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1、 首都医科大学附属北京佑安医院 肝病综合科 马丽娜 败 血 症 白求恩的中指局部发炎，继而炎症扩散到整个手臂，同时细菌也侵入血液，在血液中繁殖，造成败血症。刘晓庆的败血症主要对伤口处理不当，细菌直接进入血液，加上身体免疫力低,产生毒素引起严重感染。目的 了解败血症常见的致病菌 掌握败血症发病机制中的人的因素与细菌的因素 掌握败血症及不同类型败血症的临床特点 诊断与鉴别诊断 掌握抗菌素的合理应用原则概 念 Conception l 繁殖、产生毒素、代谢产物l 病原微生物侵入血循环l 感染性休克、ARDS、DIC等l 发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大l毒血症:病原菌在入侵的局部繁殖,细菌不侵入血流,只
2、是其产生的毒素进入血流引起全身症状.l菌血症:病原菌入侵机体后进入血流,但不在血流中繁殖。l败血症:是在机体的防御功能大为减弱的情况下,病原菌不断侵入血流,并在血液中生长繁殖,产生毒素,引起严重的全身中毒症状。l脓毒血症:由于病原菌随血流播散,在全身多种组织或脏器引起多发性化脓病灶.血流感染 Bloodstream infections：菌血症、败血症 全身炎症反应综合征 Systemic Inflammtory Response Syndrome 是指人体对各种损害因素所引起的全身反应 包含有感染性和非感染性两类 感染性：败血症 非感染性：急性胰腺炎、创伤、烧伤、缺氧持续低血压感染性休克 一
3、个或一个以上的器官衰竭 DIC 革兰阳性球菌(coccus)葡萄球菌：金葡菌、耐甲氧西林金黄葡菌、表葡菌链球菌：肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等革兰阴性杆(bacillus)大肠杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌变形杆菌等厌氧菌anaerobe 脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等真菌Fungus 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌其它 分枝杆菌复数菌 两种或以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者发病机制 pathogenesisl 入 侵 途 径革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤
4、创面感染厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症真菌:口腔、肠道及呼吸道感染人体因素1、皮肤粘膜屏障：皮肤外伤、粘膜屏障结构破坏是革兰氏阳性球菌败血症的主要诱因 2、机体免疫防御功能：当机体免疫功能下降时，不 能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症 包括：先天免疫功能不足、各种严重慢性疾病、长期应用免疫抑制剂 3、医源性感染：长期应用抗生素、侵入性操作等。先天性(获得性）免疫功能不足婴幼儿各种严重的慢性疾病免疫抑制剂的应用代谢紊乱免疫球蛋白合成减少网状内皮细胞功能低下粒细胞吞噬功能减弱肝硬化败血症白细胞减少糖 尿 病恶 性 肿 瘤尿毒 症 等 各种手术操作 内
5、镜检查 插管 血透 人工瓣膜等装置的放置等 各种诊疗技术应用增多治疗方法的不断更新 病原菌因素1、G+(以金葡菌为例）：产生酶、毒素 血浆凝固酶：抗吞噬，免于抗生素作用 脂酶：增强细菌在脂肪组织中的生存 透明质酸酶：降解细胞外基质，有利于扩散 溶血酶：破坏细胞膜，致细胞溶血 表皮剥脱素：致皮肤损坏 肠毒素：肠毒素F与中毒性休克密切相关病原菌因素2、G-(以大肠杆菌为例）：释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体、激肽、凝血与纤溶四大系统 诱发TNF-、IL-1等致休克 变性水肿坏死和脂肪变性毛细血管损伤出现瘀点皮疹集中于某些组织局部迁徙性病灶单核巨噬细胞系统增生活跃 肝脾常肿大 骨髓粒系增生活
6、跃主要临床表现 原发炎症 毒血症症状 皮疹 关节症状 肝脾肿大 感染性休克 迁徙性病灶局部的红、肿、热、痛和功能障碍金葡菌:皮肤化脓性炎症、咽峡炎及肺炎等革兰阴性杆菌：胆道、肠道和泌尿系炎症等寒战、发热 毒血症症状：头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、心率增快、肌肉及关节疼痛等，严重者可出现中毒性脑病、感染性休克、DIC等 见于部分患者 瘀点(petechia)最多见，躯干、四肢多。眼结膜、口腔粘膜等处可见，为数不多 金葡菌败血症：脓疱疹(pustule)等 铜绿假单胞菌败血症：坏死性皮疹 大关节红、肿、热、痛和活动受限 关节腔积液、积脓 多见于革兰阳性球菌 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝
