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1、第五十章 泌尿、男生殖系统外科检查和诊断泌尿外科学简介 1. 1. 泌尿外科学的范围泌尿系统肾上腺 肾脏 输尿管 膀胱 尿道男生殖系统睾丸 附睾 输精管 阴囊 阴茎 前列腺 精囊腺2. 2. 泌尿外科的发展现状结石治疗腔内技术微创手术排尿障碍的治疗性功能障碍的治疗生育障碍的治疗泌尿外科医生Urologists have a unique and interesting position in medicine. The urologist has the ability to make the initial evaluation and diagnosis and to provide me
2、dical and surgical therapy for all diseases of the genitourinary system.泌尿外科的未来前景和挑战远程医疗机器人手术基因治疗疾病谱的变化病人生活质量的关注泌尿外科的学习教材：全国通用教材第5版参考书：泌尿外科，吴阶平主编专业杂志：中华泌尿外科杂志，临床泌尿外科杂志Internet：学会上网查资料泌尿和男性生殖系统外科检查和诊断(Evaluation of patients with diseases of the genitourinary system)Historically, the diagnostic armame
3、ntarium has included urinalysis, endoscopy, and intravenous pyelography. Advances in ultrasonography, computed tomography(CT), magnetic resonance imaging(MRI), and endourology have expanded our diagnostic capabilities. Despite these advances, however, the basic approach to the patient is still depen
4、dent on taking a complete history, executing a thorough physical examination, and performing a urinalysis. These basics dictate and guide the subsequent diagnostic evaluation. Adapted from CAMPBELLS UROLOGY第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状l l 排尿异常l l 尿液异常l l 尿道分泌物l l 局部和放射性疼痛l l 全身性症状l l 性功能异常主要症状 排尿异常1. 1. 尿频(
5、frequency)：排尿次数增多而每次尿量减少称为尿频。 正常成年人白天排尿45次，夜间01次。 正常膀胱容量：男400ml， 女500ml影响因素：年龄、气候、饮水量和环境、以及精神因素等；泌尿生殖道炎症、前列腺增生、膀胱容量缩小、残余尿增多。其它：次数多尿量也多则考虑糖尿病、尿崩症、肾脏功能不良2. 2. 尿急（urgency）： 一有尿意即迫不及待地要排尿成为尿急。 见于炎症和膀胱容量过小。与尿频同时存在。3. 3. 尿痛（dysuria）： 在排尿的开始、终末、或全过程中发生尿道疼痛者成为尿痛。可表现为烧灼样或刀割样疼痛。是炎症的表现。4. 4. 排尿困难（difficulty of
