传染病教学 鈎体病.ppt

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1、 诸暨市人民医院感染内科诸暨市人民医院感染内科 黄何清黄何清诸暨市人民医院u掌握钩端螺旋体病的掌握钩端螺旋体病的临床表现及抗菌治临床表现及抗菌治疗原则疗原则u熟悉钩端螺旋体病的后发症、诊断依据、熟悉钩端螺旋体病的后发症、诊断依据、预防措施预防措施u了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、发病机制、病理解剖、实验室检查发病机制、病理解剖、实验室检查 诸暨市人民医院u钩端螺旋体病简称钩体病钩端螺旋体病简称钩体病,是由是由致病性钩致病性钩端螺旋体端螺旋体所引起的急性动物源性传染病所引起的急性动物源性传染病u主要传染源是主要传染源是鼠类和猪鼠类和猪，经皮肤和粘膜，经皮肤

2、和粘膜接触含钩体的疫水接触含钩体的疫水而感染而感染u流行范围广流行范围广诸暨市人民医院uu临床特征临床特征早期早期为钩体败血症为钩体败血症 三症状三症状 寒热、酸痛、一身乏寒热、酸痛、一身乏 三体征三体征 眼红、腿痛、淋巴大眼红、腿痛、淋巴大中期中期为各器官损害和功能障碍为各器官损害和功能障碍 临床分为临床分为5 5个类型个类型流感伤寒型流感伤寒型肺出血型肺出血型黄疸出血型黄疸出血型脑膜脑炎型脑膜脑炎型肾功能衰竭型肾功能衰竭型后期后期为各种为各种变态反应变态反应所致后发症所致后发症 后发热、眼葡萄膜炎、脑动脉闭塞性炎症后发热、眼葡萄膜炎、脑动脉闭塞性炎症诸暨市人民医院u钩体形态细长，有钩体形态

3、细长，有12121818个细密规则的螺个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，无鞭毛；旋状结构，一端或两端呈钩状，无鞭毛；故称钩端螺旋体故称钩端螺旋体u钩体菌活动能力强钩体菌活动能力强 穿透能力强穿透能力强u革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌u镀银染色呈黑色或褐色镀银染色呈黑色或褐色诸暨市人民医院u暗视野显微镜下可直接暗视野显微镜下可直接观察其形态观察其形态u菌体发亮似串珠，运动菌体发亮似串珠，运动活泼，呈特殊的螺旋运动活泼，呈特殊的螺旋运动u电镜下钩体由柱形菌体、电镜下钩体由柱形菌体、轴丝和外膜组成轴丝和外膜组成u外膜具有较强外膜具有较强抗原性和抗原性和免疫原性免疫原性，外膜抗体为保，外膜抗体为保护

4、性抗体护性抗体诸暨市人民医院钩体是需氧菌，在含兔血清的柯索钩体是需氧菌，在含兔血清的柯索夫（夫（KorthofKorthof）培养基上生长良好）培养基上生长良好生长缓慢生长缓慢，需要，需要1-21-2周周时间才有结果时间才有结果诸暨市人民医院u钩体对外界钩体对外界抵抗力较弱抵抗力较弱u在干燥环境下易死亡（数分钟）在干燥环境下易死亡（数分钟）u对常用的各种消毒剂均对常用的各种消毒剂均无抵抗力无抵抗力（稀盐酸、（稀盐酸、70%70%乙醇、乙醇、漂白粉、肥皂水漂白粉、肥皂水)u对干燥、热、酸、碱和消毒剂很敏感；对干燥、热、酸、碱和消毒剂很敏感；日光30，6010，余氯超过0.30.5ppm 3死亡u

5、在在pH7.0pH7.07.57.5的水或湿土中可在活的水或湿土中可在活1-31-3个月个月u在河沟及田水中能存活数日至月余在河沟及田水中能存活数日至月余诸暨市人民医院u钩体菌钩体菌抗原结构复杂抗原结构复杂u主要为型特异性抗原和群特异性抗原主要为型特异性抗原和群特异性抗原u全世界全世界2424血清群血清群200200多个血清型多个血清型u国内有国内有1919群群7474个血清型个血清型u以以黄疸出血群、波摩那群黄疸出血群、波摩那群、犬群、秋季群、犬群、秋季群、澳洲群、七日群和流感伤寒群分布较广澳洲群、七日群和流感伤寒群分布较广诸暨市人民医院主要菌群主要菌群 u 波摩那群波摩那群 主要见于北方地

6、区主要见于北方地区 分布最广分布最广 为洪水型和雨水型主要菌群为洪水型和雨水型主要菌群u 黄疸出血群黄疸出血群 主要见于南方地区主要见于南方地区 毒力最强毒力最强 为稻田型主要菌群为稻田型主要菌群各群钩体之间多无交叉免疫力各群钩体之间多无交叉免疫力诸暨市人民医院传染源传染源u宿主非常广泛，有宿主非常广泛，有8080多种动物（家畜、野多种动物（家畜、野生动物）生动物）u主要的储存宿主和传染源为主要的储存宿主和传染源为鼠类、猪和犬鼠类、猪和犬u钩体可在肾小管生存数月至数年而不发病钩体可在肾小管生存数月至数年而不发病u菌随尿排出，污染水及土壤菌随尿排出，污染水及土壤诸暨市人民医院鼠类鼠类 黑线姬鼠、

