2022年心脏康复知识.pdf

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1、2022年心脏康复知识（全 文）当 前，心脏康复已成为公认有效的心血管疾病二级预防以及优化功能状态的中心干预措施。尤其是随着人口老龄化、危重症救治成功率增长，适宜心脏康复的人群不断增加，这既是机遇也是挑战。今年年初progressin cardiovascular disease（2021 年影响因子：8.194,JCR 分区 Q2）发表了关于心脏康复的一期专刊。当期一共19篇 文 章，其 中1篇是主编的 述 评，其 余18篇从不同角度对心脏康复进行总结和展望。本期的特邀主 编Richard A.Josephson,是美国凯斯西储大学医学部主任CaseWestern Reserve Unive

2、rsity,School of Medicine,Director,个人 H 指数28,较高贡献在2016至2020年，是比较活跃的研究者，心脏康复是他的主要研究方向之一。开 篇 的 述 评 文 章 题 目 Cardiac rehabilitation2022来自主编Josephon教授。主编希望本期杂志为临床医师和研究者提供有用资源，为此邀请了各个领域的经验丰富的临床医生或研究者，希望通过这些总结和展望促进心康的发展。他在文章中指出，一提到心康的未来发展方向，大家想到的或者正在进行的是通过视频、APP和许多商业企业（如苹果）提供的技术。但他重申，心康面对的许多患者是 复杂而脆弱”的，定制的个

3、体化的干预仍然是我们需要关注的重点。运动一直是心康的核心和必要组成部分，但心康更是一个真正的多学科项目，需要在行为治疗和营养等领域的专业人士的共同努力。如何提高心康的普及率和执行率依然是难题。18篇文章大致分为5个方向：1、不同类型疾病的康复；包括不同心衰表型的康复、外周动脉疾病康复、肺康复（COPD/限制性肺病/肺血管疾病）；2、运动相关研究，包括心肺适能，运动强度、模式、形式研究,共6篇，占比最多；3、特殊患者群体:女性，老年，LVAD,心脏移植患者康复；4、其它，包括心理，健康行为；5、心脏康复模式研究，中低收入国家，也就是资源不足情况下的心脏康复、杂交儆合心脏康复等。笔者最感兴趣的是基

4、于不同心衰表型的心脏康复，以及运动康复的部分内容。一、首先心衰各种心脏疾病的终末阶段，是心血管病最后的战场。关于心康在射血分数减低心衰（HFrEF）中的安全性和有效性，循证证据充足，有大规模RCT研究证据（HF A ction研究X而对射血分数保留的心衰（HFpEF）的运动训练，还需要更多的研究，特别是基于潜在的不同表型的HFpEF患者康复。据统计大约一半的心衰患者确诊为HFpEF,不仅发病率高，死亡率也很高,5年死亡率约为75%0很多对HFrEF有效的药物治对HFpEF患者作用有限。原因之一可能是因为HFpEF患者代表了一个异质性人群，不同的病理生理特征导致不同的HFpEF表型。一般来说，H

5、FpEF患者往往是女性、高龄，合并高血压、肥胖、葡萄糖耐量异常、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和房颤等。每一种共病都可能是病因或促进病情进展，但同时也可以作为治疗的潜在靶点。同样也是因为这种异 质 性，类似药物治疗，运动康复治疗也应该是个体化的量体裁衣的过程。1、在老年人和慢性疾病中都很常见的肌少症，主要指骨骼肌质量、力量和功能的丧失，据 统 计，20%的 HFpEF患者有骨骼肌减少症，而瘦体重减少是运动能力下降的独立预测因子。肌少症的机制是多因素的，尚未完全阐明。已有研究表明骨骼肌减少与炎症标志物IL-6、CRP、TNF-a的增加以及血糖控制失调相关。这些炎症标志物在自然细胞衰老中也会出现，但

6、在心衰患者中可能通过 炎症”加速了这一过程。而力量/抗阻训练可能对骨骼肌减少和心力衰竭有效。今 年 ACC发布的REHAB-HF研 究 中，入选急性代偿性心衰的老年衰弱住院患者接受综合锻炼方案，包括平衡、移动、耐力、力量练习，在规范康复3 个 月 后，6 分钟步行距离和生活质量明显改善。该研究中的患者高龄，合并症多，医疗负担重，死亡率高，目前常规的治疗手段均不能改善预后，康复训练可能是解决此问题的钥匙之一。2、肥 胖 是 HFrEF和 HFpEF共同的危险因素，并且其本身与多种其他可 导 致 H F的共病相关，如高血压和OSAo心衰患者的体能和能量消耗往 往 较 低，会导致体重的过度增加和肥胖

