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1、脊柱相关疾病的诊治脊柱相关疾病的诊治贺俊民贺俊民广西中医学院骨研所广西中医学院骨研所 南宁南宁 530001 在临床工作中，有些人罹患的疾病，应用药物等方法予以治疗，其疗效微微，而应用定点旋转复位手法治疗，则对这部份病人，疗效颇佳，这是何道理？究其原因，乃是这种类型的疾病，不是由于细菌、病毒及其毒素所导致的，而是由于椎骨的解剖位移（中医则认为是错位、错缝）造成的功能性失调所致，如颈椎性心律失常、颈椎性血压异常（高血压、低血压）、颈椎性视力障碍等等均属于这一范畴。为何应用定点旋转复位手法能解决这些病人的痛苦呢？乃是应用此种方法，能纠正椎骨的解剖位移（错位或错缝），其原来正常的生理功能又恢复了，从
2、而解除了病人的痛苦，所以疗效颇佳，又不应用任何药物，避免了药物的副作用与耐药性。我们自1976年开展对脊柱相关疾病诊治及其研究，总结了一整套行之有效、简单易行的整复手法。一、脊柱相关疾病的定义 脊柱中一个或一个以上的椎骨发生解剖位移（错位或错缝）后，其相应的部位（或脏器）出现一系列的临床症候群，即导致了疾病的发生，则称之。二、脊柱的应用解剖：（略）。三、病因病理 （一）外因：1.损伤：（1）急性：（直接、间接）扭、闪、撞击、滑跌等等。（2）慢性（积累性损伤）：与职业、不良生活习惯有关。2.邻近组织的炎症波及。3.风寒湿邪的侵入：风为百病之长，风邪侵入，可致太阳经经输不利，营卫失和，从而出现僵、
3、直、活动不灵等。寒为阴邪，侵入人体，必伤阳气，致气脉不通，不通则痛，表现为颈项或腰腿疼痛或向下串痛。寒胜收引，血凝气滞，筋失所养，则可导致肌肉 痉挛。湿气重着，其性粘腻，素问至真要大论中说：“诸疼项强，皆属湿”、“湿淫所胜项似拔、腰似折，脾不可以回（坐）。”总之，汗出当风，卧地受凉，久居湿地，冒雨涉水，则风、寒、湿邪侵入，经脉固寒而致收引，肌肉筋膜舒缩失常，气血郁滞致溢出脉道，局部瘀肿，致痛物质堆积，加之肌肉保护性痉挛，故出现疼、酸、胀、僵、活动不灵等症状。（二）内因 1.年龄：人随着年岁不断增大，人体的组织随年龄增长而发生不同程度的变化，这就是退行性改变，简称退变。人的组织退变，在临床上主要
4、表现在椎间盘变性及骨质增生等方面；椎间盘变性在人类25岁就开始了，椎间盘中发生退变最先的是纤维环，其次是髓核、软骨板，人的椎间盘发生退变是均衡发生的，如果某个椎间盘受到损伤，就是轻微损伤，则该椎间盘的表现较为突出，即此椎间盘的椎间隙变窄，但仍维持前稍宽于后，清晰度亦较好，相对应缘的骨质密稍增高伴稍增宽改变；骨质增生主要发生在有解剖位移的椎骨，它是一个代偿的机制，由于椎骨发生解剖位移，原来的横向平衡中的内平衡就会发生失调，椎间关节的关节囊松弛，则此椎间小关节的 稳定性差，椎间小关节的磨损加重，导致局部出血并血肿形成，再有钙沉积，经机化后而形成。为了维持新的平衡，骨质增生形成后，得不到及时合理的纠
5、正，其随年龄的增长而增大，但不一定致病，主要在于它生长的位置，如不长在椎间孔或椎体的后缘或椎弓的前缘，则此骨质增生不会刺激到相应的神经根或脊髓，就不会出现相应的临床症候群；由于退变的存在而致椎间隙变窄，椎间软组织松弛，在一定诱因条件下，易发生解剖位移（错位），从而对相应的神经、血管、脊髓和交感神经（或神经节）造成刺激（压迫、牵拉或无菌性炎症等）而致出现临床症状（疾病的发生）。2.体质：体质是人类健康的物质基础，与疾病的关系密切，中医的体质学说告之，肥胖体质（痰湿）易患冠心病、高血压、脑血管疾患等，因为肥胖，则血中胆固醇增多，造成脂肪、糖、能量代谢及血液流变等方面发生异常，从而相应疾病出现，如又
6、不及时而合理的治疗，疾病会进一步发展、恶化！对于疾病来讲，有“病”与“未病”两种状态，在此二者之间还有第三种存在，即病理性体质，具有某种病理性体质的人，虽暂时未发病，但已经潜在了疾病的发生物质基础，发病的危险性大于没有病理性体质的人，故病理性体质是事物由量变转为质变的一个中间关键环节，如自己加以重视，医生又能早期诊断出来，给予相应的及时合理治疗，就能防止相应疾病的发生及发展，否则，将会造成疾病的发生。3.内分泌失调：由于内分泌功能紊乱，使脊柱的退行性变进展加快，椎骨易于失稳，导致解剖位移而诱发脊柱相关疾病。4.先天畸形：隐裂、椎骨融合（椎体、椎板等）、颈肋、颅底凹陷症等，由于稳固性差，增加了上