7、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠为为南方稻田型钩体病南方稻田型钩体病的主要传染源的主要传染源主要携带主要携带黄疸出血群黄疸出血群，致病力高，毒力强，致病力高，毒力强其次为波摩那群、犬群、流感伤寒群其次为波摩那群、犬群、流感伤寒群鼠感染钩体后呈隐性经过鼠感染钩体后呈隐性经过带菌率高带菌率高带菌时间长，可达数年甚至终生带菌带菌时间长，可达数年甚至终生带菌钩体由尿排出污染水、土壤及食物钩体由尿排出污染水、土壤及食物诸暨市人民医院传染源传染源2.2.猪猪北方钩体病北方钩体病的主要传染源，易引起雨水型及洪水型的主要传染源，易引起雨水型及洪水型流行流行主要携带主要携带波摩那群波摩那群

8、，其次为犬群、黄疸，其次为犬群、黄疸 出血群出血群毒力较弱，临床表现多较轻毒力较弱，临床表现多较轻猪分布广、数量多，与人接触最为密切猪分布广、数量多，与人接触最为密切带菌率高带菌率高排菌时间长，排菌量大排菌时间长，排菌量大诸暨市人民医院传染源传染源3.3.犬犬排菌时间长，活动面广，污染面广排菌时间长，活动面广，污染面广 是造成雨水型流行的重要传染源是造成雨水型流行的重要传染源携带犬型钩体菌携带犬型钩体菌 主要是犬群主要是犬群 毒力较低，钩体病较轻毒力较低，钩体病较轻 诸暨市人民医院传染源传染源4.4.病人病人排菌量小排菌量小带菌时间短带菌时间短人尿为酸性，不适宜钩体菌生存人尿为酸性，不适宜钩体

9、菌生存作为传染源可能性小作为传染源可能性小诸暨市人民医院传染源传染源 直接接触病原体直接接触病原体 下田、接触疫水、涉水游泳、下水道作业等下田、接触疫水、涉水游泳、下水道作业等诸暨市人民医院传播途径传播途径u本病的本病的主要感染方式主要感染方式-人接触污染水源人接触污染水源u钩体钩体最重要入侵途径最重要入侵途径-经破损的皮肤和粘经破损的皮肤和粘膜膜u经水传播：最主要经水传播：最主要u直接接触传播：接触病畜的排泄物、血液和直接接触传播：接触病畜的排泄物、血液和脏器脏器u母婴传播、消化道及犬咬伤，实验室工作人母婴传播、消化道及犬咬伤，实验室工作人员员诸暨市人民医院传播途径传播途径u 人群普遍易感人

10、群普遍易感u感染后可获得感染后可获得同型较持久免疫力同型较持久免疫力诸暨市人民医院人群易感性人群易感性u流行地区流行地区 u本病分布广泛，遍及全世界本病分布广泛，遍及全世界,以热带及亚热带以热带及亚热带地区多见地区多见u我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有散发或流行，以西南和南方各省多见均有散发或流行，以西南和南方各省多见u发病季节发病季节 u稻田型稻田型-多在夏秋季，多在夏秋季，6 61010月月u洪水型洪水型-与洪水高峰一致，与洪水高峰一致，6 69 9月月u年龄、性别及职业分布年龄、性别及职业分布 u青壮年为主，男多于女，农民、渔民、屠宰工

11、青壮年为主，男多于女，农民、渔民、屠宰工人、野外工作者、下水道工人等高发人、野外工作者、下水道工人等高发诸暨市人民医院流行特征流行特征诸暨市人民医院稻田型稻田型雨水型雨水型 洪水型洪水型 传染源传染源黑线姬鼠 猪或犬 猪主要菌群主要菌群黄疸出血群 波摩那群 波摩那群 传播因素传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水泛滥流行季节流行季节夏秋季夏季夏季感染地区感染地区稻田、水塘 地势低洼村落洪水泛滥区发病情况发病情况集中 分散集中 国内地区国内地区南方南、北方南、北方临床类型临床类型流感伤寒型黄疸出血型肺出血型流感伤寒型流感伤寒型少数脑膜脑炎型 钩体菌钩体菌 皮肤或粘膜皮肤或粘膜 经淋巴管或直接进入血流：繁殖

12、，产生毒素经淋巴管或直接进入血流：繁殖，产生毒素 约约3 37 7天天 钩体败血症钩体败血症 约约3 31414天天 侵入多种脏器：侵入多种脏器：肝、肾、肺、脑肝、肾、肺、脑诸暨市人民医院 钩端螺旋体钩端螺旋体 皮肤或黏膜皮肤或黏膜 （血流（血流)全身毛细血管的中毒性损伤全身毛细血管的中毒性损伤 （早期）（早期）（中期）（中期）（恢复期）（恢复期）感染中毒期感染中毒期 器官损害期器官损害期 或后发症期或后发症期单纯败血症单纯败血症 (leptospitemia)(leptospitemia)迟发型变态反应迟发型变态反应 肺出血肺出血 后发热后发热 内脏损害内脏损害 黄疸出血黄疸出血 反应性脑膜

