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1、学习必备 精品知识点 第九章 下肢(一)体表投影 1坐骨神经：出盆点位于髂后上棘至坐骨结节连线中点外侧 23cm处，坐骨结节与股骨大转子连线的内、中 13 交点，股骨内、外侧髁之间的中点，上述三点连线即为坐骨神经在臀部与股后区行径的投影。2股动脉：屈髋稍外展、旋外位时，自腹股沟韧带中点至收肌结节连线的上 23 段，即为股动脉的投影。3腘动脉：股后区中、下 13 平面的分界线与股后正中线交点之内侧约25cm 处至腘窝中点的连线为腘动脉斜行段投影。胭窝中点至腘窝下角的连线为腘动脉垂直段投影。4足背动脉：内踝与外踝经足背连线的中点与第 1、2 跖骨底之间的连线即为足背动脉的投影。(二)梨状肌上、下孔
2、的位置及穿行的血管和神经 梨状肌向外穿坐骨大孔出盆腔，将坐骨大孔分为梨状肌上、下孔。1穿经梨状肌上孔：由外侧向内侧依次为臀上神经、臀上动脉和臀上静脉。2穿经梨状肌下孔：由外侧向内侧依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉和静脉、阴部内动脉和静脉及阴部神经等。(三)穿经坐骨小孔的血管和神经 穿经坐骨小孔的血管和神经由外侧向内侧依次为阴部内动脉、阴部内静脉及阴部神经。(四)股骨颈骨折开放复位加压螺纹钉内固定术的手术步骤及术中注意事项 1手术步骤 (1)切口与显露：可选用髋关节外侧切口或前侧切口，一般以选外侧切口为学习必备 精品知识点 好。切开关节囊后，常可见陈旧性血液涌出，用生理盐水冲洗干净
3、。(2)钻人导针：于大转子基底下 23cm处，用手钻或电钻将导针插入股骨颈及股骨头内，使导针尖端自远侧骨折端的中心部露出，并将骨折复位。然后，继续将导针向股骨头插入。(3)内固定：旋进双头螺纹加压钉，将螺钉套入导针，用“T”字起子顺时针方向旋拧进钉，待螺纹钉前端粗螺纹通过骨折线时，螺纹末端细螺纹即达到股外侧骨皮质，旋紧螺钉时，由于螺距的差距，可在骨折端处起到加压作用。对于儿童股骨颈骨折或外展型无移位骨折，可闭合应用多针固定；对于成人股骨颈粉碎性骨折，可选用 Ender 弧形钢针做内固定。2注意事项：复位必须准确，防止导针过深进入盆腔。争取一次旋人，避免反复穿针。选择长度合适的螺钉。对于骨质疏松
4、的老年患者或基底部骨折，最好加用附加钢板。注意保护股外侧皮神经及股动、静脉，切开关节囊时，还应注意保护关节囊在股骨颈上的附着部，以免影响骨头的血液循环。(五)肌腔隙与血管腔隙的境界和通过的结构 肌腔隙和血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，是腹、盆腔与股前区间的通道，两者之间以髂耻弓为界，内侧为血管腔隙，外侧为肌腔隙。1 肌腔隙：前界为腹股沟韧带，后界为髂骨，内侧界为髂耻弓，内有髂腰肌、股外侧皮神经和股神经通过。2血管腔隙：前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带，外侧界为髂耻弓。其内容由外向内依次为股动脉、股静脉、股环。(六)股三角的境界、内容及其临床意义 股三角位于股前区上 13
5、段，呈一底边向上、尖朝下的三角形。其上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌内侧缘，后壁为耻骨肌和髂腰肌，前界为大腿阔筋膜。屈髋稍外展旋外位时自腹股沟韧带中点至收肌结节连线的上段即为股动足背动脉内踝与外踝经足背连线的中点与第跖骨底之间的连线即为足背经臀上动脉和臀上静脉穿经梨状肌下孔由外侧向内侧依次为坐骨神经股学习必备 精品知识点 股三角内有股管、股鞘、股神经、股动脉、股静脉、淋巴管、淋巴结等。这些结构的位置关系是股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉，股静脉的内侧为股管。临床上可借此关系进行股动脉压迫止血、插管造影、股神经阻滞麻醉或股静脉穿刺等。股鞘呈漏斗形，是腹横筋膜及髂筋膜
