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1、医院服务质量与规范化培训医院服务质量与规范化培训讲师：谭小琥从医院评审看临床护理从医院评审看临床护理质量持续改进与规范化质量持续改进与规范化服务服务 医医 院院 概概 况况n1921年建院n中国协和医科大学临床教学医院n中国医学科学院临床研究所n集医疗、教学、科研为一体的综合性医院n全国疑难重症诊治指导中心n严谨、求精、勤奋、奉献医医 院院 概概 况况三级甲等医院1800多张床位60余个护理单元3500余名职工1300名护理人员护理部管理架构护理部管理架构护理管理组织结构质量质量n一种产品、一种服务、工作的优劣程度，受技术、经济、人力、管理等多方面的影响和制约。n可测量n动态变化n把对的事情作
2、对n与结果密切相关n人人有责质量管理n目标基于顾客（目标基于顾客（clientclient）的需求和期望的需求和期望n整个工作是有步骤和个性化的整个工作是有步骤和个性化的n持续的促进持续的促进n有参与的机制有参与的机制n有组织文化有组织文化n通过解决问题来达到目标通过解决问题来达到目标n顾客：顾客：得到好的服务；看到共性和个性的不同；感到得到好的服务；看到共性和个性的不同；感到满意满意n提供者：提供者：有更多的责任；有更多的责任；对自己的行为有责任感；对自己的行为有责任感；对对结果和过程有参与感；有主人翁感结果和过程有参与感；有主人翁感n组织：组织：取得好的效果；取得好的效果；有竞争的后劲有竞
3、争的后劲护理质量护理质量 为病人提供护理技术、护理服务的效果、优劣程度。体现：护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术 工作效果 护理质量的特性 n功能性n技术性n整体性n安全性n时间性n精确性n圆满性n伦理性护理质量n是一项满足人的健康需求的独特服务行业。n 护理质量要求技术、服务态度、形象、效率、安全、环境、费用等都能满足不同层次病人需求；n护理服务模式强调以人为本，质量至上。n质量已成为医院在市场竞争中立于不败之地的关键所在，是医院管理的核心。护理质量n护理质量实际服务质量服务对象的期望值n为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果n满足服务对象需要的程度n使病人通过护理活动，确保得到高品
4、质的护理。n正确、及时、安全、有效、完善的护理。n集中反映在护理服务的作用和效果。护理质量内涵n执行医嘱及时准确 护理文件书写正确清晰n基础护理到位 护理不当给病人带来的影响n更主动的为病人提供帮助使病人在治疗、康复过程中得到最佳的、个性化 的照顾n护理问题是否全面准确，并随病情变化及心理状态的变化而变化n能否及时、全面、正确的运用护理程序思维，并形成完整的护理文件n护理工作能否在诊断、治疗、生活、环境、卫生管理等方面更好的协同作用护理质量n基础质量：护士数量、人员素质、护理设施、医院环境n环节质量：运行中的质量，运行中的病历、各项操作的过程n终末质量：病人对护理工作的满意程度、是否发生了护理
5、差错质量的形成质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构质质量量形形成成-深深在在水水下下质质量量表表现现-冰冰山山之之顶顶水面水面冰冰 山山质量管理发展三个阶段的比较 全过程的护理服务质量全过程的护理服务质量 全过程：强的质量环节全过程：强的质量环节+弱的质量环节弱的质量环节 服务对象总的质量评价往往取决于弱环服务对象总的质量评价往往取决于弱环 做了十件好事，已记不清；有一件事未做好，做了十件好事，已记不清；有一件事未做好，病人的评价就可能以偏概全病人的评价就可能以偏概全n质量控制质量控制根据既定目标和标准对活动进行监督、检查，发现偏差及时纠正。n质量保证质量保证确保所有工作
6、与既定标准一致，收集与事故和差错有关的信息，过程管理和改进，满足消费者的需要n 持续质量改进持续质量改进 在质量控制和质量保证的基础上发展起来的。群组中所有成员为寻求更高的目标而进行改革的正确实践，在标准之上寻求更大的改进QC 质量控制 CQI 持续质量促进QA 质量保证 QM 质量管理TQM 全面质量管理n 满足消费者需要，甚至超出需要；n 消除错误和浪费达到服务的持续改进；n通过加强培训促使每个员工参加到质量改进过程中；n对各种操作过程的测评必须按照最佳效益来掌握如何改进，在什么环节上改进；n每一道流程从最开始到任何时候都要保持高质量；n组建有员工参与的质量小组护理质量管理n医院护理系统中