13、炎反应性脑膜炎 肾功能衰竭肾功能衰竭 眼部炎症眼部炎症 脑膜脑炎脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎诸暨市人民医院钩体病病情轻重与钩体病病情轻重与菌型和人体免疫状态菌型和人体免疫状态有关有关毒力强的钩体常引起黄疸、出血等毒力强的钩体常引起黄疸、出血等初入疫区而患病者，病情重初入疫区而患病者，病情重久居疫区或接种免疫接种者，病情多轻久居疫区或接种免疫接种者，病情多轻体液免疫起重要作用体液免疫起重要作用-发病一周后出现特异性发病一周后出现特异性IgMIgM抗抗体，继而体，继而IgGIgG诸暨市人民医院内脏损害期的发病机制三特征内脏损害期的发病机制三特征u毛细血管病损是病变基础毛细血管病损是病变基

14、础-全身毛细血管感染中毒性损伤全身毛细血管感染中毒性损伤 与肾综合征出血热基本病变很相似与肾综合征出血热基本病变很相似u临床类型的病理基础临床类型的病理基础-全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍u病理体征病理体征-机体器官功能障碍的严重程度和组织形态轻微变机体器官功能障碍的严重程度和组织形态轻微变化的化的不一致不一致诸暨市人民医院1.1.肝脏肝脏 肝细胞脂肪变性、坏死、浑浊肿胀、实质有炎性细胞肝细胞脂肪变性、坏死、浑浊肿胀、实质有炎性细胞浸润，肝内胆汁淤积浸润，肝内胆汁淤积 可引起可引起黄疸出血型黄疸出血型；肝细胞肝细胞和星状细胞内可见变性钩体和

15、星状细胞内可见变性钩体2.2.肾脏肾脏 肾肿大肾肿大 肾组织广泛充血水肿，肾小管上皮细胞变性坏死；间肾组织广泛充血水肿，肾小管上皮细胞变性坏死；间质水肿、轻度细胞浸润、肾小管退行性变质水肿、轻度细胞浸润、肾小管退行性变,严重可有缺严重可有缺血性肾小管坏死等血性肾小管坏死等肾间质性肾炎肾间质性肾炎可导致可导致肾衰竭型肾衰竭型；多数多数肾组织可见钩体肾组织可见钩体 诸暨市人民医院肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞侵润及炎性细胞侵润诸暨市人民医院Leptospiralkiney 3.3.肺肺u为本病常见病变部位为本病常见病变部位u主要作用于主要

16、作用于肺毛细血管肺毛细血管，影响肺微循环，影响肺微循环u主主要要病病变变是是肺肺弥弥漫漫性性点点、片片状状出出血血,炎炎症症表表现现不不明明显显u光光镜镜下下观观察察见见肺肺毛毛细细血血管管广广泛泛扩扩张张充充血血，支支气气管管腔腔和肺泡充满红细胞和肺泡充满红细胞u电电镜镜下下见见肺肺毛毛细细血血管管未未见见裂裂口口,但但血血管管内内皮皮细细胞胞间间隙增宽隙增宽,非破裂性弥漫性肺毛细血管非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性漏出性出血出血诸暨市人民医院诸暨市人民医院毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密紧密松动松动开启开启缺口缺口毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间

17、的毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道孔道”或出或出现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出4.4.脑膜与脑实质脑膜与脑实质 血管损伤及炎症浸润，表现为血管损伤及炎症浸润，表现为脑膜炎、脑炎脑膜炎、脑炎(钩体容易穿过血脑屏障进入脑脊钩体容易穿过血脑屏障进入脑脊液）液）5.5.肌肉肌肉 以以腓肠肌病变腓肠肌病变为明显，表现为肿胀、为明显，表现为肿胀、出血，横纹消失及炎性细胞浸润出血，横纹消失及炎性细胞浸润6.6.心心 心包膜出血点；间质炎症和水肿；心肌坏心包膜出血点；间质炎症和水肿；心肌坏死及肌纤维溶解死及肌纤维溶解 诸暨市人民医院潜伏期

18、潜伏期 7-14d7-14d，（，（2-28d2-28d）根据发病原理可分根据发病原理可分败血症期和免疫反应期败血症期和免疫反应期早期：感染中毒症状（钩体败血症期）早期：感染中毒症状（钩体败血症期）中期：脏器损害（器官损伤期）中期：脏器损害（器官损伤期）后期：后发热（恢复期或后发症期）后期：后发热（恢复期或后发症期）诸暨市人民医院根据临床特点分根据临床特点分流感伤寒型流感伤寒型肺出血型肺出血型黄疸出血型黄疸出血型脑膜脑炎型脑膜脑炎型肾功能衰竭型肾功能衰竭型后发症后发症诸暨市人民医院 在起病后三天内，为早期钩体败血症阶段，主要在起病后三天内，为早期钩体败血症阶段，主要为为全身感染中毒表现全身感染