7、、下部的椎间小关节的负担，易于发生劳损，再加上其代偿功能较差，对一些小的外力或诱因即可诱发，且症状往往比一般人严重。（三）病理 1.解剖位移：是指正常的解剖位置发生了改变（移动或位置变化）。由于椎间盘退变，椎间隙变窄，椎间关节受挤压，相应的关节囊其及周围韧带松弛，椎间孔纵径缩短，若再遭受外力作用而致伤或椎间组织劳损，则易导致解剖位移（错位、错缝），使神经、血管等受刺激而出现相应的临床症状。2.椎骨失稳：由于椎间隙变窄，关节突关节（后关节）承受压力增大，关节囊及椎周的韧带松弛，椎骨的稳定性差，如遇上无防备的外力或不协调的动作，导致关节错位或错缝，即关节不完全的脱位，关节面的正常关系发生改变，不仅
8、相应的部位出现临床症状，还可直接对相应的神经、血管或通过神经反射间接影响，肢体或内脏器官出现相应的临床症状；椎骨失稳多不是单个的，是多节段、多方位的联合动作，可以沿横轴、纵轴、矢状轴旋转或平移，这种解剖位移发生后，会使椎管内容积减少，使神经根管、椎动脉受刺激，小关节排列紊乱，产生对肌肉、韧带、筋膜等软组织的异常张力增加，引起一系列的功能发生失调。3.椎周软组织的改变 黄韧带：受损伤后，特别得不到及时合理的治疗，又由于长期受牵拉（低头工作，高枕睡眠）或椎骨失稳后又加之活动度过大、久，常使韧带负担过重，从而发生肥厚，如再向椎管内折叠，压迫神经根或脊髓而出现相应的临床症状。前、后纵韧带受损伤，可发生
9、出血、血肿、水肿形成，在机化的过程中，钙沉着下来，进一步形成钙化，甚至于骨化，就可产生临床症状。项韧带在颈部增宽增厚，当颈椎失稳后，同样造成局部出血，血肿、水肿形成，或因损伤后在修复的过程中有钙沉着而形成钙化或骨化，此种钙化多见于C46棘突后侧项韧带中。椎旁相关肌肉的改变：椎周的肌肉因急性或慢性损伤，可导致肌肉附着在骨的附着处的肌腱发生撕裂，造成局部出血、血肿形成或血管渗诱性增高而出现痛、胀等临床症状。椎间盘的内压改变：当椎间盘受损伤后，椎间盘内压力也发生改变，压力从破裂处逸出，从而使椎间盘内压力降低，髓核从破裂处逸出，则椎间隙变窄，相应的椎间关节失稳，磨损增大，并刺激相应的神经根或脊髓而出现
10、临床症状。4.神经改变：神经根可受突出的髓核、变狭窄的椎间孔或前述的骨质增生的刺激而出现临床症状，如仅刺激后根，可出现麻木或酸胀不适，如仅刺激前根，主出现运动障碍，在临床上出现肌无力、肌萎缩、远端疼痛、麻木等；若在前后根汇合处受刺激，则有运动障碍及感觉障碍；在椎间孔处尚可累及到神经根袖，使此局部的结缔组织增生，造成牵拉或粘连，从而加重临床症状。5.体液的改变 血液流变学：红细胞压积、血浆浓度、全血粘度、纤维蛋白元等均比正常增高，实质是全身或局部的血液流速变性合并紊乱，血液呈异常的浓、稠、粘、凝状态，因而血循环发生障碍。微循环：局部毛细血管扩张，通透性增高，血流缓慢。亦为局部血循环障碍。椎动脉的
11、血流动力学：由于椎动脉受刺激（压迫或牵拉）或扭曲、痉挛等，造成椎基底动脉供血不足，而致眩晕或晕厥。血管紧张素改变：由于上述因素，致缺氧、缺血，肾所产生的肾素转化为血管紧张素，经肺循环时，转换成血管紧张素，此对血管产生刺激而使之痉挛，导致外周血压升高。6.炎性介质：组织细胞受损伤（害）后或有炎症时，可释放多种化学物质，这些物质对致痛起重要的作用，此种物质称炎性介质。K+和H+：组织受损或有炎症时，该损伤的组织细胞释放出K+、H+，K+浓度达到1015mmol/L时，即有致痛作用。局部循环障碍；常用H+浓度来测量，当PH值下降（PH5.3以下）而致痛；K+、H+也是肿瘤、类风湿、椎间盘纤维破裂等的
12、主要致痛素。组织胺：肥大细胞，嗜硷性细胞，血小板等受到机械、放射、化学损伤，可释放出组织胺（浓度达10-5g/ml时，可致痛），其浓度增高而致痛，浓度低则有痒感（10-710-5g/ml时）。5羟色氨（5HT）：该存在于血小板、肥大细胞、肠道嗜银细胞内，当受到炎症刺激时，血管通透性增高，血小板破裂而释放出5HT，其致痛浓度为10-7g/ml，是外因致痛物质，在中枢则起抑制作用。激肽素：炎症刺激后可损伤血管内皮细胞，激活血浆凝活因子，从而激活激肽系统，引起血管通透性升高而使组织水肿加重，并引起疼痛（急性痛风、慢性风湿、炎风湿关节液内，均有激肽活性增高，可破坏软骨而引起之），是活化的激肽致活酶作用