7、。肥胖患者经常有左心室肥厚和动脉硬化。伴随的OSA也可导致交感神经激活。以上因素在心力衰竭的恶化起重要作用。使用身体成分，而不是体重指数能更好地预测心血管风险，最近的研究发现BMI正常但脂肪量增加的患者心血管并发症的风险增加。研究证实通过有氧和抗阻训练进行减肥，增加肌肉力量，可以明显改善左室重构，并且左室质量的变化与体重减轻呈线性关系，提示左室质量逆转不需要体重减轻的阈值。3、房颤、变时性不良以及负性变时药物的使用，都会影响心衰患者的运动能力。中等强度耐力训练已被证明可以减少阵发性房颤患者的房颤时间。此外，2016年 American Heart Journal发表的RCT研究证实消融术后患者

8、的运动训练可以显著降低房颤负荷，同时可以改善症状和生活质量。Journal of Personalized Medicine（2021 年影响因子4.9）的综述，总结了 21项关于房颤运功康复的文章，建议每周360-720 met-分钟的最低运动阈值，对应于每周60-120分钟中等至高强度的运动。虽然极端的运动（如优秀的耐力运动员）与房颤发生增加有关，但在心衰患者中几乎没有可能达到这一强度。准确评估运动强度以及监管下的有计划的实施康复计划有助于合并房颤心衰患者的康复。4、肺高压。这类患者临床表现差异大，绝大多数以活动后胸闷、气短及右心功能不全为主要特征，对运动的耐受性明显降低。运动不耐受的病理

9、生理机制表现在呼吸、循环、神经、肌肉等多个系统。个体化运动康复治疗对病情稳定的肺高压的患者有明显的临床获益，有助于提高其运动耐量、心肺功能和生活质量。2019年欧洲呼吸病协会ERS颁布了 严重慢性 高压运动康复指南，通过对接近600例的肺高压患者研究结果的总 结，给出肺高压运动指导，强调心率、自我感觉、血氧饱和度监测，以保障患者的安全。总 之，针对不同心衰表型的患者，确定个性化的运动疗法十分有必要。对高龄、衰弱患者的平衡和力量训练，对肥胖患者的间歇高强度训练，以及通过力量练习减脂增肌等，个体化的方案才能最大获益。未来的研究方 向，包 括1、高 强 度 运 动 对HFpEF是否能带来更多获益？因

10、为既往HPpEF中肺高压、变时功能不全常常被认为不适宜高强度运动，并且在衰弱患者中，即使很轻的运动也可能已经达到高强度。2、数字医疗、可穿戴设备、VR技术进步，HFpEF患者居家康复的有效性及安全性如何。3、基于电子医疗数据管理，更进一步明确不同运动类型对不同表型、不同病生理基础心衰的效果。二、运动康复的总结及进展运动康复改善心肺适能（CRF）,心肺适能是心脏康复最重要的衡量指标 之 一，是人体健康状况的反应，可通过机体在运动中摄取氧气的效率而进行评估。CRF与死亡率密切相关，CRF高的人群死亡率更低，CRF的改善伴随着预后的改善据统计每1个MET改善与全因死亡的风险降低13%相关。2016年

11、美国心脏病学会AHA建议将CRF作为 第五生命体征。运动训练项目对改善CRF有重要作用，近年来间歇高强度运动的作用越来越受到重视。1、高强度训练。中等强度指较大运动能力的40%to 5 9%，或较大心率的55%-69%H R 或 3.0-5.9METS对应的活动。高强度指较大运动能力2 6 0%，或较大心率的70%-89%,或 6 METs0需要注意的是尽管运动强度6M ets作为运动强度的界值被广泛应用，但这一阈值来自于人群研究，它是绝对强度而非相对强度，在实践中需要个体化分析，要按照运动的能量消耗占个体的功能状态的程度来确定。虽然新的研究不断出现，作为缺血性心脏病患者的康复治疗，间歇高强度

12、训练（HIIT）优于中等强度连续训练（MICT）的尚未达成共识。原因是应全面量化比较临床结局的指标包括有氧运动的改善、静息和运动血流动力学反应的改变、心血管疾病（CVD）危险因素的改变和心血管功能的测定。已发表的研究很少全面评估这4 方 面 指 标，尤其常常在量化基线心功能方面数据缺乏，或者是两种训练方法都可以改善，统计学优势并不明显。而且如果用总能量消耗矫正，HIIT并不优于MICT0未来可以开展直接测定训练前后的心血管功能的代谢改变或影像学技术，明 确 HIIT和 MICT的不同影响。心血管危险因素控制方面，虽然这些初步研究表明HHT可能提供额外心脏保护益处，目前尚不清楚这种差异是否特定于

