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1、生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理生命体征生命体征 (Vital Signs)体温体温 (temperaturetemperature)脉搏脉搏 (PulsePulse)呼吸呼吸 (respirationrespiration)血压血压 (blood pressureblood pressure)血糖（血糖（blood glucose）体温的观察及护理体温的观察及护理observation and nursing of temperature 学习目标：学习目标：v1、掌握正常体温的范围、发热的护理以及、掌握正常体温的范围、发热的护理以及体温的测量和注意事项。体温的测量和注意事项。v2、
2、熟悉体温计的消毒与检测。、熟悉体温计的消毒与检测。一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节体温：也称体腔温度，是指身体胸腔、体温：也称体腔温度，是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，其特点是相腹腔和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度，可受环境温度的皮肤温度也称体表温度，可受环境温度的影响且低于正常温度。影响且低于正常温度。体温测量目的体温测量目的*1.1.判断体温有无异常。判断体温有无异常。2.2.动态监测体温变化，分析热型及动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。伴随症状。3.3.协助诊断，为预防、治疗、康复、协助诊断，为预防、治疗、康复、
3、护理提供依据。护理提供依据。正常体温及生理变化正常体温及生理变化 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口温口温 37 37 36.336.337.237.2 肛温肛温 37.5 37.5 36.536.537.737.7 腋温腋温 36.5 36.5 36.036.037.037.0 异常体温的观察异常体温的观察 体温过高又称体温过高又称发热发热：指机体在指机体在致热原致热原的作用下使体温调节中枢的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高的调定点上移而引起的调节性体温升高 。判断标准判断标准:腋温腋温3737,口温口温37.537.5或一昼夜或一昼夜体温波动在体温波动在
4、11以上以上 。原因：原因：感染性发热、非感染性发热感染性发热、非感染性发热一、体温测量一、体温测量发热的判断（以口腔温度为例）发热的判断（以口腔温度为例）二、二、体温测量注意事项体温测量注意事项【注意事项注意事项】n测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下n婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量n腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量n直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量二、体温测量注意事项二、体温测量注意事项【注意事项注意事项】n避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮
5、、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 n新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次n手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次【健康教育健康教育】n向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性n介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项n教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力 异常体温的护理异常体温的护理发热患者的护理：发热患者的护理：降低体温降低体温病情观察病情观察维持水电解质平衡维持水电解质平衡补充营养补充营养增进
6、病人舒适，预防增进病人舒适，预防并发症并发症保证休息保证休息心理护理心理护理五、体温的五、体温的测测量量体温计的主要种类：体温计的主要种类：水银体温计、水银体温计、电子体电子体温计温计 、可弃式体温计、可弃式体温计、红外成像快速测红外成像快速测温系统温系统水银体温计水银体温计 mercury thermometer 最最常常用用腋表口口表表肛肛表表电子体温计电子体温计可弃式体温计（化学点可弃式体温计（化学点式体温计）式体温计）电子耳温计（耳式红电子耳温计（耳式红外测温计）外测温计）腋温测腋温测(axillary temperature(axillary temperature)肛温测量肛温测量
7、(rectal temperature(rectal temperature)口温测量口温测量(oral temperature)口温口温：进食、进水：进食、进水3030分钟后再测分钟后再测 如不慎咬破体温计如不慎咬破体温计，应，应1 1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。收。3 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：腋温：擦干腋窝擦干腋窝肛温：肛温：坐浴坐浴3030分钟以后再测分钟以后再测不