6、 urination）： 是指排尿开始延迟、排时费力、尿流不畅、尿线变细、尿末滴沥等表现。由膀胱出口梗阻所致。5. 5. 遗尿（enuresis）：入睡后不自主排尿者称为遗尿。 3岁以前为生理性，3岁以后除功能性外，要考虑神经源性膀胱、感染、后尿道瓣、远端尿道狭窄等病理性因素。6. 6. 尿失禁（incontinence）：尿液不能控制而自行流出的现象称为尿失禁。尿失禁分4类：真性尿失禁：尿道括约肌功能受损导致的尿失禁。压力性尿失禁：腹压增加时发生的尿液不随意流出称为压力性尿失禁。急迫性尿失禁：严重尿频尿急不能控制尿液流出者称为急迫性尿失禁。充溢性尿失禁：由于膀胱过度充盈导致的尿失禁称为充溢性
7、尿失禁。7. 7. 尿潴留（urinary retention）：尿液在膀胱内不能排出称为尿潴留。分为急性和慢性两种。8. 8. 尿流中断（interruption of urinary stream）：指排尿过程中尿流突然中断。尿液异常1. 1. 血尿（hematuria）：有血液随尿排出。根据血液含量可分为： 肉眼血尿（gross hematuria）指肉眼能见到血色的血尿。1000ml尿液中含有 1ml血液即可呈现为肉眼血尿。镜下血尿(microscopic hematuria)指离心的尿沉渣每高倍视野有2个以上红细胞者即为镜下血尿。根据血尿出现的阶段可分为：初始血尿（initial h
8、ematuria）：出现于排尿开始的血尿。提示尿道和膀胱颈出血。终末血尿（terminal hematuria）：出现于排尿终末的血尿。提示病变在后尿道、膀胱颈或三角区。全程血尿(total hematuria)： 血尿见于排尿全过程。提示病变在膀胱或膀胱以上。 与血尿诊断和鉴别诊断有关的其他因素：与血尿伴随的症状和体征：疼痛、肿块血尿的颜色：来自上尿路的血尿或尿呈酸性时色泽较暗；来自下尿路或尿呈硷性时色泽较鲜艳。血块的形状：来自上尿路的血尿可有条索状血块，而来自膀胱的血尿可有不规则片状血块。不是血尿的情况：有些药物会产生红色尿液如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。错误输血或严重
9、损伤产生血红蛋白或肌红蛋白尿，不应误认为血尿。前尿道病变时尿道口有血液滴出称为尿道滴血，而非血尿。邻近器官出血与尿液混合也不是血尿。2. 2. 脓尿（pyuria）：离心尿液沉渣每高倍镜视野超过3个白细胞为脓尿。提示尿路感染。女性要留取中段尿，男性应翻转包皮后收集标本。 3. 3. 气尿（pneumaturia）：有气体随尿液排出。提示泌尿道与肠道相通，或有产气细菌感染。4. 4. 乳糜尿（chyluria）：尿液中因含有乳糜而呈现乳白色。也可混有大量蛋白和血液。5. 5. 晶体尿（crystalluria）：尿液中的有机或无机物质因过度饱和而结晶沉淀形成的浑浊尿液称为晶体尿。6. 6. 少尿
10、或无尿（oliguria or anuria）：每日尿量少于400ml为少尿，每日尿量少于100ml为无尿。尿道分泌物(urethral discharge)血性分泌物提示尿道肿瘤；黄色粘稠的分泌物提示淋病；白色透明的少量分泌物提示非淋菌性尿道炎。清晨或大便后出现的尿道粘稠分泌物提示前列腺炎。疼痛(pain)1. 1. 肾脏和输尿管的疼痛位于肋脊角、腰部、和上腹部。可表现为绞痛、钝痛、隐痛。多为结石血块等梗阻引起。2. 2. 膀胱疼痛位于耻骨上区域。3. 3. 前列腺痛前列腺炎症可引起会阴、直肠、腰骶部、耻骨上区、腹股沟和两侧阴囊睾丸的疼痛不适。4. 4. 睾丸痛睾丸疾病时的局部不适、坠胀或疼
11、痛，可放射到下腹部。性功能障碍阳痿(impotence) 早泄(premature ejaculation)血精(hematospermia)第二节 泌尿、男生殖系统外科检查体格检查1. 1. 肾脏检查望诊：肋脊角、腰部、或上腹部等处有无局部隆起。触诊：患者平卧，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。在体格消瘦和肾脏下垂者可触到肾脏，正常人无法触到肾脏。怀疑有肾脏下垂时应在站立位和坐位触诊。叩诊：有病变时可出现叩击痛。听诊：有肾动脉病变如狭窄时可在上腹部两侧和腰部听到杂音。2. 2. 输尿管检查沿输尿管走行区进行深部触诊检查压痛。 3. 3. 膀胱检查 望诊：耻骨上区有