19、中毒表现u发热发热-伴畏寒、寒战，头痛，达伴畏寒、寒战，头痛，达39.039.0，多为，多为稽留热。热程约稽留热。热程约7 7天天u肌肉酸痛肌肉酸痛-全身，尤以全身，尤以腓肠肌、股四头肌、腰腓肠肌、股四头肌、腰肌为著肌为著，重者疼痛剧烈，不能行走，重者疼痛剧烈，不能行走，拒按拒按有特征性，外观有特征性，外观无任何红肿无任何红肿迹象迹象u乏力乏力全身酸软无力，腿软明显，不能站立或全身酸软无力，腿软明显，不能站立或行走行走诸暨市人民医院 u眼结膜充血眼结膜充血-重者结膜下出血，但无疼痛、畏光，重者结膜下出血，但无疼痛、畏光，也无分泌物，类似酒醉貌也无分泌物，类似酒醉貌u腓肠肌压痛腓肠肌压痛犹如刀割

20、，横纹肌犹如刀割，横纹肌u浅表淋巴结肿大与压痛浅表淋巴结肿大与压痛，以，以腹股沟腹股沟多见，其次腋多见，其次腋窝淋巴结群，质较软，有压痛，无红肿化脓窝淋巴结群，质较软，有压痛，无红肿化脓u其其 他：咽痛充血，扁桃体肿大，恶心呕吐腹泻，他：咽痛充血，扁桃体肿大，恶心呕吐腹泻，肝脾轻度肿大肝脾轻度肿大诸暨市人民医院特点特点 三症状三症状 寒热、酸痛、一身乏寒热、酸痛、一身乏 三体征三体征 眼红、腿痛、淋巴大眼红、腿痛、淋巴大诸暨市人民医院 起病后起病后3 31010天，为症状明显阶段期天，为症状明显阶段期临床分为临床分为5 5个类型个类型 感染中毒型（流感伤寒型）感染中毒型（流感伤寒型）肺出血型肺

21、出血型 黄疸出血型黄疸出血型 肾衰竭型肾衰竭型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型诸暨市人民医院 感染中毒型（流感伤寒型）感染中毒型（流感伤寒型）90%90%以上，最多见以上，最多见 无明显器官损害，是早期临床表现的继续无明显器官损害，是早期临床表现的继续 具有钩体败血症的临床症状具有钩体败血症的临床症状 三症状三症状 寒热、酸痛、一身乏寒热、酸痛、一身乏 三体征三体征 眼红、腿痛、淋巴大眼红、腿痛、淋巴大 病程病程:5-10:5-10天天 部分可有腹泻，重症者可出现休克部分可有腹泻，重症者可出现休克 注意与流感区别注意与流感区别诸暨市人民医院 为病情最重，病死率最高的一型为病情最重，病死率最高的一型初期：

22、三症状初期：三症状+三体征，三体征，3-4d3-4d后后 肺出血轻型肺出血轻型 咳嗽咳嗽 痰中带血或咯血痰中带血或咯血 肺部有少量湿罗音或无明显体征肺部有少量湿罗音或无明显体征 X X线胸片：散在小片状阴影或肺纹理增多线胸片：散在小片状阴影或肺纹理增多诸暨市人民医院 肺出血型肺出血型本病在渐进性变化的基础上突然恶化，来势猛，发展本病在渐进性变化的基础上突然恶化，来势猛，发展快；迅速发展的快；迅速发展的广泛肺微血管出血广泛肺微血管出血为特点为特点其进展分为三期其进展分为三期 先兆期先兆期 出血期出血期 垂危期垂危期诸暨市人民医院肺弥漫性出血型肺弥漫性出血型 “肺大出血型肺大出血型”肺出血型肺出血

23、型(1)(1)先兆期先兆期气促、心慌、烦躁、恐惧、呼吸加快、脉搏增快，气促、心慌、烦躁、恐惧、呼吸加快、脉搏增快，可有血痰或咯血可有血痰或咯血双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音X X胸片：肺部散在点片状阴影或小片融合胸片：肺部散在点片状阴影或小片融合治疗及时，病情尚易逆转治疗及时，病情尚易逆转诸暨市人民医院肺弥漫性出血型肺弥漫性出血型 “肺大出血型肺大出血型”（2 2）出血期）出血期 出现极度烦躁，气促发绀；有窒息和恐惧感出现极度烦躁，气促发绀；有窒息和恐惧感 心率及呼吸更快，可出现奔马律心率及呼吸更快，可出现奔马律 双肺布满湿罗音双肺布满湿罗音 不同程度咯血不同程度咯血 X X线胸片：双肺广泛点片

24、状阴影或大片融合线胸片：双肺广泛点片状阴影或大片融合 抢救难度大，但仍可能恢复抢救难度大，但仍可能恢复提问：可否抬去做线检查提问：可否抬去做线检查?诸暨市人民医院肺弥漫性出血型肺弥漫性出血型 “肺大出血型肺大出血型”（3 3）垂危期）垂危期u极度烦躁，神志不清、神志恍惚或昏迷极度烦躁，神志不清、神志恍惚或昏迷u呼吸不规则，呼吸不规则，极度紫绀极度紫绀u双肺满布粗大的湿罗音，并可痰鸣音双肺满布粗大的湿罗音，并可痰鸣音u大量咯血，大量咯血，口鼻涌血，迅速窒息，呼衰死亡口鼻涌血，迅速窒息，呼衰死亡肺泡充满血液肺泡充满血液 窒息窒息 死亡死亡诸暨市人民医院肺弥漫性出血型肺弥漫性出血型 “肺大出血型肺大