7、炎、肝脓肿时肝大明显，并可出现黄疸。皮下脓肿肺炎、肺脓肿化脓性关节炎、骨髓炎脑膜炎感染性心膜炎等 见于1/5-1/3败血症患者 表现：烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等 DIC各种败血症的特点-金葡败血症 原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症 起病急，原发病灶出现后一周内发生 皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断 感染性休克少见 关节症状明显 易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等各种败血症的特点-革兰阴性杆菌败血症 慢性病基础，病前状况差；女性和老年患者常见 原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼吸道感
8、染 间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战、大汗 早期出现感染性休克 关节痛、皮疹及迁徙病灶较G败血症少见 部分患者可出现相对缓脉早期出现感染性休克革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症原发病灶 皮肤或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等尿路、胆道和肠道感染，肝硬化等诱因 挤压疖、疮，创伤，切开未成熟的脓肿腹部或尿路手术及诊疗技术操作症状和并发症皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见双峰热、高热伴相对缓脉、感染性休克、DIC多见鲎试验极大多数阴性阳性细菌培养 可检出有关致病菌可检出有关致病菌各种败血症的特点-厌氧菌败血症 致病菌主要为脆弱类杆菌（80-90%），常与
9、需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症 患者多为新生儿及慢性病病人 原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染各种败血症的特点-厌氧菌败血症 部分病人出现黄疸(jaundice)其脓性分泌物呈腐败性臭味 感染部位可有气体形成 易引起血栓性静脉炎(thrombophlebitis)易发生感染性休克与DIC 易并发肺炎黄疸(jaundice)血栓性静脉炎(thrombophlebitis)各种败血症的特点-真菌败血症 老年及小儿多见 一般发生在严重原发疾病的病程后期 诱因：长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染 病情发展缓慢 临床表现无特异，全身中毒症状一般
10、较轻，常被原发病的表现所掩盖 病理解剖：全身各脏器组织有多发性小脓肿特殊类型败血症老年人败血症：易导致心肺脑肾等功能障碍新生儿败血症：大肠埃希菌、B组溶血性链球菌烧伤败血症：大面积烧伤后易发生，多于2周后易发，早期单一细菌感染，晚期多种细菌混合感染，或真菌感染 常见金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌 临床表现较一般败血症为重新生儿败血症医院感染败血症亦称医院血流感染（NBI），占败血症30-50%多有严重基础疾病，或胸腔、心脏、腹部、盆腔等手术或介入性检查和治疗，或长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素 以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等G-耐药菌为主 G+球菌中MRS
11、A、MRCNS较多见 真菌：白色假丝酵母菌 临床表现常规实验室检查病原学检查鲎试验（limulus lysate test，LLT）基因芯片技术 病 史不明原因的寒战高热、无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑败血症新近有皮肤局部炎症，或挤压疖疮史，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度怀疑败血症的可能，粒缺患者体温大于38 者。若有休克或迁徙病灶，则败血症诊断基本确立少数革兰阴性细菌败血症及机体免疫功能减退者，白细胞总数可正常或稍减低白细胞总数增高，核左移明显及中毒颗粒细菌培养 bacteria culture 细菌涂片 smear 变应性亚败血症 型肺结核 伤寒与副伤
12、寒 病毒性感染鉴别诊断鉴别诊断 多有结核病史或密切接触史多有结核病史或密切接触史,起病缓起病缓 发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促 发病发病22周后周后XX线胸片线胸片 抗结核治疗有效抗结核治疗有效鉴别诊断鉴别诊断 型 肺 结 核恶性组织细胞增多症Malignant histiocytosis多见于青壮年持续不规则发热伴恶寒消瘦、衰竭、贫血、肝脾淋巴结肿大，出血倾向白细胞总数明显减少血培养阴性抗菌药物治疗无效血液和骨髓涂片、淋巴结活检可发现恶性组织细胞 预 后l 总病死率：30-40%l G-细菌败血症病死率40%；院感、真菌、铜绿假单胞菌败血症病
13、死率40%-80%l 随病原种类及基础疾病不同而异l 年龄过大过小，或在血液病、肿瘤等基础上，以及并发昏迷、休克、心内膜炎、DIC等者预后极差治 疗病原治疗 祛除感染病灶其他治疗：对症和支持 病原治疗l 原则：个体化、确保安全、根据药敏试验正确选择药物 经验性治疗：根据患者年龄、原发疾病性质、免疫状态、可能的入侵途径等推测病原菌选用药物 降阶梯治疗：病情危重者，先高效药，再适时调整方案 联合用药：获得相加/协同作用，增强疗效；病情好转则尽量避免不必要的联合用药G+球菌败血症选用方案 不产青霉素酶金葡菌或A组溶血性链球菌：青霉素/半合成青霉素苯唑西林，或一代头孢如头孢噻吩/头孢唑林 B组溶血性链