12、无局限性隆起。触诊：耻骨上区可触到充盈的膀胱，膀胱炎时有耻骨有压痛。双合诊可检查膀胱内肿块。叩诊：可检查膀胱是否充盈。4. 4. 生殖系统检查望诊：包皮有无过长，阴茎头有无糜烂、溃疡、肿块。尿道口有无异常，阴茎有无畸形，阴囊外观有无异常，阴毛分布。触诊：尿道有无挤压痛，阴茎有无硬结，阴囊内容物的检查（睾丸、附睾、精索）。阴囊肿大时的透光试验。前列腺和精囊的检查：经直肠指检。实验室检查尿液的检查1. 1. 尿液常规检查尿液标本的收集方法2. 2. 尿三杯试验第一杯：最初的10ml尿液，第二杯：中段尿，第三杯：最后的10ml尿液。3. 3. 细菌学检查 尿沉渣的革兰染色和抗酸染色。 普通细菌培养和
13、结核杆菌培养。4. 4. 细胞学检查(urinary cytology) 标本应是新鲜尿液，阳性结果提示尿路肿瘤。5. 5. 膀胱肿瘤抗原 (bladder tumor antigen, BTA)肾脏功能检查尿比重：接近或固定于1.010提示肾脏浓缩功能差。血肌酐和血尿素氮内生肌酐清楚率肾小球滤过率和有效肾血液流量 前列腺液检查正常为淡乳白色稀薄液体，图片镜检可见大量磷脂小体，白细胞10个/高倍视野。精液检查正常精子计数每毫升2000万个以上，精子活动度60%以上，正常形态精子60%以上。前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA）正常男性血清PSA小于4n
14、g / ml。流式细胞仪(flow cytometry)利用流式细胞仪进行全自动的细胞分析技术。综合运用单克隆技术、计算机技术、细胞化学和免疫化学技术对细胞形、DNA含量、细胞表面标志、细胞内抗原和酶活性进行快速和准确的分析。对细胞形、DNA含量、细胞表面标志、细胞内抗原和酶活性进行快速和准确的分析。器械检查 导尿 使用导尿管通过尿道插入膀 胱达到引流尿液的目的或经导尿管向膀胱内灌注药物。导尿管的型号以F表示，F数相当于导尿管的周长毫米数。残余尿测定 排尿之后仍然残留在膀胱 中的尿液。正常成人少于5毫升。尿道探查和尿道扩张术尿道探有金属和塑料两种探子。用于探察尿道或对尿道狭窄进行扩张。适应证：
15、尿道狭窄的部位和程度；尿道膀胱内有无结石或异物；扩张尿道防止尿道狭窄。合并症：出血、假道形成及尿道热。尿道膀胱镜检查和输尿管插管造影尿道膀胱镜可直接观察尿道和膀胱腔内的病变，并同时取活检组织作病理检查。在输尿管中插入导管可直接收集单侧肾盂尿液作相应检查、引流肾盂尿液，还可注入造影剂使肾盂和输尿管显影。但注意，尿道膀胱急性炎症、严重尿道狭窄、膀胱挛缩容量小于50毫升者不可行此项检查。输尿管镜和肾镜分为硬镜和软镜两类。可直接观察输尿管和肾盂内病变，取或组织检查，电灼肿瘤，进行碎石治疗。尿动力学检查是借助流体力学和电生理学的方法研究和测定尿路的储存、运输和排出尿液的功能一系列检查方法。上尿路尿动力学
16、检查主要包括经皮穿刺肾盂灌注（Whitaker Test）和动态的尿路影像观察。下尿路尿动力学检查包括尿流率测定、膀胱压力容积测定、压力流率研究、尿道压力图、肌电图和影像尿动力学。影像学诊断B超优点：无创、快速、方便、经济。对肾脏积水和结石等病变非常敏感。缺点：图象质量欠清晰、诊断结论对医师个人经验依赖性强。适用范围：泌尿男性生殖系统的各个器官。X线检查1. 1. KUB平片（KUB plain film）2. 2. 排泄性尿路造影（excretory urogram）也常称为静脉肾盂造影 (intravenous pyelography IVP)准备：肾功能检查，禁食及泻药，碘过敏皮试。静脉