25、出血型”诸暨市人民医院肺出血肺出血胸闷气促心不安，胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。湿性罗音满肺间。引起肺弥漫性出血的引起肺弥漫性出血的诱发因素诱发因素病原体毒力过强病原体毒力过强-多由黄疸出血型钩体引起多由黄疸出血型钩体引起机体缺乏特异性免疫力机体缺乏特异性免疫力-初次，孕妇初次，孕妇病后未得到休息或及时治疗病后未得到休息或及时治疗青霉素治疗后出现治疗加重反应青霉素治疗后出现治疗加重反应-赫氏反应赫氏反应诸暨市人民医院黄疸出血型黄疸出血型u 又称外耳病又称外耳病 （weilweils s diseasedisease）u 初期：三

26、症状初期：三症状+三体征三体征u 4-8d-8d后出现进行性加重后出现进行性加重u 黄疸、出血、肾脏损害黄疸、出血、肾脏损害 诸暨市人民医院 黄疸出血型黄疸出血型(1)(1)肝损害肝损害 食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐 ALT ALT 黄疸：第黄疸：第1010天左右达高峰天左右达高峰 肝脏轻到中度肿大肝脏轻到中度肿大 脾轻度肿大：部分脾轻度肿大：部分 重者可出现凝血机制障碍，出现肝性脑病、多有明显重者可出现凝血机制障碍，出现肝性脑病、多有明显出血和肝肾综合征出血和肝肾综合征诸暨市人民医院（2 2）出血）出血 鼻出血、皮肤、粘膜瘀点、瘀班鼻出血、皮肤、粘膜瘀点、瘀班 咳血、尿血、阴道出

27、血、呕血咳血、尿血、阴道出血、呕血 严重者：消化道出血严重者：消化道出血，可导致休克或死亡可导致休克或死亡 少数出现肺弥漫性出血死亡少数出现肺弥漫性出血死亡（3 3）肾脏损害）肾脏损害 轻者轻者 少量蛋白尿、镜下血尿，少量白细胞和管型少量蛋白尿、镜下血尿，少量白细胞和管型 重者重者 肾衰竭肾衰竭是黄疸出血型死亡主要原因是黄疸出血型死亡主要原因 少尿、大量蛋白尿、肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血少尿、大量蛋白尿、肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症、尿毒症症、尿毒症 诸暨市人民医院黄疸出血型黄疸出血型诸暨市人民医院各型钩体病都可有不同肾损害的表现各型钩体病都可有不同肾损害的表现 黄疸出血型的肾损害最为突出

28、黄疸出血型的肾损害最为突出单纯肾衰竭型少见单纯肾衰竭型少见 诸暨市人民医院 肾衰竭型肾衰竭型脑膜脑炎型脑膜脑炎型 少见少见 脑膜炎症状：严重头痛、烦躁、颈强直等脑膜炎症状：严重头痛、烦躁、颈强直等 脑炎症状：神志障碍、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎症状：神志障碍、瘫痪、抽搐与昏迷等 CSF:CSF:压力增高压力增高 蛋白轻度蛋白轻度 糖正常或稍低，氯化物正常糖正常或稍低，氯化物正常 WBCWBC轻度轻度 （500500106/L106/L以下以下)可分离出钩体菌，可分离出钩体菌，50%50%（+）严重者可因脑水肿、脑疝严重者可因脑水肿、脑疝 呼吸衰竭死亡呼吸衰竭死亡 诸暨市人民医院 u少数患者退热，中

29、毒症状消退后于恢少数患者退热，中毒症状消退后于恢复期可再出现症状，称复期可再出现症状，称钩体后发症钩体后发症u由于机体感染钩体后诱发的由于机体感染钩体后诱发的变态反应变态反应诸暨市人民医院.后发热后发热 热退后热退后1 15 5日再次发热日再次发热 出现轻中度发热，出现轻中度发热，3838左右左右 1 13 3天后自行消退天后自行消退 无钩体血症，无钩体血症，EOSEOS 无需青霉素治疗，可予非甾体类抗炎药或抗无需青霉素治疗，可予非甾体类抗炎药或抗组胺药组胺药诸暨市人民医院 2.2.眼后发症眼后发症 多发生于波摩那群钩体感染，北多发生于波摩那群钩体感染，北方多见方多见退热后一周至一月内出现眼不

30、适退热后一周至一月内出现眼不适视力障碍视力障碍主要为葡萄膜炎、虹膜睫状体炎主要为葡萄膜炎、虹膜睫状体炎 、球后视神经炎或玻璃体浑浊、球后视神经炎或玻璃体浑浊等等 诸暨市人民医院 3.3.反应性脑膜炎反应性脑膜炎在后发热的同时出现脑膜炎症状与体征在后发热的同时出现脑膜炎症状与体征脑脊液正常或细胞稍多脑脊液正常或细胞稍多脑脊液培养无钩体菌生长脑脊液培养无钩体菌生长青霉素治疗无效，预后良好青霉素治疗无效，预后良好诸暨市人民医院.神经系统后发症神经系统后发症 以闭塞性脑动脉炎较严重以闭塞性脑动脉炎较严重 钩体病后半个月钩体病后半个月5 5个月出现个月出现 发生偏瘫，失语，多次反复短暂肢体瘫痪发生偏瘫，