6、向下延续包绕股动、静脉上段及股管所构成的筋膜鞘。股管为一狭长的漏斗形间隙，位于股鞘内侧份，长约 115cm；上口为股环，直径约 125cm。股环的上面覆盖薄层疏松结缔组织膜，称股环隔，隔上衬有腹膜。股环前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧为腔隙韧带，外侧以内侧纤维隔与股静脉相隔；下口适对隐静脉裂孔。当腹压增高时，腹内脏器可经股环、股管向隐静脉裂孔突出形成股疝。由于股环四壁均为致密结缔组织，伸展性差，因此股疝易嵌顿。(七)收肌管的组成及通行的结构 收肌管又称 Hunter 管，位于大腿前内侧中 13 段，长约 15cm。其前壁为股内侧肌与长收肌、大收肌之间的收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，后壁为
7、长收肌和大收肌，上口接股三角尖，下口为收肌腱裂孔。管内通行的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉等。股三角与胭窝内的疏松结缔组织通过收肌管相互联系，故两处的炎症、脓肿可互相蔓延。(八)大隐静脉高位结扎术的适应证、手术步骤及术中注意事项 1适应证：适用于原发性大隐静脉主干瓣膜关闭不全、交通静脉瓣膜与股静脉瓣膜功能良好的大隐静脉曲张患者。2手术步骤：在耻骨结节外、下各 34cm处做一长 68cm的斜行或纵行切口。于皮下组织中钝性分离出大隐静脉主干及其所有属支，逐个将所有属支结扎切断，再在距隐静脉裂孔 23cm处用两把止血钳夹住大隐静脉主干，并在两钳间切断大隐静脉。于大隐静脉与股静脉交界的远侧 05
8、1cm处双重结扎大隐屈髋稍外展旋外位时自腹股沟韧带中点至收肌结节连线的上段即为股动足背动脉内踝与外踝经足背连线的中点与第跖骨底之间的连线即为足背经臀上动脉和臀上静脉穿经梨状肌下孔由外侧向内侧依次为坐骨神经股学习必备 精品知识点 静脉，将近侧钳与结扎线之间的大隐静脉切断，并将大隐静脉近端再缝扎或结扎一次。皮肤缝合要紧密，以免留有死腔，盖以纱垫固定。用弹力绷带自踝部或足趾至腹股沟部行加压包扎。3注意事项：全身或局部有化脓性感染、伴严重感染的小腿溃疡或由于心脏病、妊娠、腹内肿瘤所致的继发性下肢静脉曲张均不宜做此手术。(九)膝关节的韧带、半月板和膝关节动脉网的构成 1韧带：膝关节韧带分为囊内和囊外两部
9、分。囊外韧带包括胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、髌支持带及胭斜韧带等；囊内韧带主要为膝前、后交叉韧带及膝横韧带。2半月板：分为内、外侧半月板。3滑膜囊：膝关节的部分滑膜突向关节腔外，形成与关节相通的滑膜囊，其中以髌上囊最大。4膝关节动脉网：由殷动脉、胭动脉、胫前动脉和股深动脉的多个分支在膝关节周围吻合而成。主要有旋股外侧动脉降支、膝降动脉、膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉、股深动脉的第 3、4 穿动脉和胫前返动脉。膝关节动脉网的存在可保证膝关节在任何活动状况下的血液供应。(十)股骨干骨折内固定术的适应证、手术步骤及术中注意事项 1适应证：股骨干中、下 13 横行
