传染病诊疗规范915.docx

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1、第三十一章 病毒性疾病 732第三十一章 病毒性疾病第一节 病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。 甲型肝炎 【 诊断要点 】 1. 流行病学（） 注意当地甲型肝炎流行情况；（） 病前半月至一个

2、半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。（） 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。（） 儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。 2. 临床表现潜伏期1545日，平均30日。（） 急性黄疸型 1） 黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续57日。 2） 黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。本期持续26周。 3） 恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。本期持续2周4个月，平均1个

3、月。（） 急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。（） 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。（） 急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。 3. 实验室检查（） 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。（） 血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT4001000u/L，AST亦有升高。（） 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。（） 蛋白测定：

4、血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。（） 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。（） 血清学检查： 1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。 2） 粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。（） B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。 【 鉴别诊断 】 1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。 2. 黄疸型肝炎尚应与溶血

5、性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别； 3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。 【 治疗原则 】1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。 【 预 防 】1

6、. 管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。2. 切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。3. 保护易感人群：（1） 主动免疫：减毒活疫苗和灭活疫苗均已在临床应用。前者只需接种一次，如接种二次（0、12月），效果更好。后者一般接种二次（0、6月）；（2） 被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白, 剂量：学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml。注射时间越早越好，不宜迟于感染后710天。乙型肝炎 【 诊断要点 】1. 流行

7、病学（1） 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。（2） 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；（3） 静脉吸毒、纹身。（4） 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2. 临床表现：潜伏期30180日，平均70日。（1） 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。（2） 慢性乙型肝炎 1） 我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发

8、现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。 2） 急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。 3） 发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。 慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。 根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度

9、。 （） 重型乙型肝炎 乙型肝炎约15%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。 1） 急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有扑翼样震颤及病理性反射。肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。 2） 亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L以上)，明显

10、出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征。 3） 慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。 4） 淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。 5） 慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳 性6个月以上者。3. 实验室检查 （1） 肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、

11、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。 重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。 （2） 病原学检查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。 2） 单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。 3） 单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时

12、，可基本排除乙型肝炎。4. 乙型肝炎肝硬化 （1） 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。 （2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。 【 鉴别诊断 】1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。2. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。4. 乙型肝

13、炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。 【 治疗原则 】1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。 （1） 一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。 （2） 抗病毒和调节免疫治疗 1） 干扰素：-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量(35mu,

14、每周3次，6个月)，HBeAg与HBV DNA阴转率约为4050%。影响干扰素疗效的主要因素包括： 女性疗效较好。 肝炎症状明显者疗效较好。 ALT增高明显者疗效较好。 HBV复制标志水平低者疗效较好。 2） 核苷类似物：新一代核苷类似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等对HBV复制有较明显抑制作用，三者均已进入III期临床。口服拉米呋啶，100150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。 3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽-1，与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。 4） 白细胞介素-2。 5） 其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸

15、、转移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。 6） 中医药及其制剂： 猪苓多糖合用乙肝疫苗。 肝炎灵注射液。 灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。 （3） 减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退） 减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。） 促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。） 退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。） 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。） 促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。） 改善肝脏微循环：654-2、丹参等。） 促进能量代谢：ATP、辅酶A等。） 促进蛋白质合成：

16、氨基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。 （4） 预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄芪等）、大黄 虫丸等。3. 乙型重型肝炎的治疗 （1） 基础治疗） 休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。） 饮食：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。(肝昏迷时禁食蛋白)补充足量维生素B、C、及K。） 护理：密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。） 注意水、电解质及

17、酸碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，或控制在尿量+500ml。（2） 抗病毒和免疫调节疗法） 拉米呋啶 对HBeAg和HBV DNA阳性者可试用拉米呋啶。） 胸腺素 可用胸腺肽1020mg/d，肌注或静滴。胸腺肽1（日达仙）亦可试用，亦可试用大剂量（160200mg/d）国产胸腺肽。（3） 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。） 促肝细胞生长素（200mg以上/日）。） 前列腺素E1(PGE1)。） 肾上腺皮质激素：在病程早期(出现肝性脑病之前或刚出现时)，短期(35天,不超过510天)应用中等剂量(相当于泼尼松龙40mg/d)，可能有一定好处。病程晚期不用。） G-I疗法。） 甘草甜素(

18、强力宁、强力新等)，应使用较大剂量。（4） 护肝、退黄、促进肝功能恢复） 门冬氨酸钾镁。） 茵枝黄注射液。） 丹参注射液。） 654-2。） 还原型谷胱甘肽。） 能量合剂。（） 并发症处理 1） 肝性脑病的防治 去除诱因：禁食蛋白质，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正低钾，维持酸碱平衡。 减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素(诺氟沙星、新霉素等)抑制肠道细菌。 降血氨：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺等。 对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）。 清除血中毒性物质：可用生物人工肝进行血液灌流（无条件时可用血浆置换