17、注射造影剂后定时拍片：5、15、30、60分钟，有时需延时拍片或行大剂量延时造影。观察：肾盏、肾盂、输尿管、膀胱的形态，显影时间和显影强度。禁忌证：碘过敏、妊娠和严重肾功能不全。3. 3. 逆行肾盂造影（retrograde pyelography）： 适用于IVP不显影或显影不清晰时。经膀胱镜插管到输尿管和肾盂，注入12.5%碘化钠或15%有机碘造影剂能使肾盂和输尿管清晰地显示出来。4. 4. 经皮肾穿刺造影5. 5. 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影6. 6. 肾动脉造影7. 7. 淋巴造影8. 8. 精道造影9. 9. CT 和螺旋CT可提供清晰客观的影像学诊断依据。 放射性核素检查 可显示
18、生理状态下的器官功能和形态。 1. 1. 肾图 测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。2. 2. 肾显像3. 3. 肾上腺皮质和髓质核素显像磁共振成像（MRI包括磁共振血管成像（MRA）和磁共振尿路成像（MRU）复习思考题1. 1. 掌握基本概念：尿频、尿急、排尿困难、遗尿、尿失禁、尿潴留、血尿（肉眼血尿和镜下血尿）、少尿和无尿、尿三杯试验、残余尿。2. 2. 叙述血尿的诊断和鉴别诊断。3. 3. 掌握泌尿男生殖系统体格检查方法。（选做）4. 4. 了解尿液检查的标本收集方法，细菌学检查和细胞学检查方法，肾功能检查项目，前列腺液、精液、PSA的正常值。（选做）叙述B超、KUB、IVP、逆行肾
19、盂造影、CT、MRI在泌尿男生殖系统疾病诊断中的适用范围和特点。（选做）五十一章第一节 概述泌尿、男生殖系统器官自体节外侧的中胚层发生。人胚肾的发生分为三个阶段：前肾中肾后肾中肾管长出的输尿管芽输尿管、肾盂、肾盏和集合小管。生后肾原基肾被膜、肾小囊和各段肾小管。泄殖腔膀胱、尿道。中肾内侧与之平行纵列的生殖腺睾丸中肾管附睾的输出小管、附睾管、输精管和精囊。男生殖系畸形中以隐睾最为常见。第二节 肾和输尿管先天性畸形囊性肾病变（cystic kidney disease）人体最多见的囊性疾病。遗传性病变以多囊肾多见且重要。非遗传性疾病中则以单纯性肾囊肿最为常见，占囊性肾疾病中的70%左右。单纯性肾囊
20、肿 （simple cyst of kindey）绝大多数为非遗传性疾病。极少数为遗传病。有可能是常染体显性遗传。临床表现与诊断一般无明显临床症状，常偶然被发现。当肾囊肿生长至一定大小、有囊内出血时、伴继发感染或压迫邻近肾实质时才引起症状。常见症状是侧腹或背部疼痛及镜下血尿。B型起声为首选检查。CT和MRI能确定囊肿性质和有无恶性变。治疗囊肿4cm不必处理，定期随访。当囊肿较大、继发感染、出血、肾实质明显受压或疑有恶变时，应予处理。腹腔镜囊肿去顶术创伤小，效果确实。若囊肿有较广泛的钙化，壁厚，不规则，有分隔，提示感染或恶变可能，应作探查或肾部分切除。若确定为恶性肿瘤，应作根治性肾切除。多囊肾（
21、polycystic kidney）分类l l 常染色体显性多囊肾（autosomol dominant polycystic kidney disease DPK，成人型）l l 常染色体隐性多囊肾（autosomol recessive polycystic kidney disease RPK）病理在胚胎发育过程中，肾小管和集合管间联接不良，尿液排出受阻，形成肾小管潴留性囊肿。绝大多数为双侧性。有家族史。常染色体隐性多囊肾根据发病年龄、病变程度尤其是肾小管损害程度，可分为围产期、新生儿型、婴儿型及少年型。本病常伴发门静脉周围纤维增殖性病变，随年龄增长而加重。临床表现1. 1. 常染色体显