13、于球蛋白后而形成致痛作用。P物质（substancep,sp）：是一种肽类的活性物质，属神经肽，为痛觉递质，特别是痛觉初级传入纤维的末梢内含量较高，作用于痛感觉神经元，特别是对脊髓的第一级痛感觉神经元。四、临床表现 （一）疼痛与麻木 疼痛（pain）是正常机体的一种感觉和防御信号，更是损伤和疾病的主观反映，是临床上常见的症状之一。疼痛是由于组织损害（伤）而造成的不愉快的感觉和情绪的体验，当机体受到某种伤害性刺激时，受刺激部的组织细胞会破裂并释放出胞内的化学物质，这些化学物质激活伤害感受器，而感受器的传入神经纤维则将刺激转化为神经冲动，并迅速将冲动传入神经中枢而产生痛觉，即疼痛出现；故辞海定义为
14、“因疾病或创伤而感觉苦楚。”国际疼痛研究协会（IASP）定为“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受伴随着现有的或潜在的组织损伤”。疼痛可分为快痛（传递快捷，定位准确、性质清晰，其感觉如同针刺一样，来快而迅速，故而又称为刺痛。）、慢痛（形成缓慢，持续时间长，定位不很准，其感觉有烧灼感，所以称灼痛。）、复合感觉痛（伴有其他感觉，如酸、胀、绞等，其感觉难以言表，定位很差，伴情绪反应）。损伤可有急性与慢性之分，急性损伤一般疼痛较重，但疼痛的性质，不尽相同，皮肤合并损伤时，伴有烧灼样痛或伴有痒感，定位明确，皮下组织浅筋膜损伤与皮肤痛为同样的性质；脂肪组织及深筋膜损伤，可产生钝痛，出现捻发感或团块样，涉及
15、到肌肉则出现肌肉痛；肌肉受损伤，常为深在的弥散性钝痛，且因伴有保护性肌痉挛而出现痛性肌痉块；肌腱疼痛为钝性，可出现远端的牵涉痛；滑囊损伤合并炎症时，可出现局部疼痛或牵涉痛，若涉及其上的肌腱，则有肌腱的钝痛；关节囊疼痛的性质是弥散性，定位不良，常涉及到其周围的肌腱等组织，肌腱损伤而出现疼痛；神经根受压迫时，出现异样感、麻木、功能障碍，当有炎性反应和浸润时，则有电击样感或疼痛或放射性痛；有时会伴有植物神经反应，如出汗、恶心、血压下降等；神经根炎性浸润疼痛时，直腿抬高试验多抬不高（40以内）；神经根受压迫时，可引起远端传导阻滞，感觉和运动功能丧失，若有炎性浸润时，可引起放射性疼痛或灼痛，部分外周神经
16、损伤时，可伴有血管运动及出汗的变化。慢性损伤，不仅出现疼痛，且常有渗出、粘连、瘢痕、钙化等病理变化，在触扪时，常可扪到病理性反应物：脂肪层的病理反应物多为椭圆形、团块样，且活动度大；深筋膜层病理反应物多为条索状、线状、杆柱状，其活动度相对较小；肌腱及腱鞘病理反应物多为团块状、条索状，同时伴有所涉及的肌肉出现反应性痉挛性团块；滑液囊的病理性反应物多为团块状；肌肉组织的病理性反应物较多样化，部分肌束痉挛，出现痛性索条，当大量肌肉被涉及时，出现疼痛性团块，且常涉及到远端起止点及附属之组织；关节囊周围的结构，如副韧带、支持带等损伤被挤压时，可刺激关节囊而引起疼痛，其病理性反应物为索条状、团块状；神经纤
17、维管、骨性纤维管是神经穿行之处，受损伤后出现病理性反应物，多为条索样痛性硬块；硬脊膜、神经根因位置较深在，难于触摸到，但因炎症刺激而疼痛时，常有所支配的背肌、椎旁肌的痉挛而出现条索状或团块，触压时引起神经支配区的放射性疼痛，神经根牵拉试验可激发或使疼痛加重；腰部的损伤及肌肉痉挛，可引起脊柱侧弯和生理弯曲度的改变，椎间盘的损伤也可引起上述的变化，区别在于前者主要是软组织损伤，作被动地加深向患侧侧弯时，因缓解软组织的牵拉则疼痛可减轻，但若对后者行旋转复位手法，减轻了对椎间盘的挤压及解除关节囊滑膜层的嵌顿，疼痛明显地减轻。急性损伤，是创伤性炎性反应及反应物的刺激而引起疼痛；而慢性损伤，是组织的不良修
18、复造成疼痛，其中以粘连、疤痕组织形成较多见，因为阻碍血液循环（使神经缺血、缺氧，致神经的传导功能受影响而引起神经纤维变形，郎飞氏结移位，周围髓鞘脱落及神经功能障碍表现为感觉异常和运动减弱或丧失；缺氧，供应神经血液的血管通透性增加，破坏了血、神经屏障，蛋白从神经内膜漏出，引起神经内局部电解质浓度平衡失调，干扰了神经内环境的稳定，将产生神经内膜水肿，严重干扰轴突功能，最后引起神经纤维变性），造成病理性渗出，使致痛物质浸润痛敏组织，从而产生顽固性疼痛，又妨碍组织的再生和修复。临床上病人的感觉异常，常见的有蚁走感、麻木、凉感等等，实际上这种种异常感觉与疼痛是一种量的差别，足够强的刺激引起疼痛，更够强的
19、刺激或疼痛时间长则引起感觉异常。一般地说，神经根受压时，可出现异样感、麻木、功能障碍等。（二）肿胀与瘀斑 肿胀是机体受损伤时，通过神经反射迅速地出现暂时性的血管痉挛，但持续时间不长（几秒到几分钟），接着就发生小动脉及毛细血管扩张，局部血流加快，血压升高，血流量增多，随后血流逐渐减慢，此时血管的通透性增高，血浆渗出，造成损伤部位出现肿胀，又压迫静脉，加重了局部肿胀，同时淋巴循环受损而发生变化，初期淋巴流动加速，可将血管渗出的液体引流入淋巴管内，随后淋巴流动减慢至几乎停止流动，从而血管、淋巴管充盈而显充血，如小血管或毛细血管因损伤而破裂，血细胞逸出，就形成了局部瘀肿（斑）；充血一方面加重血管内液体