8、同方法的注意要点不同方法的注意要点 1 1、口腔测温法、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：3 3 5min 5min2、腋下测温法部位：腋窝深处 时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内34cm 时间：3min不同部位的测量时间不同部位的测量时间脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理v脉搏脉搏：在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动的搏动，称为动脉搏动。脉率脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。即每分钟脉搏搏动
9、的次数。正常成人安静状态下，正常成人安静状态下，脉率为脉率为6060100100次次/min/min；脉律均匀、规则、间隔时间；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。脉搏的测量脉搏的测量一、测量部位一、测量部位 最常用最常用-桡动脉桡动脉二、方法二、方法评估评估 1 1、30min30min内无剧烈活动、情绪波动内无剧烈活动、情绪波动 2 2、患者有无
10、偏瘫、功能障碍、患者有无偏瘫、功能障碍实施实施 1 1、一般患者，用中等压力，测、一般患者，用中等压力，测 30s230s2 2 2、脉搏微弱触不清时，听心率、脉搏微弱触不清时，听心率 1min1min 3 3、脉搏短绌、脉搏短绌 两人同时计数心率和脉搏一两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发口令分钟，由数心率者发口令。测量部位血压的观察与护理血压的观察与护理v血压血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。一般是指体循环的动脉血压。v血压的观察血压的观察：v正常人的血压：收缩压为正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张
11、压：，舒张压：60-90mmHg，脉压差为，脉压差为30-40mmHg。v高血压：正常成人安静状态下收缩压为大于等于高血压：正常成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg，舒张压大于，舒张压大于90mmHg。v低血压低血压:正常成人安静状态下低于正常成人安静状态下低于90/60mmHg。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类WHO/ISHv 类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 v 理想血压理想血压 120 80 v 正常血压正常血压 130 =180 =110 v 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 =140 90 v 亚组临界收缩期高血压亚组临界收缩期高血压 140-149 901、影响
12、血压的因素、影响血压的因素：每搏输出量每搏输出量-显著影响收缩压显著影响收缩压 心率心率-主要影响舒张压主要影响舒张压 外周阻力外周阻力-主要影响舒张压主要影响舒张压 主动脉和大动脉管壁弹性主动脉和大动脉管壁弹性 循环血量与血管容量循环血量与血管容量 上午上午610时、下午时、下午48时各有一个高峰，时各有一个高峰，晚上晚上8时后血压缓降，凌晨时后血压缓降，凌晨2-3时最低。时最低。v注意事项注意事项：v 血压过高或过低都是严重的病理情况，如血压血压过高或过低都是严重的病理情况，如血压过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血压过低可影响全身组织器官的
13、血液供应，引起缺压过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测量。发现异常应及时报告医生。量。发现异常应及时报告医生。测量方法（台式血压计）测量方法（台式血压计）v测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便。便。v用物：血压计、听诊器、记录本、笔。用物：血压计、听诊器、记录本、笔。坐位坐位袖带袖带血压计血压计v操作流程：操作流程：v量前休息（量前休息（15-30min）v体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行）体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行）v缠好袖带（手掌向
14、上，肘部伸直，袖带下缘距肘缠好袖带（手掌向上，肘部伸直，袖带下缘距肘窝窝2-3cm，一指为宜），一指为宜）v正确测量：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关正确测量：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高20-30hhmg，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或减弱为舒张压。搏动音消失或减弱为舒张压。v整理用物整理用物v记录结果记录结果测量方法（电子血压计）测量方法（电子血压计）v1.1.将手臂（偏瘫患者应在健侧上肢进行测量）放将手臂（偏瘫患者应在健侧上肢进行测量）放在与心脏同一水平的高度在与心脏同一
15、水平的高度(即坐时手臂应与第四肋即坐时手臂应与第四肋骨在同一高度上，仰卧时手臂应与腋中线保持水骨在同一高度上，仰卧时手臂应与腋中线保持水平平)并外展并外展4545度。测量时取下左手腕上的所有饰物，度。测量时取下左手腕上的所有饰物，卷起衣袖。卷起衣袖。v2.2.手掌朝上，将腕套套入您的左手腕，腕套边距手掌朝上，将腕套套入您的左手腕，腕套边距手掌末端约手掌末端约1cm1cm。v3.3.扣紧手腕套，保持血压计与心脏同一水平线。扣紧手腕套，保持血压计与心脏同一水平线。v4.4.按开始键，开始测量。按开始键，开始测量。v注意事项：注意事项：v1.1.自动测压过程，患者不能有动作（避免讲话、自动测压过程，
