病原是什么急性支气管炎肺 结 核支气管异物鉴别诊断differential diagnosisl护理与支持治疗l对症治疗：吸氧、镇静、降温、止咳、化痰、平喘l抗感染药物l积极治疗合并症和并发症l增强机体免疫功能、理疗等Treatment抗生素的应用原则：敏感、早期、联合、足量 肺炎的抗感染治疗一般肺炎：首选青霉素流感杆菌：羟氨苄青霉素+克拉维酸 第2、3代头孢支原体肺炎：大环内脂类（红霉素）肺炎的抗感染治疗肺炎的抗感染治疗抗生素的应用时间 体温正常后5-7 天 临床症状基本消失后3 天 支原体肺炎至少用药2-3 周 葡萄球
17、菌肺炎用至体温正常后2 周，总疗程6 周。肺炎的抗感染治疗 抗病毒治疗尚无理想药物尚无理想药物l病毒唑、干扰素、聚肌胞、人血丙种球蛋白病毒唑、干扰素、聚肌胞、人血丙种球蛋白l中药治疗中药治疗：鱼腥草鱼腥草 双黄连双黄连l中毒症状严重l出现休克、超高热、中毒性脑病等l 支气管痉挛明显，严重喘憋l并发胸腔积液早期激素治疗的指征l心力衰竭：强心 镇静 利尿 吸氧l呼吸衰竭：吸痰 给氧 插管人工呼吸机l中毒性脑病：抗感染 吸氧 纠酸降颅压重症肺炎的治疗 发热、咳嗽、气急、肺部细湿罗音是是肺炎的四大征候。重症肺炎还伴有循环、神经肺炎的四大征候。重症肺炎还伴有循环、神经和消化系统的中毒症状。和消化系统的中毒症状。诊断主要依靠临床表现和主要依靠临床表现和XX线检查，同时线检查，同时根据临床症状、体征及辅助检查的特点，判断根据临床症状、体征及辅助检查的特点，判断类型和轻重。类型和轻重。治疗应强调综合治疗。根据不同的类型选应强调综合治疗。根据不同的类型选择抗生素，并重视护理和支持、对症治疗。择抗生素，并重视护理和支持、对症治疗。Summary思考题 支气管肺炎合并心衰的诊断标准有哪些？肺炎合并心衰的治疗原则有哪些？肺炎治疗为什么要用抗生素？抗生素的应用原则是什么？抗生素应用疗程多长？肺炎应用激素的适应征有哪些？腺病毒（金葡菌、支原体）肺炎有何临床特点？谢 谢!