7、各级护理人员层层负责，用科学的管理方法建立完整的质量管理体系，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。n对所有影响医疗护理服务的全过程进行适当的连续控制和保证，制定严格的护理质量检查制度，有效贯彻和落实，实现向顾客提供满意服务。n护理质量管理鼻祖南丁格尔护理质量管理目标n服务对象满足其合理需求n护理人员规范行为，易于执行n管理者发现问题，持续改进n教育者针对性在职教育n医院节省资金，经济效益有效护理管理控制系统的观点n质量组织与分层控制n体现整体护理，以病人为中心n广泛与综合n协同和独立n伦理和安全性n全面质量管理n预防为主n护理质量零缺陷n事实和数据化n持续护理质量改进建立健全护理质量
8、管理体系n目标体系目标体系n组织体系组织体系 n标准体系标准体系n质量指标体系质量指标体系n检控评价体系检控评价体系n 管理信息体系管理信息体系护理目标n通过护理质量控制，使护理人员在业务行为活动，思想职业道德方面符合客观的要求和病人的合理需求。n使护理工作用最短时间，最好技术，最低成本，达到最优化的护理效果，实现为病人提供最优质的服务。协和医院护理质控组织结构护理部质控组科质控组病房质控组建立护理质控组织n 建立质控组织并界定其职责，这是推行质量控制必不可少的组织保障，质控组织分为3层：n 护理质量管理领导小组核心；n 护理质量监控小组-质控组n 护理质量活动小组科室及病房 n护理质控网络的
9、建立护理质控网络包括质控组织、质控层次、管理流程和信息流，也体现了考核、评价、奖惩的程序。职责界定n护理管理领导小组的职责审定护理工作程序和标准；n制订护理质量考核办法和考核标准；n定期和不定期对护理单元的护理质量及考核情况进行抽查与评价；n定期召开质控人员会议，对共性和有争议的问题进行讨论，听取意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题进行会诊和指导；n对护理质控会议上确定的意见，在护士长例会上通报并执行；n定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。质控组的工作职责n制定、修改各项护理工作考核标准n制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容n检查考核各项护理工作n汇总考核结果，进行
10、分析及统计学处理，效果评价及时反馈 n提出整改措施，持续提高护理质量职责界定n科室护理质量监控小组的职责n按护理质量考核办法和标准，对各护理单元定期进行考核和评价；n 按护士长工作职责对其进行考核与评价；n 定期讨论监控范围内的护理质量状况职责界定n病房质量活动小组的职责严格执行各项护理工作程序；n每位成员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作的负责人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理等，n活动小组组长定期按护理质量标准及办法考核，；n定期召开小组会议，总结段落工作，指出存在问题，讨论整改措施；n向护理质量监控领导小组提出建议和意见。护理质量管理标准体系n
11、综合医院分级管理标准n根据医院的不同功能、任务、规模和技术水平、设施条件、医院服务质量等，将医院分为不同级别和等次，对其提出不同的标准，并根据不同的标准体系，对医院医疗服务质量进行评审n组织管理科学化、工作制度化、操作规程化、陈设规格化等-规范化实施临床护理服务的基础护理管理标准体系 医院管理制度和工作制度 各类人员岗位责任制职责护理工作考核标准疾病护理常规 护理技术操作考核标准及评分标准护理质量安全管理 药品使用管理规范护理管理标准体系n 夜班护理考核标准n消毒隔离管理规范n护理文件书写考核标准n病室管理规范n重病及基础护理考核标准n护理防护n整体护理规范等n重点科室质量标准主要临床护理质量
12、指标n特级、一级护理合格率95n基础护理合格率95n护理文件书写合格率95n护理技术操作合格率95n急救物品完好率100n无菌物品灭菌合格率100n 住院病人满意率90n护理基础理论平均大于80分n年护理事故为0PDCAPDCA循环循环-科学的质量管理监控方科学的质量管理监控方法法nPlan-Plan-计划：确定质量管理目标计划：确定质量管理目标nDo-Do-执行：实施管理目标及计划执行：实施管理目标及计划nCheck-Check-检查：全面检查发现问题检查：全面检查发现问题nAction-Action-处理：总结经验改正不足处理：总结经验改正不足PDCAPDCA循环循环PDCA环环PDCA环