20、成分、细胞成分渗出，使局部肿胀加重，另一方面炎症病灶中的组织变质后所产生的化学物质如组织胺、5羟色胺、激肽类、补体断片等等都具有强烈的扩张血管作用，充血会加重血管内液体及细胞成分渗出，如充血程度轻且血管壁损伤少，渗出液仅为盐类和小分子量的蛋白，充血程度重且血管壁损伤严重，大分子量的球蛋白也渗出，甚至纤维蛋白原也渗出；渗出液对人体来说，有好的一面，即具有防御的重要作用，因为渗出液不仅可稀释毒素，带走炎症病灶内的代谢产物，而渗出液中尚含有抗体、补体等物质，这些物质有利于消灭病原微生物（细菌等），渗出液中的纤维蛋白原，在坏死组织释出的组织凝血酶的作用下，纤维蛋白原变为纤维素，纤维素相互交织形成网架，
21、有利于将细菌包围起来，阻揭细菌的扩散，从而有利于吞噬细胞发挥吞噬作用，使病灶局限化，但也有不好的一面，如渗出液过多，可压迫周围的组织或器官，造成不良后果，主要表现是疼痛加重，功能障碍出现等；纤维素增多，机化之结果造成粘连，形成“卡压”血循环的粘连带，血循环处于不良状态，局部缺血、缺氧，渗出的纤维素不能完全吸收，结缔组织不断增生，粘连不断形成，最后形成瘢痕，这就是顽固性疼痛的因素。（三）肌紧张或痉挛 由于损伤而造成肌肉受损，出现肌肉疼痛，此种疼痛常为深在而弥散性的钝痛，并常伴有保护性，又出现肌紧张（痉挛），局部发现有块状团伴疼痛，此即为肌痉块，如肌腱受损，可出现钝痛，并可有远端的牵涉痛，合併有滑
22、囊损伤，伴有炎症则可出现局部疼痛或牵涉痛，因分布在滑囊的神经血管较丰富，对疼痛的撞击、炎症也较敏感，若涉及到其周围肌腱的损伤则出现钝痛。（四）解剖位移 正常骨骼的解剖关系（位置）发生了改变（移动），较小的解剖位移，一般称为错缝或错位，如椎骨间的小关节（关节突关节、钩椎关节、肋横突关节等。）发生；错位的程度较大（解剖位移的程度较大）则称为半脱位，更甚者为全脱位；当关节发生错位或半脱位时，该关节周围的软组织亦发生不同程度的损伤，其中以关节韧带的撕裂较多见，从而出现渗出、出血、肿胀、疼痛等，有时在外力消失后，瞬间的小错位可能自行复位，但错位损伤时所造成的关节周围的软组织损伤已形成，上述的反应仍然发生
23、，仅是程度较轻些而已，如未得到及时而合理的治疗，仍可发生关节周围疼痛、功能障碍等，形成常说的劳损（亦称积累性损伤），长年重复相同姿式和劳作，使相应的关节反复慢性损伤，并出现临床症状，且一般治疗难以奏效，是临床上较棘手的顽症。中医指出的五劳所伤，即久视伤血，长时间低头工作、屈颈、破坏了颈脊柱的正常生理孤度，使颈部的肌肉、韧带受到异常的牵拉，造成劳损，劳损又导致受损肌肉的保护性痉挛，并加重了肌力的平衡失调（主外平衡），进而造成内平衡失调，从而形成了恶性循环；在颈椎横突前面的颈交感神经节，受到偏歪横突刺激，使颈上交感神经节发出的节后纤维兴奋性增高，而这些节后纤维是随颈内A.的行走而行走，颈内A.有一
24、条分支眼A.，从眼A.发一视网膜中央A.，此A.在眼球后12.5mm处穿入视神经，穿过巩膜筛板进入眼球内，在视神经盘上分为颞上、鼻上、颞下、鼻下四个分支，然后再逐级分支，分布于视网膜神经纤维层内，供养视网膜内三层；眼A.的另一分支为睫状后短A.，从眼A.分出后，先分为鼻、颞侧两主支，再各又分成小支（一般有25支不等），在视神经周围穿过巩膜，到脉络膜内，逐级分支，营养脉络膜及视网膜外五层。因而供应视网膜的血管发生痉挛，导致视细胞得不到良好的血液供应，在临床上出现视力障碍，从中医的角度看，因其姿势不正而损害了软组织，实则为久视则不能维持正常颈屈，久视伤肝，伤肝则伤血，故出现眼的症状。久卧伤气：长时
25、间的躺卧在床上，常不能保持正确的睡姿和枕姿，若再有不良的生活习惯，更易造成脊柱的不正常，如有的人喜欢高枕睡姿，以为“高枕无忧”，实则高枕有忧或低枕（无枕）也有忧，因高枕睡姿，颈曲变直，正常的颈生理弯曲度消失，导致颈脊柱的纵向平衡失调，使颈椎的稳定性差，易于造成颈椎的横向平衡发生失调而出现错位，从而刺激（开始时为压迫或牵拉，再后些则有无菌性炎症出现）颈椎周围的软组织，其中以交感神经节、椎A.、脊髓、脊神经根等尤为重要，因而发生相应型的颈椎病；同理，如睡软床，造成腰部亦出现纵向及横向平衡失调，造成腰椎周围的软组织（特别是肌肉、韧带）慢性劳损，出现腰痛或腰腿痛等；久卧又睡在软床上，要不断地变换睡姿，