14、球菌：一代头孢或与氨基糖苷类联合 院感葡萄球菌：MRSA所致，多肽类抗菌药如万古霉素或替考拉宁，或恶唑烷酮类如利奈唑胺，或与利福霉素类如利福平联用 肠球菌：半合成青霉素类氨苄西林联合氨基糖苷类，或多肽类万古霉素，或半合成青霉素类与链阳菌素联合耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)G-细菌败血症选用方案 多数G-细菌耐药性突出，应以三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类联合 大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌：三代头孢菌素类如头孢噻肟、头孢曲松，或四代头孢菌素如头孢吡肟 铜绿假单胞菌：头孢哌酮或头孢他啶，或碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁或美罗培南或比阿培南，或氟喹诺酮类如环丙沙星 不动杆菌：氨基糖苷类如阿米卡星加三
15、代头孢菌素类，或酶抑制剂如氨苄西林/舒巴坦加氨基糖苷类如妥布霉素，或头孢哌酮/舒巴坦或多肽类药物如多粘菌素应用碳青霉烯类的注意事项剂量不宜太大根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调使用时间不宜过长嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属及衣原体及真菌对其天然耐药厌氧菌败血症选用方案 可用化学合成类如替硝唑或奥硝唑 半合成青霉素类头孢西丁、头孢替坦及碳青霉烯类如亚胺培南 同时对需氧菌进行抗菌治疗真菌败血症选用方案 可用三唑类如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑，或多烯类如两性霉素B，或棘白菌素类如卡泊芬净等病原治疗剂量与疗程 科学计算，剂量适宜 疗程2周左右，如有原发或转移性感染灶适当延长 一般用至体温正
16、常、症状体征消失后5-10天 合并感染性心内膜炎者疗程为4-6周祛除感染病灶l 治疗局部感染病灶及原发灶 化脓性病灶彻底切开引流 去除留置的导管 有时需去除人工关节或人工瓣膜 有时需要手术治疗其它治疗对症和支持治疗 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克 支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等 肾上腺糖皮质激素：仍有争议 抗内毒素制剂：抗内毒素抗体、抗TNF-单克隆抗体、血清免疫球蛋白以及血浆交换，粒细胞集落刺激因子，有待进一步评价预 防l 减少有创检查及治疗 l 定期置换静脉导管 l 避免滥用抗生素 l 严格执行院内感染控制措施小 结l 败血症
17、是引起严重毒血症而发生的急性全身性感染综合征l 常见致病菌：G+球菌、G-杆菌、厌氧菌、真菌、其他l 病理改变：重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死；迁徙性病灶（脓肿）；渗出性浆膜腔炎症；广泛的血管内皮损伤；单核巨噬细胞系统的增生l 共同临床表现：毒血症状；皮疹；关节损害；肝脾肿大；原发病灶；迁徙性病灶l 临床常见寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾大及白细胞升高等l 确诊：血和/或骨髓培养阳性l 治疗：病原治疗；祛除感染病灶；其他治疗：对症和支持病例刘某，男，25岁，农民，因持续畏寒、发热14天入院。自诉2月前突起畏寒、寒战、发热，体温波动在37.8 39.9，伴全身不适、头痛、肌肉酸
18、痛、咳嗽、食欲不振、乏力等症，发病第3天到当地医院就诊。查：T39.2，P102 次/分，R26 次/分，Bp100/75mmHg。神清，皮肤可见弥漫性红色丘疹，压之褪色；浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染；心尖区可闻及1 2 级吹风样杂音；左下肺少许湿罗音，腹平软，肝未扪及；脾左肋下0.5cm，质软边锐，有触痛；右臀部可见一3cm4cm大小的脓肿。血常规：WBC11109/L，N0.89。尿常规：WBC01（+）/HP，蛋白（+）。肝功能：ALT87.8U/L，GLB32.4g/L，TBIL19.3mmol/L。肥达反应：H1:40，O1:80，A1:40，B1:40。经用青霉素320万U，庆大霉素24万U/d 治疗5天，疗效不显。后改用菌必治2g/d 和林可霉素1.2g/d 治疗5天效果不佳，症状逐渐加重，出现黄疸、肝大，B 超检查发现肝内有多个直径1020mm 的低密度灶。l问题 该病人最有可能的诊断及诊断依据是什么？应与哪些疾病鉴别？该病人进一步应做哪些检查？该病人处理原则如何？抗菌药物如何选用？思考题 1、名词解释：败血症，菌血症，脓毒血症，全身炎症反应综合征。2、革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点 3、败血症的主要临床表现有哪些？4、败血症的临床治疗包括哪些？5、败血症抗菌药物的使用原则？