31、失语，多次反复短暂肢体瘫痪 智力障碍、癫痫等智力障碍、癫痫等 多由波摩那型引起多由波摩那型引起 好发于儿童及青少年，多系隐性感染好发于儿童及青少年，多系隐性感染 脑脊液蛋白脑脊液蛋白 ，WBC WBC，钩体补体结合试验阳性，钩体补体结合试验阳性 脑动脉造影可见脑基底部脑动脉造影可见脑基底部多发性动脉狭窄多发性动脉狭窄 机制：迟发性变态反应或直接损害脑血管机制：迟发性变态反应或直接损害脑血管诸暨市人民医院 常规检查常规检查1.1.血常规：血常规：WBC WBC（轻）（轻）N N（轻），（轻），EOSEOS2.2.尿常规尿常规 轻度蛋白尿、少量细胞及管型轻度蛋白尿、少量细胞及管型3.3.血沉血沉4

32、.4.肝肾功能、肝肾功能、PTPT5.5.胸片胸片:双肺呈毛玻璃状或双肺有弥漫性点、片状或双肺呈毛玻璃状或双肺有弥漫性点、片状或融合性片状阴影融合性片状阴影诸暨市人民医院 1.1.显微凝集试验（显微凝集试验（MATMAT）检测特异性抗体，检测特异性抗体，1 1周周 1 1次凝集效价次凝集效价1 1：400400（IgG)IgG)双份呈双份呈4 4倍以上升高可确诊倍以上升高可确诊 是国内是国内最常用最常用钩体血清学诊断方法钩体血清学诊断方法 2.ELASA2.ELASA（酶联免疫吸附试验）（酶联免疫吸附试验）钩体钩体IgMIgM抗体抗体 国外国外 特异性和敏感性高于显凝试验（特异性和敏感性高于显

33、凝试验（MATMAT）诸暨市人民医院血清血检查血清血检查1 1.血培养：发病血培养：发病1 1周内周内 20-70%20-70%（+）采用柯氏培养基采用柯氏培养基 2828培养培养1 18 8周周 对急性期病人帮助不大对急性期病人帮助不大2.2.分子生物学检查分子生物学检查 PCR:PCR:特异性高、敏感、简便、快速特异性高、敏感、简便、快速 钩体钩体DNA:DNA:全血、血清、脑脊液（全血、血清、脑脊液（7 710d10d）或尿液）或尿液（2 23 3周周)适于钩体病发生血清转换前的早期诊断适于钩体病发生血清转换前的早期诊断 诸暨市人民医院病原学检查病原学检查 1.1.流行病学史流行病学史流

34、行地区、流行季节流行地区、流行季节易感者在发病前易感者在发病前2828天内有接触疫水或接触病畜史天内有接触疫水或接触病畜史 诸暨市人民医院2.2.临床表现临床表现 早期主要症状和体征早期主要症状和体征(1)(1)发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可达发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可达3939左左右，常为弛张热右，常为弛张热(2)(2)肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛(3)(3)乏力：全身乏力，特别是腿软明显乏力：全身乏力，特别是腿软明显(4)(4)眼结膜充血眼结膜充血轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部重者除角膜周围外的全球结

35、膜血管扩张呈网状，无分泌物，不重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光痛，不畏光诸暨市人民医院(5)(5)腓肠肌压痛腓肠肌压痛 双侧腓肠肌压痛，重者拒按双侧腓肠肌压痛，重者拒按(6)(6)淋巴结肿大淋巴结肿大 主要为腹股沟淋巴结主要为腹股沟淋巴结 一般为一般为1 12cm2cm，质偏软，有压痛，质偏软，有压痛，无化脓无化脓或并发肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎或并发肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应诸暨市人民医院早期主要症状和体征早期主要症状和体征3.3.实验室诊断实验室诊断(1)1)分离到钩端螺旋体分离到钩端螺

36、旋体 血液血液:头头7 7天天 脑脊液脑脊液:第第4 41010天天 尿液尿液:1010天后天后(2)(2)从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸(3)(3)病人恢复期血清比早期血清病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体显凝试验查抗钩端螺旋体显凝试验查IgGIgG抗体效价抗体效价4 4倍或倍或4 4倍以上倍以上升高升高诸暨市人民医院u流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别u肺肺出出血血：大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺结结核核咯咯血血及及支支扩扩咳咳血鉴别血鉴别u黄黄疸疸出出血血型型：急急黄黄肝肝、流流行行性性出出血血热热、胆胆道

37、道感染、急性溶血性贫血鉴别感染、急性溶血性贫血鉴别u肾肾功功能能衰衰竭竭型型：流流行行性性出出血血热热、急急性性肾肾小小管管肾炎鉴别肾炎鉴别u脑脑膜膜脑脑炎炎型型：病病毒毒性性、化化脓脓性性、结结核核性性脑脑膜膜炎鉴别炎鉴别诸暨市人民医院败血症败血症u主要与革兰阳性败血症鉴别主要与革兰阳性败血症鉴别u急起高热，面色潮红，全身充血明显急起高热，面色潮红，全身充血明显u常有皮肤外伤或化脓性感染史常有皮肤外伤或化脓性感染史u无疫水接触史无疫水接触史u无剧烈腓肠肌疼痛，淋巴结肿大或无无剧烈腓肠肌疼痛，淋巴结肿大或无u确诊有赖于血培养或血清学试验确诊有赖于血培养或血清学试验诸暨市人民医院伤寒伤寒u起病缓