26、再又躺姿看书、看报或看电视，易于使椎间小关节发生错位，从而造成脊柱畸形而致腰痛或腰腿痛；正常的睡床要软硬适中，一般在硬板上垫一床68斤重的棉胎为宜，且经常拿出去晒太阳，保持其松软和弹性，而枕头的高度是以自己紧握拳竖放的高度为宜，仰卧时，颈部置于枕之下缘，而头枕部正好在枕头的中部稍上方，由于枕头用软的木棉花（或剪碎的海棉粒）填充，故头枕部正枕在枕头中部处，而使枕头下缘正好搁住颈部，保持颈曲的良好弯曲度，但有时候要侧卧位，为此在枕头的左右两端各垫一个小的枕头，其高度是自己紧握拳头横放的高度，其宽度各占枕头约1/4，因此，一个人的睡姿最好是仰卧位！证治要诀中指出：“颈痛非是风邪即是气挫，亦有落枕而致
27、痛者。”正是对久卧伤气的准确注释。久坐伤肉：坐姿使上半身的体重垂压于腰背骶部，而且也改变了腰骶部生理弯曲度的正常姿态，使原适应于直立状态下的腰部组织结构，承受了额外的应力和剪力，特别腰椎间盘承受的压力（内压）改变，一般卧姿最小，站姿次之，坐姿最大；患有腰椎间盘损伤之病友，多数在弯腰状态下发生，即在前屈状态下，上肢取物、持重，使其内压瞬间成数倍增加，因此将纤维环损伤而破裂，髓核从破裂处逸出，刺激神经根或脊髓，出现较严重的临床症候群；在坐姿状态下工作，若上肢在无支撑下进行工作（诸如手工邮检员、编织工、检字工等等），都增加了腰骶关节的垂压，若该部位又行屈伸活动，长时间的劳作又不能维持正常的受力姿势，
28、加重了腰骶关节及其周围软组织的劳损；同是在坐姿状态下工作，双上肢有支撑者，颈椎病的发病率较高，而无支撑的双上肢劳作者，腰痛的发病率又较高，从而形成了“久坐伤肉”。久站伤骨：长久站（立）时，上半身的重量向下传递，使膝关节、踝关节持续负重，容易损伤相应关节及其支持关节的装置，还可造成跖腱膜的牵拉性损伤，导致膝部或踝部或足跟疼痛，一些人为了追求形态美而穿高跟鞋（主要是年轻女性），使足跟上扬抬高，臀部向上高翘，改变了腰骶部及下肢相应关节构形以及相应肌腱、韧带的力平衡，从而在临床上常见的腰骶部疼痛、膝周疼痛、踝痛、足跟痛及跖趾痛等，就是骨受到了不必要的压力，从而造成骨损伤而出现上述的部位疼痛。久行伤筋：
29、是指行走时间过长或在崎岖不平的地（道路）上，造成相应的骨突部位磨擦损伤，相应的肌力不平衡，加重了相关关节和受力部位的损伤，易造成臀部肌肉（诸如臀中肌、阔筋膜张肌、梨状肌等）损伤，这些肌肉对维持骨盆的稳定起重要作用，行走在不平的路上，左右摇摆不定，增加了骨盆的摆动，致使肌肉起止点受牵拉伤或肌腹痉挛，为了代偿而出现保护性痉挛而牵涉、损伤了臀上皮神经（臀中肌起点正是臀上皮神经穿髂嵴的骨性纤维管出口处）、梨状肌（臀中肌止点与梨状肌共腱），当梨状肌受牵涉伤后，造成痉挛、肿胀、充血等，从而刺激了坐骨神经，故临床上会出现腰骶部疼痛及沿坐骨神经走向的患侧下肢胀痛等。当梨状肌受牵涉伤后，造成痉挛、肿胀、充血等，
30、从而刺激了坐骨神经，故临床上会出现腰骶部疼痛及沿坐骨神经走向的患侧下肢胀痛等。由以上叙述可知，“五劳所伤”是前人对劳损的总结，它告诫人们，一切活动不能持久不变，宜不时地变换体位和姿势，在任何情况下，都应尽可能地维持正确的姿势，这是保证人们的身体健康，使人体的肌肉、韧带、骨骼等免受损伤的宝贵经验。（五）功能障碍 一般而言是指关节功能呈不同程度的受限。人类在进化的过程中，人体的组织结构在分布与连结上几近完善而合理的境界，肌肉收缩产生力量，拉动远端的骨骼，产生运动，作为肌纤维，其作用力点在肌纤维与肌腱的结合点上，作为整块肌肉，其作用力点在肌腱与骨连接的腱末端上（腱末端又称腱止装置或称末端装置，是肌腱
31、与骨相连的地方，当肌肉收缩牵拉、扭曲、运动关节时，此处负力最大，为加强此部位的牢固性，有较特殊的连接方式骨组织、钙化软骨层、潮线、纤维软骨带、腱纤维等顺序连接，使腱止点有强的抗拉能力，从而稳固性增加。），即是肌纤维束或肌腱的应力点，是劳损的常见的部位，一旦损伤，得不到及时而合理的治疗，损伤初期的反应为无菌性炎症，以损伤的局部水肿为主，严重的损伤常伴有出血、皮下溢血、肌纤维撕裂或断裂和撕脱，先出现水肿、出血，24小时后断裂处出现坏死、炎症、巨噬细胞浸润，故伤后第二天疼痛加重，肿胀明显，活动功能受限，从而出现关节功能障碍，如果相应关节的关节面无较大的错动，一般710天水肿与炎症反应逐渐吸收，而肿胀