16、患者不能有动作（避免讲话、移动身体、肢体等干扰因素），否则因肌肉运动移动身体、肢体等干扰因素），否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败或血压值偏高。出现的假波，使测压失败或血压值偏高。v2.2.在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。v3.3.情绪紧张和激动之后不可马上测血压情绪紧张和激动之后不可马上测血压.v4.4.剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压.v5.5.手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使上臂和位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使
17、上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低心脏处于同一水平，不能过高或过低呼吸的观察及护理呼吸的观察及护理v呼吸的定义：呼吸的定义：v 呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。境之间的气体交换。v正常呼吸：成人安静状态下呼吸为正常呼吸：成人安静状态下呼吸为16-20次次/分，分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。费力。v呼吸增快：呼吸频率每分钟超过呼吸增快：呼吸频率每分钟超过24次。次。v呼吸过缓：呼吸
18、频率每分钟低于呼吸过缓：呼吸频率每分钟低于12次。次。呼吸的测量呼吸的测量v1.保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部起伏（一保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）起一伏为一次呼吸）v2.测量测量30s，将所得值乘以，将所得值乘以2，即为呼吸频率，如，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则及婴儿应测病人呼吸不规则及婴儿应测1min。v3.危重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花危重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况，计数置于病人鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况，计数1min。v注意事项：测呼吸时应转移病人注意力，使其处注意事项：测呼吸时应转移病人注意力，
19、使其处于自然的呼吸状态，以保持测量的准确性。于自然的呼吸状态，以保持测量的准确性。血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测v血氧饱和度血氧饱和度(SpO2)(SpO2)：是血液中被氧结合的氧合血：是血液中被氧结合的氧合血红蛋白红蛋白(HbO2)(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数呼吸循环的重要生理参数vSaO2SaO2的正常值为的正常值为 9 9vSpO2SpO2定为低氧血症（定为低氧血症（PaO2PaO2mmHgmmHg）；）；vSpO2SpO2时定为严重
20、低氧血症（时定为严重低氧血症（PaO2PaO2mmHgmmHg）v 影响血氧饱和度的因素影响血氧饱和度的因素v1.1.病人过于频繁的移动。病人过于频繁的移动。v2.2.传感器安装不当或与客体接触位置不当。传感器安装不当或与客体接触位置不当。v3.3.将传感器放置于有血压袖带、动脉导管或者腔将传感器放置于有血压袖带、动脉导管或者腔内管路的肢体上。内管路的肢体上。v4.4.受试部位循环灌注不良。受试部位循环灌注不良。三、血糖检测的评估及意义三、血糖检测的评估及意义v空腹血糖正常范围为空腹血糖正常范围为3.9-6.0mmol/L;持续大持续大于于7.0mmol/L为糖尿病为糖尿病.DKA(糖尿病酮症
21、酸糖尿病酮症酸中毒中毒)时血糖多为当低于时血糖多为当低于3.9mmol/L属于低属于低血糖。血糖。v餐后血糖，餐后血糖，1小时；小时；2小时小于小时小于7.8mmol/L.餐餐后三小时恢复正常。后三小时恢复正常。v注：药物、病情会影响血糖变化。注：药物、病情会影响血糖变化。、消毒后需要等酒精挥发干后再采血。、消毒后需要等酒精挥发干后再采血。、测试血糖时应轮换采血部位。、测试血糖时应轮换采血部位。、在手指侧面采血。、在手指侧面采血。-血糖仪应定期使用清洁，校对。血糖仪应定期使用清洁，校对。-试纸保存应在干燥清洁环境。试纸保存应在干燥清洁环境。-注意检测结果的准确性：血量不足、试纸过期、酒精未挥发
22、注意检测结果的准确性：血量不足、试纸过期、酒精未挥发干、血糖仪损坏都会造成检测结果的准确性。干、血糖仪损坏都会造成检测结果的准确性。二、血糖测量的注意事项二、血糖测量的注意事项 护理工作不该仅仅局限于机械执行医嘱、输液、护理工作不该仅仅局限于机械执行医嘱、输液、打针、发药喂饭这些日常护理治疗工作。而应该是综打针、发药喂饭这些日常护理治疗工作。而应该是综合、多元化的。合、多元化的。应做到：应做到：1 1、对自己职业自尊自信（敬业）。选我所、对自己职业自尊自信（敬业）。选我所爱，爱我所选。爱，爱我所选。2 2、高度的事业心和责任感。、高度的事业心和责任感。3 3、较强的评判性思维能力。、较强的评判性思维能力。4 4、获取新知识的意识和创新能力。、获取新知识的意识和创新能力。5 5、扎实、熟练的护理知识、技术。、扎实、熟练的护理知识、技术。6 6、关爱沟通、微笑护理、团队协作。、关爱沟通、微笑护理、团队协作。7 7、在工作中更要学会调适自己。、在工作中更要学会调适自己。有时是治愈、常常是帮助、总是在安慰。有时是治愈、常常是帮助、总是在安慰。四、实习体会：四、实习体会：