13、某种高强度训练方案或某些患者群体，现在就得出HIIT在降低CVD危险因素方面优于MICT的结论也为时过早。最后还有安全性方面的考虑。目前的研究的观察时间还不足够长，不足以作出结论，直到亚组和高风险患者随访到更长的训练时间（例如，累计25万患者小时)。长时间高强度运动也有不良的影响，包括增加房颤风险、加速冠脉钙化(CAC)等。运动通过炎症和纤维化反应、增加休息时迷走张力、运动时交感张力、心脏肥厚扩大等机制，促进房颤发生。2016年 Europace的一篇研究指出，2000 h的高强度耐力训练史是房颤危险因素。高强度耐力训练虽增加冠脉钙化风险，比如马拉松运动员CAC发生率很高，但这种风险可以被心肺

14、适能的增加抵消，所以还是鼓励无症状的患者继续锻炼。当久坐的人开始运动计划时，强烈建议从轻度到中度的强度开始，并随着时间的推移，一 般2-3个月逐渐增加强度，自我感觉劳累程度保持在“尚且轻松 到 有点累”程 度，这个阶段也被称为“渐进式过渡阶段。理由是急性心肌梗死(AMI)的相对风险在静息状态下，久坐和活动个体的基线相对风险分别为1。和0.5。而没有运动习惯的人突然进行高强度运动，AM I的风险增加2100倍，每周进行1 -2天的较高强度运动可以显著降低急性心肌梗死的风险，随着每周运动次数增多风险进一步降低。除了最佳适用人群、安全性方面证据不足外，HIIT的最佳临床实践方 案，如 何 与MICT

15、联 合，由MICT向HIIT转化等研究尚不足。此 外HIIT的医护与病患的比例，需要的设备，现有的监测设备监测指标是否可以保证足够的安全等需要进一步研究。2、抗阻训练。心血管疾病(CVD)患者存在多层面的病理生理因素，导致瘦体重异常，并因缺乏活动而加剧。同时骨骼肌减少促进CVD的 进 展，开始了瘦体重异常和CVD之间的恶性循环。对肌少症而言，增加肌肉含量也就是瘦体重目前无有效药物，而抗阻训练是有效的。抗阻训练应用于心脏康复，作为改善骨骼肌健康的治疗靶点，有可能逆转这一循环。抗阻训练可以改善运动能力，增强肌肉力量，改善身体成份，改善心血管功能，提高生活质量。有足够的证据支持在心脏康复中加入抗阻训

16、练。目前多数指南建议在二期心脏康复中每周完成2-3天的抗阻训练，而不是连续每天进行。可以使用器械进行主要肌肉群的不同锻炼，这对病人来说是安全舒适的。抗阻训练对肌肉骨骼异常、衰弱、女性患者和年龄为 65岁的患者尤其有益。但更准确适宜的增肌训练方案不明确。未来还可以和无创测量心排血量（如:惰性气体再呼吸，心阻抗图，心脏核磁）和氧气弥散（如磁共振成像或近红外光谱）结 合，更深入了解抗阻运动对骨骼肌生理调控机制以及营养需求。3、呼吸肌训练。吸 气 肌 无 力 定 义 为 较 大 吸 气 压 力（maximalinspiratory pressure,MIP）下 降，可以是绝对值下降（女 性 70cmH

17、20,男 性 80cmH2O）或相对值下降（如，70%predicted）.检查方法包括肺功能测试，磁或电诱发肌压，超 声 或CT成像。在普通人群和心血管患者中，吸气肌无力与活动障碍、更高的心肌梗死风险以及更高的全因和死亡率相关。呼吸肌无力也可导致运动时通气反应异常和劳累性呼吸困难，对普通人群以及CVD患者均具有重要的临床意义。最近的研究表明，在吸气肌无力的心脏康复患者中同时进行吸气肌训练（IMT）和运动训练是一种可行的干预策略，可以优化吸气肌力量的增加，以及其他临床结果。具体来说，在 HFrEF和吸气肌无力的患者中，小规模的RCT研 究（共 24例）表明同时进行IMT（30%MIP,呼吸频率

18、为每分钟15-20次呼吸，持续30分钟，每周7 天，持续12周），与单纯运动训练相比，更可以改善吸气肌力量。然而，这些研究中使用的IMT方案差异很大;，目标负荷在MIP的 30-60%之 间，训练频率从每天2-3 次和每周3-7 次不等，总训练时间从6-12周不等。高强度IM T同样也有部分研究。在 COPD患者中高强度”的 IM T已被证明可使MIP增加约29%,6 分钟步行测试距离增加27米。该研究中IMT方 案，训练通常每周进行3-5 天，持续8 周。总之针对不同疾病的最佳的训练频率、强度和持续时间仍然是未知的。未来的研究方向包括：1、M IP在心血管事件中的预测预后价值如何?2、吸气肌力量改善多大程度才能认为是成功的?3、IMT对降低住院率和/或死亡率等硬终点作用如何。据估计如果降将心脏康复参与比例从20%提高到70%,将可以挽救25,000条生命，并每年减少18万人次的住院。希望随着技术的进步，如基于电子医疗记录的提示和人员联系，以增加适当的患者转介到心脏康复中心等，实现心脏康康复的推广，提高普及率。