32、、疼痛减轻并最后消失，关节功能恢复，若关节的关节面移位较大，肿胀难以消除，此时必需行手法复位始可消除肿胀，此种情况是较多见，如踝关节扭伤，不及时而合理的治疗，结缔组织增生而致肿胀长期存在，在排出踝关节的无骨折情况下行五步法治疗，但必须排出组成踝关节面的骨骼无骨折的前提下始可得到满意的疗效，如有相应关节面的骨骼有骨折，则按骨折的治疗方法处理。35（六）全身症状 脊柱损伤后所造成的脊柱损伤性疾病，有些可出现全身症状，例如，颈椎损伤后所造成的椎骨错位，可以出现低热、头晕、头痛及全身困软无力或心慌心跳、心律异常、血压异常、失眠多梦或胸闷气喘难以平卧并影响睡眠或尿频尿急，但无尿痛、尿热，腰腿痛难以入眠而
33、辗转反侧，或月经不调、性功能障碍等，服用多种药物均疗效不佳，甚至根本无效，究其原因，乃是椎骨发生解剖位移后刺激了其周围的软组织（特别是相应的血管、神经等）所导致的，以心律失常来说，在临床上常见的心律异常有心动过速、心动过缓、心率不齐等，此种心律异常是因为发生解剖位移的颈椎横突刺激了其前面的颈交感神经节，而颈交感神经节发出的节后纤维有到心脏去的心神经（分别称为心上、心中、心下神经），这些心神经，与心脏本身的传导系统一道支配心脏的舒缩活动，当相应的颈椎发生解剖位移后，横突会刺激颈交感神经节（交感神节与横突之间仅隔很薄的颈长肌），使从神经节发出的心神经（节后纤维的一部分）兴奋性发生改变，从而使心律发
34、生异常，故此种类型的心律异常是神经的兴奋性改变造成的，而非心肌的本身的问题造成的，故一般所应用的药物难以揍效，而运用定点旋转复位手法来纠正发生解剖位移的椎骨，可解除颈交感神经节受刺激的因素，从而恢复了神经的正常生理功能，乃疗效颇佳之故；同理，当骶髂关节发生解剖位移后，可以使梨状肌受刺激而致损伤，会出现充血、出血、水肿、痉挛等改变，改变后的梨状肌可刺激梨状肌下孔的坐骨神经或盆腔侧壁的盆交感N.丛，因而出现一侧下肢的坐骨N.痛或月经不调（女性），阳萎（男性）等表现，当用正骨手法复位后，纠正了解剖位移的骨髂，神经、血管的功能得以恢复正常，故能解除病人的病痛，使其能很好地生活着，因此，有些疾病的全身症
35、状是骨骼发生解剖位移造成的，我们应予以重视。五、体格检查：（一）姿势与步态 对脊柱相关疾病的检查，我们要注意病人的姿势与步态，是自行走来或是他人扶来或是柱拐杖来，亦或是抬来的，一般地讲，自行走来的，病情则稍轻些，其他形式来的，则稍重些，而抬来的则更重些；自行走来的，也须注意其步态，有否跛行或有拖步等，这些均能反映其病情如何。（二）活动度的检查：在脊柱损伤性疾病中，由于疼痛会出现功能障碍，正常的生理活动范围可发生变化，目前临床上较常用的测量方法以中立位为零（0）度计算，简称为中立位零（0）度法，以下是我们常用的活动度检查（仅讲颈、肩、腰）。1.颈活动度 常用“”来表示，上1/4为前屈，正常值为4
36、5，下1/4为后伸，正常值为45，左1/4为病人向左侧旋转，正常值为6080，右1/4为病人向右侧旋转，正常值为6080。2、腰活动度：常用“”来表示，上1/4为前屈，正常值为：男女均90，后1/4为后伸，正常值为2530，右1/4为右侧屈，正常值为2530，左1/4为左侧屈，正常值为2530，左右旋转各为30。3、肩活动度：前屈十上举正常值为180；后伸时，手背的中指尖能触到对侧肩胛骨的肩胛岗；外展十上举，正常值为180。（三）触诊：主用我们的双拇指的第二指节指腹靠指尖的1/2进行触摸检查。1.触法 有双拇指及单拇指触诊，一般自上而下进行。2.触诊法 有“八”字触诊法或单拇指、单拇、食指触诊
37、法等等。双拇指触诊是指医生用自己的双拇指在病人的背侧对颈脊柱、胸脊柱、腰脊柱的棘突两侧，进行自上而下地触扪，检查是否有向侧方偏歪。单拇指触诊法则用一个拇指触压棘突偏歪侧的情况，证实是否偏向该侧。3.棘突偏歪的诊断：棘突偏歪的类型：生理性、代偿性、病理性三种。棘突偏歪的指征：其一棘突偏离后正中线。其二为棘突的偏离侧有下述四种中的1种或2种疼痛感，微麻感，痠胀感、不适感（或舒适感）。其三为棘突的偏离侧有顿厚感或饱满感（相对侧则有空虚感）；生理性棘突偏歪只有第一个指征，即棘突偏离后正中线，就是说生理性棘突偏歪其人一出生就长歪了的；代偿性棘突偏歪有第一、三两个指征，说明该偏歪棘突的椎骨曾发生过病理性棘
38、突偏歪，但由于当时棘突偏歪的程度少，且该人当时体质又比较好，能代偿过来了；病理性棘突偏歪则三个指征均有，说明该人有病理性棘突偏歪的椎骨正处于解剖位移（错位），此病理性棘突偏歪是我们医生要在病人身上寻找的，也是进行手法的可靠依据。所以，棘突偏歪是某椎骨发生解剖位移（错位）的诊断依据，也是行旋转复位手法的可靠依据。4.触诊的其他情况 肌紧张（肌张力正常情况下，人体肌肉处于一定张力状态，当中枢或周围性N.损伤时，张力发生改变，前者表现为增高，后者表现在减低。）在脊柱的两侧用食中指轻压以检查肌肉的紧张情况，正常者是两侧对称，上下也是一致的，在脊柱损伤性疾病中，常常造成左右不对称、上下不对称，作肌紧张的