22、性多囊肾是最为常见的多囊肾。其特点是早年无症状，大多数在40岁左右出现症状。2. 2. 除肾本身外，尚有心血管系统、消化系统症状。3. 3. 最常见的泌尿系症壮是腹部或腰部钝痛、血尿和尿路感染。4. 4. 约20%患者合并肾结石。5. 5. 当肾功能失去代偿进入慢性肾衰竭阶段，出现头痛、恶心、呕吐、软弱、体重下降等症状。6. 6. 高血压是常见表现，与肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活有关。也可有高血压心脏病的各种表现。7. 7. 约30%40%的患者合并肝囊肿，它与肾囊肿的出现往往不同步。10%的患者有胰腺囊肿，5%左右伴脾囊肿，38%伴结肠憩室。诊断血肌酐因肾实质受压的日益加重以及
23、代偿功能的丧失呈进行性升高。影像学检查能确定诊断：B型超声检查能及时发现囊性病变。静脉尿路造影显示肾盂肾盏受挤压变形。CT除显示多数大小不等、壁薄、充满液体的囊肿及其分叶状外形外，亦能提示肾实质的厚度。ECT能显示分侧肾功能。应用分子遗传学方法可于产前或发病前作出诊断。治疗l l 为对于仍处在代偿阶段的患者可采用囊肿去顶减压术，可减轻囊肿对肾实质的压迫，延缓肾功能的减退，亦能减轻疼痛，降低血压。手术分侧进行，尽可能多地切去表面及深层囊肿的囊壁，做到沏底减压。l l 晚期病例减压已无意义。l l 当出现慢性肾衰竭时，需作血液净化或同种肾移植。l l 合并严重高血压或感染时，在施行肾移植前宜摘除病
24、肾。l l 多囊肝一般不予处理。蹄铁形肾（horseshoe kidney）定义蹄铁形肾是指两侧肾在中线通过肾实质组织或纤维组织形成的峡部相连，形似蹄铁而得名。95%的蹄铁形肾是在下极相连，也有上极相连者。蹄铁形肾是肾融合畸形中最常见和具有重要临床意义的疾病。病理蹄铁形肾在人群中的发生率约为0.25%。男与女之比为2:1。峡部一般为肾实质组织，较厚，有时由纤维组织组成。蹄铁肾一般位于L3-L4椎体水平，肠系膜下动脉自腹主动脉分出处。峡部位于大血管前方，偶有位于动、静脉间或大血管后。输尿管膀胱开囗位置无异常。峡部有自己的血供，可直接来源于肾动脉、腹主动脉、肠系膜下动脉、骼动脉等。蹄铁肾可单独发生
25、或与其它泌尿系畸形如尿道下裂、输尿管重复畸形、囊性肾病变以及其他畸形如骨、心血管、直肠肛门等畸形同时存在。临床表现与诊断1. 1. 压迫症状定位不确定的腹部疼痛，有时疼痛向下腰部放射，可伴有胃肠道症状。当背柱过伸时，峡部可压迫其后方的神经而导致Rovsing征（腹痛、恶心、呕吐）。2. 2. 尿路梗阻、结石及尿路感染等。3. 3. 约1/3的患者无临床症状。影像学检查是确定诊断的最主要的依据。有以下特点： 双肾位置偏低；肾轴向由正常的内上向外下改变为外上至内下或垂直位，两肾纵轴所形成的角度由锐角变为钝角；肾盂面向前方，肾盏向后，下极肾盏朝向内且位于输尿管内侧，为其特征。输尿管行径偏内；峡部将双
26、肾联在一起。CT检查时尤为明显。治疗当合并梗阻、结石、肿瘤或感染时应手术治疗。单纯峡部切除能否解除或缓解压迫症状有争议。重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口重复肾盂输尿管畸形分类：完全性：是指重复之输尿管分别开口于膀胱或其他部位；不完全性：是指重复之输尿管汇合后共同开口于膀胱。若重复之输尿管开口于膀胱以外，称为异位输尿管开口（ectopic ureters）。临床表现和诊断在合并感染和结石时方有临床症状。女姓异位开口多见于尿道、前庭和阴道。典型症状是既有正常自行排尿，又有持续漏尿或尿失禁。男性异位开口多见于后尿道及精囊。若异位开口于男性尿道外括约肌近端尿道，则无尿失禁现象。静脉尿路造影显示双肾盂
