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1、类风湿关节炎的早期诊断和治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2早期RA的诊断和识别是关键早期采取相应有强度的治疗控制病情活动性和破坏性保存关节功能 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3早期RA的特点不一定符合现有RA诊断标准75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有关，HAQ评分高以后缓慢增加骨密度下降从三种不同转归来看早期关节病的病因（%）83.56.35.50.8000
2、0.81.61.540.528.613.16.001.2006.04.65.133.03.20.35.118.38.79.93.512.9RA(156,30%)不明原因(137,26%)银屑病关节炎CTD反应性关节炎晶体性关节炎结节病关节炎骨性关节炎脊柱关节病其他破坏性(n=127)非破坏性(n=84)自限性（n=331)Visser et al:Arth&Rheum 2002,46:357-365 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4 判断早期RA预后的指标 Visser等 Brenan等 SIGN （荷兰）（英格兰）（苏格兰）共同点有活动病变的关节数 3 2大关节 许多RF（+）+X片破
3、坏度重要未测重要病程 6月 3月未测MTP压痛重要重要未测不同点晨僵重要不重要不重要ESR/CRP不重要不重要重要功能差不重要不重要重要社会因素不重要不重要重要抗CCP抗体重要未测未测Arth&Rheum 2002,46:286-290关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标 持续性病变破坏性 病变症状时间6周,6月2 06月3 0晨僵1小时1 1关节3个1 1MTP（双侧）压痛1 2RF（+）2 2抗CCP3 3X片破坏病变2 无限 此项此项11分者为持续性关节炎分者为持续性关节炎 此项此项9 分者有破坏性关节炎的可能分者有破坏性关节炎的可能关节炎诊治最新进展
4、全国继续医学教育 6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见赞同现有标准不能诊断早期RA (eRA)现有认识可将eRA分为不同预后的亚型应据预后给药，包括昂贵新药不赞同现有认识仅限于专科医师，基层医疗工作者尚不掌握将无法与以往材料的结果比较目前对RA的认识仍不够完整 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8对RA诊断的共同认识目前尚不宜制定新的RA诊断标准制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准需国际间协作和共识，并定期修订 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9治疗RA的目的控制和预防关节的破坏控制和预防关节功能的丧失减轻症状，提高生活质量 关
5、节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程减慢关节骨破坏，改善关节功能改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏Ann Rheum Dis 2002,61:287-289美国风湿病学院（ACR）治疗RA的指南Arth&Rheum 2002,46:328-346关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 11 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12RA治疗措施非药物治疗教育体疗职业治疗理疗药物治疗NSAIDsDMARDs（SAARD）皮质激素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
6、13RA治疗开始前的检查和记录（一）主诉关节痛程度晨僵时间乏力时间关节功能受限度体检炎症的关节数（压痛、肿胀）关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、肌腱病变和畸形）关节外表现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14RA治疗开始前的检查和记录（二）实验室血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、大便潜血、关节液分析其他关节功能及生活质量的问卷医师对疾病活动性的全面估计病人对疾病活动性的全面估计X片受累关节的X片 为除外其他原因的关节病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15判断RA活动性指标（一）每次就诊时必须记录项目关节痛（VAS）晨僵时间乏力时间炎症的关节数（压痛、肿胀）功能
7、受限度定期检测项目功能状态血沉/CRP受累关节的X片改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16判断RA活动性指标（二）对药物治疗反应的其他项目医师对疾病活动度的判断病人对疾病活动度的判断生活质量和功能的标准问卷ACR对RA临床改善的判断标准20%20%20%20%20%20%20%关节压痛（28个关节）关节肿胀（28个关节）疼痛（VAS）ESR/CRP疾病总体活动性，医生评价（VAS）疾病总体活动性，病人评价病人对自身体力功能评价HAQ AIMS SF-36改善程度 项目7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条关节炎诊治最新进展全国继续医学教育17RA的DMARDs治疗（一）200mg
8、2次/日1000mg 2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg 1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg静注8周一次或3-5mg静注4周一次50-150mg/天26月13月12月412周数天12周数天4月23月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+MTXAZA维持量起效时间关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18RA的DMARDs治疗（二）250-750mg/天3mg 2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg 2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周36月46月36月13月24月3月青霉胺金 口服金 肌注Minocycline环孢素金葡
9、萄蛋白A 免疫吸附维持量起效时间关节炎诊治最新进展全国继续医学教育19ACR治疗RA的纲要关节炎诊治最新进展全国继续医学教育20 早期确立RA的诊断 记录疾病活动性和损伤性基线 估计其预后早期治疗病人教育在3个月内开始DMARDs应用考虑加NSAIDs考虑局部或小剂量皮质激素理疗/职业治疗定期做疾病活动性检查非专科医师风湿科专科医师纲要（一）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21定期作疾病活动性检查有效果者疗效不佳者（指经3个月治疗未能控制其活动性者）改变或加用DMARDs未用过MTXMTX反应不理想者MTX其他单个DMARD联合治疗 联合治疗生物制剂联合单个风湿科专科医师多个DMARDs失
10、败症状性和/或结构性关节破坏手术纲要（二）其他单个DMARD关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 23RA有胃肠严重不良反应高危性者而需用NSAIDs时可考虑下列措施小剂量泼尼松非乙酰化柳酸盐高选择性COX-2抑制剂NSAIDs与胃肠保护剂并用（但不是常规使用）非选择性NSAIDs和高选择性COX-2制剂的异同相同低无，血栓形成可能增多（？）高，15-20倍 相同RA 2倍于OA有，阿司匹林（小量）、萘普生等低疗效胃肠严重不良反应抗血小板作用价格高选择性COX-2非选择性NSAIDs关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 25美国疼痛学会关节痛药物治疗指南了解疼痛程度及关节功能关节痛治疗，包括OA及RA轻度对乙酰氨基酚（扑热息痛）中-重度伴关节炎症COX-2型NSAIDs非选择性NSAIDs非选择性NSAIDs与胃肠保护剂并用重度阿片类 对上述治疗无效者