38、慢起病缓慢u发热呈梯形上升发热呈梯形上升u表情淡漠，相对缓脉，肝脾肿大表情淡漠，相对缓脉，肝脾肿大u血白细胞计数减低血白细胞计数减低u血、骨髓培养可有伤寒沙门菌生长血、骨髓培养可有伤寒沙门菌生长诸暨市人民医院流行性感冒流行性感冒u是是流感病毒流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病传染性强、传播速度快的疾病u其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播或与被污染物品的接触传播u典型的临床症状是：急起高热、全身疼痛、显典型的临床症状是：急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状著乏

39、力和轻度呼吸道症状u一般秋冬季节是其高发期，所引起的并发症和一般秋冬季节是其高发期，所引起的并发症和死亡现象非常严重死亡现象非常严重诸暨市人民医院急性黄疸型病毒性肝炎急性黄疸型病毒性肝炎u消化道症状消化道症状u发热不高，中毒症状不明显发热不高，中毒症状不明显u肝功能改变明显肝功能改变明显诸暨市人民医院流行性出血热流行性出血热u急性发热急性发热u三红，三痛，充血外渗体征明显三红，三痛，充血外渗体征明显u五期经过五期经过u血常规示血常规示WBC WBC ，可见异淋，可见异淋u尿蛋白阳性，可见管型尿蛋白阳性，可见管型诸暨市人民医院急性溶血性贫血急性溶血性贫血u急性寒战高热急性寒战高热u尿呈酱油色尿呈

40、酱油色u病前有服用某些药物或蚕豆史病前有服用某些药物或蚕豆史u血红蛋白与红细胞减低，网织增高血红蛋白与红细胞减低，网织增高诸暨市人民医院大叶性肺炎大叶性肺炎u常无明确流行病学史常无明确流行病学史u常发生于寒冷季节常发生于寒冷季节u急起畏寒、发热，胸痛、咳嗽咳铁锈色急起畏寒、发热，胸痛、咳嗽咳铁锈色痰痰u肺部有实变体征肺部有实变体征u血常规示中性粒细胞显著增高血常规示中性粒细胞显著增高u胸片示大片阴影胸片示大片阴影诸暨市人民医院肺结核及支气管扩张肺结核及支气管扩张u常有反复咳嗽，多无急性发热等中毒症常有反复咳嗽，多无急性发热等中毒症状状u常有肺结核或支气管扩张咯血史常有肺结核或支气管扩张咯血史u

41、胸片示肺结核或支气管扩张胸片示肺结核或支气管扩张诸暨市人民医院u与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关u轻症者预后良好轻症者预后良好u起病起病2 2天内接受抗生素和对症治疗，恢复快，病死率天内接受抗生素和对症治疗，恢复快，病死率低低u重症者预后不良，病死率高重症者预后不良，病死率高u葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部及神葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部及神经系统后遗症经系统后遗症诸暨市人民医院一、一般治疗一、一般治疗u早期卧床休息早期卧床休息u予易消化、高热量饮食予易消化、高热量饮食u补充液体和电解质补充液体和电解质u酌情予物理降温酌情予物理降温u加

42、强病情观察与护理，警惕赫氏反应与加强病情观察与护理，警惕赫氏反应与肺弥漫性出血征象肺弥漫性出血征象诸暨市人民医院二、病原治疗二、病原治疗u杀灭病原菌杀灭病原菌是治疗本病的是治疗本病的关键和根本关键和根本措施措施u强调强调早期应用有效的抗生素早期应用有效的抗生素u对多种抗菌药物敏感对多种抗菌药物敏感u如青霉素、庆大霉素、四环素、第三如青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢和喹诺酮类等代头孢和喹诺酮类等诸暨市人民医院1.1.青霉素青霉素 ：首选：首选 首剂：首剂：4040万万U U，q6q68h im8h im 病情重者可病情重者可2h2h后追加后追加 4040万万U U 一日总量为一日总量为160

43、-240160-240万万U U 疗程：疗程：7d7d，或退热后，或退热后3 3天天 思考：为什么青霉素不能大剂量使用？思考：为什么青霉素不能大剂量使用？诸暨市人民医院二、病原治疗二、病原治疗u是一种青霉素治疗后加重反应，多在是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂首剂青霉青霉素后半小时至素后半小时至4 4小时发生，是因为小时发生，是因为大量钩体菌被大量钩体菌被青霉素杀死后释放毒素所致青霉素杀死后释放毒素所致，当青霉素剂量较，当青霉素剂量较大时，容易发生大时，容易发生u常见为寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼常见为寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼吸加速、原有症状加重，部分病人出现体温骤吸加速、原

44、有症状加重，部分病人出现体温骤降，四肢厥冷降，四肢厥冷诸暨市人民医院赫克斯海默尔反应赫克斯海默尔反应（赫氏反应）（赫氏反应）HerxheimerHerxheimer s reactions reaction 首剂青霉素后首剂青霉素后1/2-4h1/2-4h可发生赫氏反应可发生赫氏反应 表现为寒战、高热、甚至超高热表现为寒战、高热、甚至超高热 重者可发生休克重者可发生休克 持续持续3030分分-1-1小时，继而大汗，发热骤退小时，继而大汗，发热骤退 此反应可致钩本病病情加重此反应可致钩本病病情加重 诱发肺弥漫性出血，应高度重视诱发肺弥漫性出血，应高度重视 亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程