13、环PDCA环环原有水平原有水平改改进进新目标新目标再再改改进进再新目标再新目标不不断断改改进进不断循环 不断提高PDCAPDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升检查内容得分比例70%20%10%各项检查内容n综合检查综合检查：对整个病房工作的全面了解n重点检查重点检查：按计划每月有一项重点检查内容n夜班检查夜班检查：全面了解夜班护理工作情况、处理突发事件、进行人力调配、完成护理部布置的重点检查内容加分项目加分项目n特殊事件受表扬的人或事 n病人满意度调查中点名表扬的突出者 n医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者n院外带来护理并发症，精心护理后痊愈减分项目减分项目n发生护理差错n护理纠纷、投诉经核实有
14、护理缺陷n病人满意度调查中点名批评者n发生护理并发症隐瞒不报者有效机制及量化标准n量化质量细节扣分标准n最终质控结果量化体现2004年月护理质控检查结果n科室 综合检查 重点检查 夜班检查 差错 纠纷 总分n比例 20 70 10 100nN3/3 19 97 8 95nN4/3 19 96 10 97.3nN3/4 19 87 6 89.5 n-n每月质控检查结果在护士长会上进行讲评n每月护士长会进行一次护理差错分析n每季度进行一次病人满意度调查n年终将质控总分进行量化统计、排序护理质量评价评价模式n回溯性的评价方法n以病人需要为中心的评价方法nANA护理质量保证模式护理质量评价指标n护理工
15、作效率指标n出入院病人数、平均住院日、床位使用率、特护、一级护理人次等n护理工作质量指标n要素质量指标要素质量指标提供护理服务的基础和保证条件n环节质量指标环节质量指标护理人员执行护理业务活动时的质量：执行遗嘱、贯彻观察病情、技术操作、文件书写 n终末质量指标终末质量指标从病人的角度评价护理效果。病人的行为、健康状况是否进步，知识技能是否增加，满意度如何 护理指标的区分护理指标的区分指标项目指标项目终末质量终末质量指标指标环节质量环节质量指标指标基础质量基础质量指标指标特级护理合格率特级护理合格率 年褥疮发生次数年褥疮发生次数 护理记录书写合护理记录书写合格率格率 一人一针一管执一人一针一管执
16、行率行率 护理人员三基水护理人员三基水平达标率平达标率 护理技术操作合护理技术操作合格率格率 负性指标n统计、分析临床护理工作中不应发生的疾病、并发症、伤残及死亡，n 从反面对临床护理质量进行评价与监测，找出潜在的问题，提出改进措施，提高护理质量。评价形式n同级评价、对上级工作评价、对下级工作评价、服务对象评价n院内评价、院外评价n随机抽样评价、定期、不定期、重点评价 n百分标准、统计指标评价建立有效的奖惩机制n每月质控检查总分未达标（90分）者，按比例扣发劳务费n发生差错、违纪、纠纷情况扣发劳务费n对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护士予以奖励n年终质控获高分的病房，给予集体奖励建立有效的奖惩
17、机制 n管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长主要条件n设有一些单项奖励，如：优质服务奖、静脉输液能手奖等n质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用护理质量评价原则n目的明确n实事求是n公平公正，避免片面性及局限性n标准化n数据化有效护理质控n信息准确适时n灵活适用n内容广泛多重标准n关键点及特殊性n预防性n适宜组织积极纠正质量圈（Quality Circle QC）质量管理小组n质量圈是指工作岗位上从事各种劳动的职工，围绕企业的经营战略、方针、目标和现场存在的问题，以改进质量，降低消耗，提高人的素质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理理论和方法开展活动的小组。n特征是：为
18、解决本企业或本单位存在的问题，不断地进行质量改进 n广泛开展质量圈活动，能有效地挖掘人的管理潜能，实现全员参与质量改进，从而为患者提供全程、全面优质的医疗护理服务。质量圈质量圈n 护理质量领导小组（质控组）质控组）科室质量控制科室质量控制-基基层护理单元层护理单元三级组织结构n 护理质量领导小组护理质量领导小组：成员包括护理部正、副主任、质控组及科护士长 n 制定和执行全院质量管理的政策和推行步骤，统筹安排人员培训。n质控组质控组：掌握全院动态并向护理部及质量领导小组汇报，起指导和促进作用，还负责进行适当的培训与沟通。n质量圈：质量圈：基层护士、护士长、科护士长、护理部人员组成，解决临床护理实