27、输尿管畸形。女性患者可通过仔细检查前庭、阴道、或尿道发现异位开口。由此插管并逆行造影可予确诊。治疗l l 若重复肾盂严重积水、感染或功能不良，作重复肾的切除。l l 若无上述现象，特别是功能尚好时，作病侧输尿管与其下方正常肾盂或输尿管端侧吻合或输尿管膀胱再植术。孤立肾、肾发育不全（congenital solitary kidney，dysplasia of kidney）较常见的是一侧肾发育不全或缺如。发育不全的肾，可引起腰痛和高血压。静脉尿路造影显示，患肾外形和肾盂均较小，显影模糊。单侧肾发育不全或缺如（先天性孤立肾）的临床重要性：在处理肾脏疾病时必须首先确定对侧肾是否有发育不全或缺如，尤
28、其是在外伤时。以免盲目切除先天性孤立肾。发育不全的肾若无症状和并发症，不必处理。异位肾（ectopic kidney）异位肾是指肾脏在发生发展过程中因各种原因未到达正常位置。临床重要性：由于位置异常，会被误认为是其他肿块而予以摘除。为此，在腹部疾病的诊断和鉴别诊断过程中，应注意这一畸形的可能。分类：盆腔肾腰部肾腹部肾交叉异位肾等。临床表现及诊断异位肾大多发育较差，输尿管短，伴旋转不良，有迷走血管或肾积水。当并发感染、结石或压迫邻近器官时引起症状。腹痛、腰痛是常见症状。有时腹部体检时能被扪及。通过影像学诊断可以确诊。治疗无并发症或压迫症状时不必手术处理。因重度积水、结石等需手术治疗时，必须高度注
29、意可能存在的输尿管或血管畸形。输尿管囊肿（输尿管膨出，ureterocele）输尿管囊肿是输尿管末端在膀胱粘膜下呈囊状扩张突向膀胱，失去正常输尿管口外形，常呈针孔状。因尿流不畅导致上尿路梗阻。临床表现及诊断最常见的临床表现是上尿路扩张积水和尿路感染。影像学检查可明确诊断：B型超声检查可显示膀胱内有薄壁囊性肿块。静脉尿路造影显示肾输尿管扩张积水，合并重复畸形时亦可显示。膀胱镜检可见输尿管开口处呈囊状扩张，针尖样开口随输尿管蠕动时张时缩。治疗l l 治疗方法选择根据病变程度、对上尿路的影响以及是否伴有其他尿路畸形而定。l l 治疗目的是解除梗阻、根除感染和保护肾功能。l l 常用手术方法有经尿道切
30、除及抗逆流的输尿管膀胱再植术。第三节 膀胱和尿道畸形膀胱外翻（bladder exstrophy）当泄殖腔膜缺乏向内生长的中胚层的支持，或泄殖腔膜的异常过度发育，阻碍了间质组织与下腹壁的正常发育，泄殖腔膜的过早破裂造成了膀胱前壁裂开；导致不同程度的畸形。临床表现膀胱外翻表现为下腹壁肌肉和膀胱前壁的完全缺损，膀胱后壁外翻及其粘膜与腹壁皮肤相连，耻骨联合分离、骨盆失去稳定性，有时伴髋关节脱位。由于膀胱粘膜外露易擦伤出血。膀胱膨出部分可见输尿管开口及间隙喷尿。男性患者常伴有完全性尿道上裂。膀胱粘膜由于长期慢性炎症和机械性刺激，常发生溃烂、变性、其至恶变。常伴上尿路感染和肾积水。诊断及治疗膀胱外翻诊断
31、不难，凭外观即可诊断。治疗有一定难度。手术效果不甚理想。膀胱外翻的手术治疗原则：牢固闭合腹壁和膀胱前壁；膀胱颈部重建修复上裂尿道以控制排尿，保护肾功能；以及外生殖器的重建。需要时作骶髂部截骨术。若无法实施，可考虑切除外翻膀胱，修补腹壁，施行尿流改道。尿道上裂（epispadias）胚胎发育中，由于生殖结节始基向后移位过度，尿生殖沟位置靠前，且不在中线汇合，使尿道位于阴茎背侧并形成上裂。根据程度的不同分为三类：l l 阴茎头型尿道上裂l l 阴茎体型尿道上裂l l 完全性尿道上裂（完全性尿道上裂常与膀胱外翻同时存在）。临床特点尿道上裂表现为阴茎体短小，包皮悬垂于阴茎腹侧，阴茎头扁平，阴茎尿道背侧
32、自外口至耻骨联合部呈现不同长度有粘膜覆盖的沟槽。治疗阴茎头和阴茎体型尿道上裂可施行尿道成形、阴茎伸直及重建手术。完全性尿道上裂的处理原则与膀胱外翻相同。尿道下裂（hypospadias）尿道下裂是男性最常见的尿道和外生殖器畸形。是由于生殖结节腹侧纵形的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致。根据尿道口位置分为四类：l l 阴茎头型l l 阴茎型l l 阴囊型l l 会阴型临床特点：尿道外口向阴茎腹测和近端移位，移位尿道口远端尿道海绵体不发育形成纤维索带，导致阴茎向腹侧弯曲，勃起时尤甚。尿道口越靠近端，屈曲畸形（chordee）越明显。阴囊型和会阴型在合并隐睾时，因阴茎短小似阴蒂，尿道外口在会阴部呈漏