45、中亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中诸暨市人民医院赫氏反应表现赫氏反应表现赫氏反应产生机理赫氏反应产生机理螺旋体大量裂解，释放毒素有关螺旋体大量裂解，释放毒素有关用青霉素注意用青霉素注意（1 1）宜早，最好在病后）宜早，最好在病后2h2h内使用内使用（2 2）剂量宜小，尤其是）剂量宜小，尤其是首次剂量宜小首次剂量宜小和和分次分次给药，给药，以免发生赫氏反应以免发生赫氏反应（3 3）或同时静滴氢化可的松）或同时静滴氢化可的松200mg200mg诸暨市人民医院u镇静：氯丙嗪、异丙嗪镇静：氯丙嗪、异丙嗪 、安定、鲁米那、安定、鲁米那u氢化可的松氢化可的松 200-300mg+5%GS 20m

46、liv200-300mg+5%GS 20mliv（慢）或（慢）或ivgttivgttu物理降温物理降温u输液，纠酸输液，纠酸u必要时必要时强心、解痉、升压、呼吸兴奋剂强心、解痉、升压、呼吸兴奋剂 诸暨市人民医院发生赫氏反应处理发生赫氏反应处理适用于对青霉素过敏、无肾病的钩体病患者适用于对青霉素过敏、无肾病的钩体病患者 成人：成人：8 8万万U im q8h U im q8h 热退后改用热退后改用q12hq12h 疗程疗程5-7d5-7d 儿童：儿童：3-5mg/kg,3-5mg/kg,分次分次imim诸暨市人民医院二、病原治疗二、病原治疗2.2.庆大霉素庆大霉素病原治疗病原治疗诸暨市人民医院3

47、.3.四环素四环素4.4.多西环素多西环素o.5g q6h o.5g q6h 疗程疗程5-7d5-7d0.1g tid 0.1g tid 疗程疗程5-7d5-7d较重患者均宜常规给予镇静剂较重患者均宜常规给予镇静剂1.1.赫氏反应赫氏反应 镇静、激素镇静、激素2.2.重症黄疸出血型重症黄疸出血型 保肝、解毒、止血等治疗保肝、解毒、止血等治疗 大量大量VitC VitC VitK1 ivgtt VitK1 ivgtt 强的松强的松 30-40mg/d30-40mg/d，2-42-4周，逐渐停药周，逐渐停药 如有肾衰竭：注意水电解质平衡、血液透析如有肾衰竭：注意水电解质平衡、血液透析诸暨市人民医院

48、三、对症治疗三、对症治疗3.3.肺弥漫性出血型肺弥漫性出血型采取抗菌、解毒、镇静、止血、强心为主的综合措施采取抗菌、解毒、镇静、止血、强心为主的综合措施（1 1）抗生素同流感伤寒型）抗生素同流感伤寒型（2 2）及早加强镇静剂使用）及早加强镇静剂使用 避免一切不必要的检查和搬动避免一切不必要的检查和搬动 氯丙嗪氯丙嗪 、异丙嗪，安定，鲁米那、水合氯醛、异丙嗪，安定，鲁米那、水合氯醛 酌情反复交替静滴或肌注酌情反复交替静滴或肌注 诸暨市人民医院三、对症治疗三、对症治疗（3 3）解毒：及早给予）解毒：及早给予氢化可的松氢化可的松静推静推 200-300mg+5%GS 20ml iv 200-300m

49、g+5%GS 20ml iv 或地塞米松或地塞米松10-20mg 10-20mg 反复反复iviv和和ivgttivgtt 至面色好转减量，短程至面色好转减量，短程（4 4）酌情强心）酌情强心 心率过快（心率过快（心率心率120120次次/min/min）或出现奔马律或出现奔马律 西地兰西地兰 0.4mg0.4mg 毛花甙丙毛花甙丙 0.125-0.25mg 0.125-0.25mg 稀释后静注稀释后静注诸暨市人民医院三、对症治疗三、对症治疗（5 5）止血：）止血：垂体后叶素，氨甲环酸垂体后叶素，氨甲环酸（6 6）持续吸氧，）持续吸氧，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（7 7）输液）输液：20-3

50、020-30滴滴/min/min，不宜过快不宜过快 注意：注意：慎用升压药物和提高血容量的高渗溶液，慎用升压药物和提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快过多补液不宜过快过多 -以免加重出血以免加重出血诸暨市人民医院三、对症治疗三、对症治疗4.4.脑膜脑炎型脑膜脑炎型u抗菌治疗抗菌治疗u主要应积极降颅压治疗主要应积极降颅压治疗 甘露醇、速尿、地塞米松甘露醇、速尿、地塞米松诸暨市人民医院三、对症治疗三、对症治疗四、后发症的治疗四、后发症的治疗u后发症和反应性脑膜炎：对症处理后发症和反应性脑膜炎：对症处理u眼后发症：虹膜睫状体炎眼后发症：虹膜睫状体炎扩瞳，必要时激素扩瞳，必要时激素u神经系统后发症神经系