19、）。 纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。 对有脑水肿征象者，可用20%甘露醇。 2) 出血的防治 补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物, 注射Vit K及其他止血药。 预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克等。 食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管止血。4 预防和控制感染 控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，应用抗生素应合理、适当、足够疗程。禁用对肝脏有损害的抗生素，对明确严重感染者可选用：头孢三嗪、头孢他啶或泰能等。5 肾功能不全（） 禁用有肾功能损害的抗生

20、素。（） 消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。（） 对肝肾综合征，可试用：） 山莨菪碱。） 前列腺素E1（包括凯时）。对怀疑有发展为肝肾综合征的患者（少尿，血肌酐升高）应早期应用前列腺素E1（包括凯时）。） 可用呋塞米(速尿)静脉滴注或腹腔内注射大量呋塞米及多巴胺。） 氯苄唑胺。） 透析。 【 预 防 】1. 管理传染源 对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对献血员应在每次献血前进行体格检查，有乙型肝炎病

21、毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。 2. 切断传播途径 （1）加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。 （2）防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施

22、行。2. 阻断母婴传播：对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损伤的HBsAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。3. 保护易感人群（1）主动免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：） 一般易感人群(包括儿童和成人)，按0、1、6方案接种5ug，3针。） 高危人群(肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等)每针为10ug。） 新生儿，HBsAg阴性母亲的新生儿第一针10ug，第2、3针各5ug。 ） 对HBsAg阳性母亲所生婴儿，应在出生后6小时内先注射HBIG，然

23、后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎 【 诊断要点 】1. 流行病学：（） 是否接受输血或血制品，或应用过消毒不严的注射用具注射，接受不洁的针刺治疗或手术治疗，血液透析等。（） 注意丙型肝炎母婴传播、密切接触或性接触史。2. 临床表现：（） 潜伏期226周，经输血传播的丙肝多发生于输血后512周，平均7.4周。（） 急性丙型肝炎的临床表现酷似乙肝，但似更轻，亚临床型较多见，约为临床型的3倍，表现为单项ALT升高。临床型中黄疸型约占1/3，无黄疸型约占2/3，重型1.5%。半数以上的病例发展为慢性。 （）慢性丙型肝炎的临床症状与慢性乙肝相仿，亦可发生肝外损害，特别是自身免疫损

24、害，如膜增殖性肾小球肾炎、关节炎、血管炎等。约2038%慢性丙型肝炎患者在20年内发展为肝硬化，其中部分(15%)发展为肝细胞癌。3. 实验室检查：（1） 肝功能试验：同乙型肝炎。（2） 病原学检查：） 血清抗-HCV阳性，为近期或过去感染HCV的标志。） 血清HCV RNA阳性，为HCV现症感染标志。） 肝组织中丙肝病毒抗原或HCV RNA阳性，即可确诊为HCV感染。 【 鉴别诊断 】 丙型肝炎的鉴别诊断同乙型肝炎。 【 治疗原则 】1. 丙型肝炎的一般护肝药物与对症治疗与乙肝相同。2. 抗病毒治疗：（） 目前治疗丙型肝炎的首选药物为干扰素。对急性丙型肝炎, IFN-治疗可防止70%以上的急

25、性丙肝转为慢性。故对急性丙肝如有条件应争取采用IFN治疗，对于经济条件较差的病人，可先观察34个月，如果仍不自愈，则再采用IFN治疗。（） 对慢性丙肝，IFN-的疗效在50%左右，但停药后有50%复发，目前主张与病毒唑合用，可提高疗效，亦可加大剂量、延长疗程。 【 预 防 】1. 加强血制品管理，对献血员严格进行抗-HCV筛查。2. 防止注射毒品及医源性传播。丁型肝炎 【 诊断要点 】1. 流行病学：与乙型肝炎相同。2. 临床表现 潜伏期420周。人体感染HDV后，可表现为HBV/HDV的同时感染(coinfection)和重叠感染(super-infection)两种类型。（1） 同时感染：

26、HDV与HBV同时感染。临床表现与单纯急性HBV感染相同，唯有时血清ALT可呈两次高峰，预后一般比较良好，常呈自限性。（2） 重叠感染：在慢性HBV感染基础上又发生了HDV感染。可表现为慢性HBsAg携带者急性发作或慢性乙型肝炎的恶化，易发生重型肝炎。本型7090%发展成慢性HDV感染。（3） 慢性HDV感染：几乎全部由重叠感染发展而来的。临床表现与慢乙肝相似，但易发展为肝硬化或慢性重型肝炎。3. 实验室检查（） 肝功能试验：基本上与HBV感染时相似。（） 病原学检查：1） 血清或肝组织中HDAg和（或）HDV RNA阳性有确诊意义。2） 血清抗-HD-IgM为HDV现症感染的标志。急性HDV