39、检查时，一般宜左右侧对比，上下面对比。肌力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动有阻力，见于上运动神经元损伤（肌张力增强、腱反射亢进、呈痉挛性瘫痪硬瘫、肌肉萎缩不明显并有病理反射出现）或下运动神经元损伤（肌张力软弱因反射孤受破坏，腱反射降低减弱或消失，软瘫，肌萎缩明显，无病理反射出现等）。故对上、下运动N.元之损伤要弄清楚，必要时作肌电图检查。触诊有无包块，有者宜触清包块大小（超过1cm者，宜写清面积，即长宽之型式），硬度表面情况（光滑或凹凸不平），底部粘连否，能活动否，热感或波动感及搏动感等。棘上韧带、棘间韧带在触诊时，注意棘突上有否条索状的剥离感，沟痕等，慢性损伤者，在棘突上可扪到条索状的滑
40、动物，其中可能扪到沟痕伴有压痛，如在那两个棘突之间的深部有压痛者，为棘间韧带损伤；棘间隙增宽或变窄等。椎旁压痛者有之为小关节损伤、错位，若为深压痛且向患下肢放麻痛者见于椎间盘损伤，L5、S1棘间压痛见于腰骶关节损伤。骶髂关节触诊：注意髂后上棘后侧中部向后凸出处，髂后上棘下缘、骶髂关节囊的情况（由外上斜向内下约23cm长），髂后下棘下缘及轻敲髂后上棘后侧的感觉（疼、胀、酸、麻等有否）等五点。用上述的五点触诊来分清骶髂关节是前错位还是后错位，一般地说，前错位以右侧占多数（约80%左右），后错位以左侧占多数（约占80%左右），即前错位以患侧髂后上（下）棘下缘高于对侧者，反之则为后错位也！相应部位之检
41、查：颈部：病人取矮端座位，头稍前屈，自C27逐个触诊棘突、棘间隙，再触诊棘突旁开1.52.0cm处有无压痛、放射痛或串麻痛等，触摸颈后、颈侧、颈前肌群有无条索、结节及压痛等。肩部及上肢：主要寻找压痛点、肩关节异常活动（骨折、脱位）。常见之压痛点有肩峰下压痛，见于滑囊炎；喙突及喙肱肌压痛，见于肩关节上举较困难；三角肌压痛，见于三角肌下滑囊炎及其病变；肱骨大结节压痛，见于冈上肌、冈下肌、小、大园肌病变；肱骨小结节及其嵴压痛，见于肩胛下肌、喙肱韧带、背阔肌、大园肌损伤或炎症；肱骨结节间沟压痛，见于该处腱鞘炎；冈上窝压痛，见于冈上肌病变；冈下窝压痛并有放射至上肢，见于冈下肌其及N.血管损伤或炎症；肱骨
42、内上髁压痛，见于屈指总肌腱劳损；肱骨外上髁压痛，见于桡侧腕长、短肌和指伸肌劳损或该处炎症；尺侧副韧带压痛，见于该韧带损伤、创伤性滑膜炎；桡侧副韧带压痛，见于该韧带损伤、桡骨头骨折或脱位；尺N.沟压痛，见于迟发性尺N.炎、复发性尺N.脱位、肱骨内上髁骨折；肘后间隙压痛，见于创伤性滑囊炎及肘关节病变；鹰咀压痛，见于肱三头肌肌腱炎，该肌腱损伤（撕裂或断裂）、鹰嘴骨折或肘后滑囊炎等。胸部：胸椎棘突有无侧凸或向前凹陷或向左或向右偏歪否（病理性偏歪），棘上及棘间韧带有无条索状滑动物及沟痕及压痛，肋骨有无隆起或凹陷，伴有骨摩擦音并有压痛，为肋骨骨折象征；骨周围炎、骨结核、风湿性软骨炎等，均可在肋骨与肋软骨交
43、界处触及包块等。腰部：腰椎棘突有病理性棘突偏歪否，棘上、棘间韧带有条索状的滑动物及压痛及沟痕否，棘间隙是否等宽，椎旁有无深压痛及放射痛，腰肌的紧张度如何，要上、下及左右对比，有否包块等（与前面讲的一致）。腰骶臀部：触诊按立位、坐位、俯卧位等方式进行。立位可用三指（拇、食、中指或食、中、无名指）触诊法进行，自上而下触摸棘突有无偏歪（主寻找病理性棘突偏歪），棘间隙是否增宽、变窄，两侧骶脊肌有无紧张、压痛、硬结、条索状等。坐位按触诊之2和3进行。俯卧位的触诊重点寻找压痛点，常见的压痛点有：脊肋角压痛，见于骶棘肌损伤、肾脏疾患、L1横突骨折；L3横突压痛，见于L3横突综合征；腰骶角压痛，见于髂腰韧带损
44、伤；棘突上压痛，见于棘上韧带损伤；棘间隙深压痛，见于棘间韧带损伤；棘突旁压痛，见于小关节损伤、小关节错位；棘突旁开一横指处深压痛并向患侧下肢放射，见于腰椎间盘损伤；L5、S1棘间压痛，见于腰骶关节损伤、游离棘突等，骶髂关节后侧压痛，见于骶髂关节损伤等。髋股部：触摸髋关节有无肿胀，局限性肿块及其大小、数目、硬度、边界、与周围组织的关系、活动度、有无小波动感等；髋关节脱位，可在异常部位触到股骨头或扪到股A.搏动减弱；臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带；在股骨大粗隆处触及肌腱的弹跳，常见于大转子滑囊炎、腰大肌下滑囊炎等。髋部常见的压痛有：前方压痛，见于髋关节化脓性感染、结核、大转子滑囊炎；在髋关节屈曲外