19、际问题 质量改善活动的效果n护士工作从被动变为主动，能够从病人的需要出发，自觉寻找工作中的质量问题n 解决问题，改进质量，为病人提供完善的护理服务n 贯穿于临床护理的各个环节n 体现了全员、全过程、全部门质量控制的全面质量管理思想，n 体现了高度的民主性和广泛的群众性，挖掘了护士的管理潜能。树立与医院整体质量、安全、人文一致的服务理念n医院质量是医院生存和发展的根本n良好的医疗质量是优质服务的基础n协和每一个岗位都与协和的发展建设息息相关n协和每一个人的行为都将影响协和的形象和威望n服务从我做起，一切以病人为中心n提倡换位思考“假如我是病人领悟护理服务理念 n病人第一：以病人为中心Patien
20、t focus care,PFCn质量第一n服务第一n安全、有效、温馨、舒适n注重服务意识n规范护理行为n追求护理质量n打造护理品牌 重视护理缺陷管理 n一切不符合质量标准的现象n危险缺陷n重要缺陷n次要缺陷n 落实护理缺陷管理n完善的护理缺陷管理制度文件、规章、完善的护理缺陷管理制度文件、规章、制度制度n差错管理及给药差错评价量表差错管理及给药差错评价量表n病病人人皮皮肤肤压压力力伤伤评评定定标标准准及及申申报报制制度度n投诉管理及纠纷评价量表投诉管理及纠纷评价量表n全院护理会诊制度全院护理会诊制度护理风险防范-重在预防n对病人、护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估、采取正确行为的过
21、程n护理工作中的风险因素n一切影响质量管理的原因和现象都应有主动估计及预见行为n护理人员职业防护n新技术新业务报批程序n建立紧急风险预案建立护理紧急风险预案-保障病人安全n抢救及特殊事件报告处理制度n住院患者紧急状态市的护理应急程序n突然发生病情变化、猝死、有自杀倾向、自杀后、坠床或摔倒、外出或外出不归、输血反应、树也反应、静脉空气栓赛、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状、发生消化道大出血、发现传染病病人等n意外事故紧急状态市的护理应急程序n停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、遭遇暴徒、水灾、地震、化学药剂泄漏、有毒气体泄漏等强化护理质量安全管理关键流程及护理安全保障n住院病人安全管
22、理（出入院、陪伴流程）n住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等）n健康教育制度（形势、内容、流程等）n整体护理实施管理（认定程序、书写要求、考核标准等）强化护理质量安全管理关键流程及护理安全保障n病室基本安全措施（安全规范、制度、医疗仪器安全使用等）n药品安全管理（管理制度、保管、分类、请领、发药安全措施、评分标准等）n消毒隔离管理（制度、措施、评分标准）n操作安全制度管理（操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入）n无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及使用后处理等）n护理表格书写规范管理n非典病区安全管理 护理防护管理
23、 n化学治疗的防护措施n医疗锐气伤的防护-锐气伤登记表n职业暴露的防护n艾滋病、非典等防护 重在质量促进，追求护理零缺陷n分析原因，改善工作环境，改进工分析原因，改善工作环境，改进工作流程作流程n严格执行病人安全保障制度严格执行病人安全保障制度n加强三级检控：加强三级检控：自我检控、逐级检自我检控、逐级检控、监督检控控、监督检控 重视病人权利 n享受医疗护理；平等医疗；知情同意权；隐私；监督n健康教育流程n入院评估、入院介绍n病人告知：重要操作、检查前后、手术前后等n出院指导及征求意见n定期召开病人座谈会n病人满意度 向服务要价值n-服务中也要渗透专业精神n-无差错服务为目标n点滴细节尽显人文
24、关怀n开展各项活动：n青年文明窗口，青年服务明星，n 微笑暖人心，真情待病人n假如我是病人提高服务技能及水平规范化在职培训n护士素质的综合提高n各种人员入院及岗前教育、新护士培训n每年轮回规范、培训并考核34项护理技术操作n全院护理人员每年进行CPR理论及操作培训及考核n全院每季度进行护理理论考试n专科及管理学习培训n人文科学：礼仪培训、法律法规、交流沟通技巧、医患纠纷处理等n护理质量安全管理教育等等 努力创造提供高质量服务的工作环境n以人为本的管理思想n人员配备到位n健全后勤支持系统，减少非护理工作n科学的排班，人力资源合理利用n建立护理工作微机网络n重视劳动价值，提高护士待遇南丁格尔誓言n我在上帝及公众前宣誓，n终身纯洁，忠贞职守，n尽力提高护理专业标准，n勿为有损之事，n勿取或故用有害之药，n慎守病人及家属之秘密，n竭诚协助医师诊治，n务谋病人之福利。