33、斗状，酷似女性外阴而易被误认。必要时可作性染色体检查及B型超声检查，以确定性别和性器官。治疗l l 尿道下裂需手术治疗。l l 原则是矫正阴茎弯曲畸形和尿道成形，以恢复正常排尿和勃起功能。l l 矫正满意的标准是：有功能的阴茎，能性交；重建后的尿道能使患者站立位排尿；外观满意。l l 手术多采用一期手术，即矫正屈曲畸形同时作尿道成形。第四节 隐睾（cryptorchidism）男生殖系畸形中以睾丸下降异常最常见。在卵子受精后12周至7月间，睾丸由腹膜后腰部经腹股沟管下降至阴囊。在下降过程中，睾丸停留在其行径任何部位，就形成睾丸下降异常。临床上表现为隐睾或睾丸下降不全及异位睾丸（ectopic
34、testes）。l l 异位睾丸是指睾丸已出腹股沟管外环，但未入阴囊，而位于腹壁、股部或会阴部。其特点是扪诊时睾丸活动度大。l l 隐睾或睾丸下降不全是指睾丸停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处。引起睾丸下降异常的因素有：l l 将睾丸引入阴囊的索状引带异常或缺如，睾丸不能由原来位置降至阴囊；l l 睾丸对促性腺激素不敏感，失去下降的动力；l l 母体缺乏足量的促性腺激素，影响睾酮的产生，影响睾丸下降的动力。特点：l l 由内分泌因素所致者，多为双侧性。l l 单侧隐睾则往往与局部、机械因素有关。l l 腹膜鞘状突在睾丸之前进入阴囊，睾丸下降不全时常合并腹股沟斜疝。若睾丸未降入阴囊，则易受温度影
35、响而导致生精上皮损害，甚至萎缩，影响精子生成。l l 位置异常的睾丸在1岁以后即可见到生精上皮的超微结构改变。l l 2岁时可出现光镜改变。l l 青春期后绝大多数隐睾的生精上皮萎缩。间质组织不受影响。l l 睾丸位置异常不仅影响生育能力，且易发生恶变，尤其是位于腹膜后者，发生肿瘤的机会增加数十倍。治疗l l 在决定治疗方法时，必须首先排除异位睾丸。异位睾丸的精索长度，一般足以使睾丸固定于阴囊内。l l 隐睾患者在一岁内睾丸仍有自行下降至阴囊内的可能。l l 若一岁以后仍未下降，可应用绒毛膜促性腺激素，每周肌注2次，每次1000IU，一疗程10000IU。亦可应用促性腺素释放素（GnRH），又
36、称促黄体生成素释放素（LHRH）鼻喷剂戈那瑞林（gonadorelin，即Cryptocur）。l l 若2岁以后仍未下降，应采用手术治疗。手术要点是，充分游离、松解精索后，将睾丸固定于阴囊内。若睾丸蒌缩或精索过短经延长后仍无法拉入阴囊时，作睾丸切除或自体睾丸移植术。合并腹股沟斜疝者，同时作疝修补。第五节 包茎和包皮过长包茎（phimosis）是指包皮不能上翻使阴茎头外露，常由于包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连所致。包皮过长是指包皮冗长遮盖阴茎头和尿道外口，但可以翻转而显露阴茎头。绝大多数婴儿出生时因包皮与阴茎头间的粘连，有包茎或包皮过长。3岁时90%小儿的包皮能翻转。临床表现包茎和包皮过长，常引
37、起阴茎头包皮炎（balanoposthitis）。这是由于积聚于包皮下的皮脂腺分泌物和上皮脱屑形成的包皮垢导致感染所致。反复感染会引起炎性粘连，甚至继发性包茎或尿道外口狭窄。反复长期的慢性刺激是引起阴茎癌的重要因素。严重包茎或包皮外口狭窄，使包皮外口狭小如针孔，排尿时尿液积聚，鼓起如球状。包皮外口较紧者，若勉强翻转包皮而未及时复位，使包皮紧勒于冠状沟，引起远端包皮和阴茎头回流障碍，发生水肿、瘀血，如此形成恶性循环。若不及时处理，可发生溃烂，甚至坏死。治疗包茎应及早手术治疗。包皮过长而易于翻转，可暂不手术，但必须保持局部清洁。若45岁后，包皮口仍紧，或包皮过长而不能翻转，或经常反复发生感染，应于