10、、斜行或螺旋形骨折合并血管、神经损伤以及陈旧性骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合者。2手术步骤：切口：以骨折断端为中心，做股外侧或后外侧切口，长约1012cm，切开皮肤、阔筋膜，显露股外侧肌。显露：分离并牵拉股外侧肌向前，于其与股二头肌间的间隔进入，或直接切开并分离股外侧肌，切开骨膜，显露股骨骨折上、下断端。整复内固定：内收患肢，露出近侧断端，将梅花型髓内针插入。如髓腔稍狭窄，可用髓腔扩大器予以适当修整扩大。用持骨器固定近屈髋稍外展旋外位时自腹股沟韧带中点至收肌结节连线的上段即为股动足背动脉内踝与外踝经足背连线的中点与第跖骨底之间的连线即为足背经臀上动脉和臀上静脉穿经梨状肌下孔由外侧向内侧依次为坐
11、骨神经股学习必备 精品知识点 断端，髋关节尽量屈曲和内收，逆行打人髓内针，由股骨大转子穿出，当针端顶起皮肤时，在该处做一 3cm小切口，继续打入髓内针至露出皮外，用持骨器固定，再打入髓内针，使针孔对向后侧，使符合股前弧度。针端需到达远断端适当部位，不少于 10cm，针尾留 2cm 在大转子外。股骨干粉碎性骨折可选用带锁髓内针固定。3注意事项：股骨骨折的人路不宜经前方进人，以防止瘢痕粘连而影响股中间肌活动。选用最适宜的内固定物(直径与长度适当)。操作必须正规，防止发生不应有的并发症，如断针(钉)、卡针、骨质劈裂、螺钉松动或脱出。(十一)胫骨干骨折交锁髓内针固定术的手术步骤及术中注意事项 1手术步
12、骤 (1)切口与显露：在髌韧带内侧做一纵切口，长约 5cm。将髌韧带向外侧牵开，显露胫骨结节上端。(2)整复与固定：闭合性骨折：可在 X线透视下做闭合手法复位。开放性骨折：彻底清创后将骨折复位。胫骨上端钻孔：用三棱锥于胫骨粗隆平面近髌韧带处沿胫骨纵轴钻孔，至胫骨干骨髓腔。置导针：将一钝头导针插入胫骨骨髓腔并通过骨折处至胫骨骨干远端。导针应居于骨髓腔中心，并在 X线透视下核实。扩大骨髓腔：选用较髓内针直径粗 1cm的弹性髓腔锉套入导针，以扩大骨髓腔，并通过骨折线直到骨干远端。(3)打入髓内针：将髓内针连接打入器，并将髓内针套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔。当髓内针远端接近骨折处时，应在X线透视下重新整
13、复骨折。(4)拧人内锁螺丝钉：在 X线透视下，在与髓内针侧孔对应的两端做长约 23cm的小切口，直达骨膜。用手钻或电钻打通与髓内针对应的胫骨内、外侧骨皮质。选择合适的螺丝钉，先在上远端。如骨折比较接近骨干两端，内锁螺丝钉仅在骨折一端固定 2 枚，另一端可不用固定。(5)冲洗切口，逐层缝合。若为粉碎性骨折，可用下肢长腿石膏托固定于屈屈髋稍外展旋外位时自腹股沟韧带中点至收肌结节连线的上段即为股动足背动脉内踝与外踝经足背连线的中点与第跖骨底之间的连线即为足背经臀上动脉和臀上静脉穿经梨状肌下孔由外侧向内侧依次为坐骨神经股学习必备 精品知识点 膝 15。位。2注意事项 (1)髓内针长度要合适。(2)在 X线透视下上螺丝钉。(十二)踝管的概念及通过的结构 踝部内侧的深筋膜形成屈肌支持带(分裂韧带)，斜行于内踝和跟骨之间，与跟骨共同构成踝管。屈肌支持带向深面发出三个纤维隔，形成四个骨纤维管，自前向后依次通过胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动、静脉和胫神经，踇长屈肌腱。踝管是小腿后区与足底的通道，感染可借此互相蔓延。屈髋稍外展旋外位时自腹股沟韧带中点至收肌结节连线的上段即为股动足背动脉内踝与外踝经足背连线的中点与第跖骨底之间的连线即为足背经臀上动脉和臀上静脉穿经梨状肌下孔由外侧向内侧依次为坐骨神经股