骨质疏松新指南解读.ppt

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1、20112011年年原原发发性骨性骨质质疏松症疏松症诊诊治指南治指南新指南解读新指南解读M005831 105主讲内容u2011年新指南与2006年指南对比u骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断u预防及治疗20112011年新指南与年新指南与20062006年指南对比年指南对比原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗2011年新指南1新增：l更详细阐述危险因素l风险评估工具l风险预测工具l跌倒及其危险因素新增：l鉴别诊断l鉴别诊断需要做的基本检查l骨质疏松诊断流程新增：l国内新批准的抗骨质疏松药物l对各类药物的应用

2、和注意事项阐述得更清楚明了l每类药物安全性问题l联合用药和疗效监测l康复治疗2006年指南2l简单阐述了危险因素l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单，笼统。l没有提到联合用药等问题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.2011年新指南临床意义u 更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗u 明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性u 新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每

3、类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述 定义 分类 流行病学 严重危害 临床表现骨质疏松症概述定义正常骨骨质疏松性骨WHO 定义1“骨 质 疏 松 症 是 一 种 以 骨 量 低 下，骨 微 结 构 损 坏，导 致 骨 脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义2“骨 质 疏 松 症 是 以 骨 强 度 下 降、骨 折 风 险 性 增 加 为 特 征 的 骨骼系统疾病”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，

4、and therapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述分类u 原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u 继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述流行病学资料u 按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量u 2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示u 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发

5、生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50 岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）u发生髋部骨折后1年之内 死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降u医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述临床表现u 疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛u 脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限u 骨折 脆性骨折

6、是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素u固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史u非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨

7、代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估u 如何筛查风险人群风险评估u 新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的

8、父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并

9、进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。u OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 u 结果评定如下：风险级别 OSTA 指数低-1中-1-4高-4Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)u结果判定 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具(FRAX)概述u骨折

10、风险预测简易工具(FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：uFRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素 在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度 在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法骨折风险预测简易工具(FRAX)骨折风险预测简易工具(FRAX)危险因素在FRAX中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受

11、糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎骨折风险预测简易工具(FRAX)结果判定u 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值u 临床上可参考其他国家的资料 美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%u 我们在应用中可以根据个人情况酌情决定骨折风险预测简易工具(FRAX)应用中的问题与局限u 应用人群 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了

12、脆性骨折 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5)u 地区、人种差异问题 我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏 只能借用中国人局部地区的流行病学资料u 骨折相关的其他因素 跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒跌倒及其危险因素环境因素 健康因素 神经肌肉因素 恐惧跌倒光线暗 年龄 行动障碍 平衡功能差 路上障碍物 女性 药物肌肉无力地毯松动 心律失常久坐、缺乏运动驼背卫生间缺乏扶手视力差抑郁症 感觉迟钝路面滑 应急性尿失禁精神和认知能力疾患以往跌倒史焦急和易冲动直立性低血压营养不良原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1

13、):2-17.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断u骨质疏松症诊断u鉴别诊断u检查项目u骨质疏松诊断流程骨质疏松症诊断（1）u 临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病u 脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）u骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。u骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认

14、的骨质疏松症诊断的金标准 外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）u 基于骨密度测定的诊断标准 参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症 11 2.52.5 2.5 并伴有脆性骨折诊断T 值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用

15、Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果-1（2011新增）原发性骨质

16、疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎 骨转移瘤 多发性骨髓瘤 骨软化 原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目u 基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规 肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u 酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、

17、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物u 骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物 骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CT

18、X）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗预防和治疗预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括 基础措施 调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充

19、剂：钙剂和维生素D 药物干预 康复治疗药物干预适应症u 具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折 骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类u 双膦酸盐u 降钙素类u 雌激素类u 甲状旁腺激素（PTH）u 选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）u 锶盐u 活性维生素D及其类似物u 维生素K2（四烯甲萘醌）u

20、 其他双膦酸盐类药物唑来膦酸注射液(密固达)u 与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1u 密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险2 HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT 3年延伸试验的进一步证实。同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。u 此外，密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性 研究证实，完

21、全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31.Nancollas GH et al.Bone.2006;38:617-6272.Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.3.Siris E,et al.Mayo Clin Proc.2006；81:1013-1022.双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反应肾功能 下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手

22、术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解降钙素类u 降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素与人体降钙素结果相同S-S键，与人体降钙素结构相同，更适合在体内代谢，发挥生理作用 C-C键活性高为所有降钙素生物活性最高的，是人降钙素的40-50倍仅为人降钙素的20-30倍临床应用广泛有大量世界范围的临床应用报告，已通过FDA，收载于欧美各国药典仅少数国家的散在应用，临床报告少，未获FDA批准循证医学证据充分大量研究证实，密盖息治疗12周，显著缓

23、解骨痛少量研究证实，鳗鱼降钙素治疗34周，达显著缓解疼痛疗效鲑鱼降钙素与鳗鱼降钙素的比较降钙素类Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.Cranney A,et al.Endocr Rev.2002;23:540-551.Clissold SP,et al.Drugs Aging.1991;1:405-423.Inzerillo AM,Zaidi M,Huang CL.Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中华内分泌代谢杂志.1993;9:155-157.密盖息说明书。益盖宁说明书。雌激素类(Est

24、rogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（2）绝经早期开

25、始用(60岁),收益更大风险更小（3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化（5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估其他治疗骨质疏松症药物联合用药u 同时联合方案 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。u 序贯联合方案 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行

26、的。疗效监测u 依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效u 骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值u 骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果康复治疗u 运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒 运动原则 个体原则 评定原则 产生骨效应的原则 运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度 建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结u 骨质疏松症发病率高，危害大u 通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗u 提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u 骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗u 双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物