38、控制感染后手术治疗，如包皮环切术或背侧切开。不主张过早用力手法翻转。但对于因包茎而引起阴茎头炎或阴茎头包皮炎时，可作手法翻转，以松解粘连。复习思考题1. 1. 名词解释：异位输尿管开口，隐睾，异位睾丸，包茎2. 2. 单纯肾囊肿及多囊肾的诊断与治疗原则。3. 3. 重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口的临床表现和治疗原则。4. 4. 孤立肾和异位肾在临床上的意义。5. 5. 尿道下裂的临床特点及治疗原则。6. 6. 隐睾、包茎和包皮过长的治疗原则。第五十二章 泌尿系损伤泌尿系损伤易发部位：男性尿道肾脏膀胱输尿管肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、腰、腹部
39、或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤，反之亦然。第一节 肾损伤（Renal trauma）肾的解剖特点：位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，有一定活动度，一般不易受到损伤。肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。 病因： 开放性损伤 弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。闭合性损伤 直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等。间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转等。其他肾脏本身病变所致“自发性”肾破裂、
40、医源性肾损伤等。病理：临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下四种病理类型。肾挫伤 损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。肾全层裂伤 肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治
41、即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。晚期病理改变：持久尿外渗形成尿性囊肿；血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假性动脉瘤；肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起肾性高血压。临床表现 休克严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。血尿肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。血尿与损伤程度可能不一致。疼痛肾
42、包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。诊断 病史及体检任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要想到肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。值得注意的是严重的胸腹部外伤时，容易忽视泌尿系统的损伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。化验尿液检查：红细胞血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低