45、旋时，小转子处压痛，见于髂腰肌止点病变；髂骨翼内侧有压痛、肿块，见于髂肌下血肿，多同时合并有股N.压迫症状；腹股沟韧带与髂骨之间压痛，见于腰大肌下滑囊炎；大转子处压痛，见于大转子滑囊炎。膝部：触诊有无肿物，其大小、硬度、与周围组织及膝关节活动的关系等。髌上囊肿、髌前囊肿，膕窝部可触及囊性肿物；半月板囊肿或关节内游离体，伸膝可触及而屈膝时消失；胫骨上端和股骨下端是肿瘤的好发部位，骨肿瘤呈偏心性肿大，位置固定不动；骨软骨瘤呈局限性突出，表面光滑，质地坚硬，无压痛或轻压痛；胫骨上端巨细胞瘤，触之若乒乓球感；骨肉瘤触之较软，压痛明显，皮肤温度高。膝部压痛点有：膝前压痛，见于髌骨滑囊炎或膑骨病变；内外膝
46、眼压痛，考虑为半月板盘状软骨损伤；股骨远端、胫腓骨近端压痛，往往是内外侧副韧带病变或肿瘤；髌尖深部压痛，是膝脂肪垫损害的特征；胫骨粗隆处局限性压痛，见于胫骨粗隆骨骺炎的表现。踝足部：重点检查压痛点，第2、3或3、4跖骨干压痛，可见于行军式骨折；第5跖骨基底部压痛，见于本身的撕脱、骨折，可能是直接打击或腓骨短肌强烈收缩所致；姆囊肿，多见于第一跖骨头内侧压痛；跟腱或腱滑膜病变压痛在其本身；跟腱止点处压痛，见于跟腱后滑囊炎；跟部后下方压痛，见于跟骨结节骨骺缺血性坏死；跟骨跖面正中偏后压痛，见于跟骨骨刺或脂肪垫损伤。（四）有关的试验 1.一般常用的试验：颈椎椎间孔压缩试验：两种方法任选一种进行检查捶法
47、或压法。臂丛牵拉试验：颈神经根受刺激可出现：颈部僵直，向患侧旋转和伸展受限；疼痛和异常感觉因咳嗽等加剧；神经根出口处压痛；颈髓受损，霍夫曼氏征则为阳性。颈部各脊神经受刺激后表现各有不同：颈7食指、中指感觉异常或减退；上臂后外侧和肩胛内上角的深部疼痛和压痛；肱三头肌肌力减弱；肱三头肌肌腱反射减弱。颈6拇指或食指感觉异常或减退；三角肌疼痛和压痛；三角肌和肱二头肌肌力减弱；肱二头肌肌腱反射减弱。颈5前臂内侧和小指感觉异常和痛觉减退；肩胛下到上臂内侧，前臂内侧到小指内侧的深部痛和压痛；手内在肌肌力减弱；无反射改变。腰部 直腿抬高试验：若抬高小于70时出现腰痛及同侧下肢放射性痛，见于腰椎有小关节疾患或腰
48、椎间盘损伤；若在40以下出现疼痛，见于腰椎间盘向后侧损伤（后突型）；如抬健侧腿而出现患侧下肢放射性疼痛，见于严重的或中央型向后侧的腰椎间盘损伤（突出型）。股N.紧张试验：若出现大腿前方放射痛，多见于腰3/4椎间盘受损伤。腰大肌挛缩试验：患者俯卧位，患肢屈膝90，医者一手握其踝部并将该下肢提起，使髋关节呈过伸位，若骨盆随之抬起，见于腰大肌脓肿或早期髋关节结核。骶髂关节：“4”字征试验：若一手下压患侧膝部时，骶髂关节部疼痛，为骶髂关节病变；若髋关节疼痛，为髋关节病变；若耻骨联合部疼痛为耻骨炎。骨盆分离及挤压试验：患者仰卧，医者双手分别在患者的左右髂前上棘处，向内挤压或向外分离（向外下压）骨盆，若腰
49、部出现疼痛，见于骶髂关节疾患；若骨盆的骨质某处出现疼痛，为骨盆骨折。骶髂关节定位试验：病人仰卧，医者用右手托住病人双膝后部，使屈髋90，小腿自然地放在医者的右臂上，医者用左手压住膝部，然后以双大腿为杠杆，将骨盆分别向左和右挤压，骶髂关节疾患时，向患侧挤压，疼痛减轻，向健侧挤压，患侧被拉开，疼痛加重。2.选择性试验 怀疑有这方面的问题（疾患）才选用之。颈部 位置性眩晕试验：凡有眩晕、头昏的患者，均应检查,本试验有前屈位、后伸位（分别在30位时进行），在此位置上行向左、右慢慢旋转（医者双手分别扶其颞部，给患者作被动旋转），当出现头晕或眩晕（试验时已有眩晕者）加重，为阳性，见于椎A.受刺激的颈椎病，
50、并记录向左或向右旋转的度数（亦要注明清楚是前屈位或后伸位出现）。神经根粘连试验：患者端坐位，医者站立在患者之患侧，双手分别抓住患者患手的大、小鱼际肌处，并使患上肢呈外展约80左右并稍向前约10左右，行向外下牵拉并轻轻抖动，若出现患上肢有麻木感，说明颈下段神经根有粘连。腰部 直腿抬高加强试验（又称足背屈试验）：患者仰卧位，当患者抬高患下肢出现疼痛时，略放低该患下肢并不感疼痛时，医者一手握住该侧足部使该足背屈（另一手扶住该小腿中、下三分之一交界处并固定之），若患者又感疼痛或引起该患下肢的放射性疼痛，则为阳性，见于腰椎间盘损伤或坐骨N.痛患者。颈V.压迫试验：患者仰卧，双上肢自然置于身体两侧，医者站