27、感染，抗-HD-IgM呈一过性阳性（1020日），慢性HDV感染持续阳性。3） 抗-HD阳性可见于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。 【 治疗原则 】1. 一般护理及对症治疗与乙肝相同。2. 抗病毒治疗：采用-干扰素治疗慢性丁肝，可使50%患者症状及生化异常得以缓解，但停药后易复发。剂量及疗程与乙肝相同。有人报告磷甲酸钠有效。 【 预 防 】 原则同乙型肝炎。戊型肝炎 【 诊断要点 】1. 流行病学（） 注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断。（） 可籍水或食物型传播引

28、起爆发流行。（） 流行发病多见于雨季或洪水后。散发病例季节不明显。（） 青壮年发病者多(75%)。2. 临床表现 潜伏期1675天，平均36天。戊型肝炎的症状和体征酷似甲型肝炎。与甲肝相比，戊肝黄疸期常更长，症状常较重，黄疸常更明显。约半数有发热，1/3有关节痛。胆汁淤积症较常见。本病为自限性，孕妇患该病时病情严重，易发生肝功能衰竭。一般不发展为慢性。3. 实验室检查（） 肝功能检查：与甲型肝炎相似。 （） 病原学检查： 1） 血清抗-HEV或抗-HEV-IgM阳性均有诊断意义。 2） 血清和(或)粪便中HEV RNA阳性可确诊。 【 治疗原则 】1. 一般对症及护肝治疗同甲型肝炎。 2. 孕

29、妇发生戊肝时，要强调卧床休息、高蛋白饮食。最好住院治疗，予以支持及对症治疗，密切观察病情，如有可疑，及早按重肝处理。 【 预 防 】1. 基本同甲型肝炎。重点是切断传播途径，特别是水和粪便管理、饮食和个人卫生。2. 急性戊肝按消化道隔离至肝功能恢复正常或起病后3周。3. 戊肝疫苗正在研制当中。（ 周伯平 ）第二节 肝 硬 化 【 诊断要点】1. 患者以2050岁男性多见，青壮年患者的发病多与病毒性肝炎有关，起病和病程可隐伏数年至十数年之久。2. 具有营养障碍，慢性肠道感染、血吸虫病、酗酒，尤其病毒性肝炎，发现肝脾肿大，质地变硬者。3. 门脉高压征象：如食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。4.

30、肝功能有慢性损害：血清蛋白电泳丙种球蛋白进行性增加，白蛋白进行性减少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。5. 肝纤维化的血清标志：型前胶原肽(PP)、型胶原、透明质酸(HA)及层粘蛋白(LN)的含量可明显升高。6. 肝脏活组织病理学检查：有假小叶形成者。 【 鉴别诊断 】1. 早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别，尤其与中至重度慢性肝炎的鉴别很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。2. 失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜癌肿、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉闭塞综合征及缩窄性心包炎等鉴别。鉴别要点为腹水常规结合影像学检查。 【 治疗原则 】1.

31、休息：肝功能不良有其它并发症者，宜卧床休息。有门脉高压征象者，应避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。2. 饮食：高蛋白，适量脂肪，富有维生素易消化食物为宜。有血氨增高者，应限制蛋白质；有腹水者，应少盐或无盐饮食，忌酒。对肝硬化腹水患者严重营养不良而胃肠道功能又严重受损者，可采用胃肠外（静脉）高营养。3. 药物治疗：（） 护肝药物：维生素族、，肌苷、肝太乐等。（） 对症药物：盐酸吗叮啉、多酶片。（） 利尿药：坚持联合用药、交替用药、注意补钾的原则，可选用安体舒通、氨苯喋啶、双氢克尿噻、速尿、丁脲胺等。（） 中成药：大黄 虫丸、复方丹参片、复方鳖甲煎丸等。4. 难治性腹水的治疗应监护病人24小时出入水量，

32、脉搏、血压、呼吸，定期检测电解质、血清尿素氮、肌酐等，在治疗普通肝硬化腹水基础上,用以下方法（根据条件选用）：（） 利尿剂扩容方法 首选速尿（每日剂量可达240mg），20%甘露醇250ml，静脉滴注，小时内滴完，同时用速尿。无盐白蛋白：20%白蛋白50ml, 静滴，一天一次。（） 自身腹水回输。（） 腹腔穿刺放液。（） 腹腔颈静脉分流术。 5. 并发症的治疗：失代偿临床过程中，易并发上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱、肝癌及门脉系统血栓形成，其治疗见有关章节。（ 杨大国 ）第三节 轮状病毒感染 【 诊断要点 】1. 流行病学：流行季节北方以寒冷季节13月份为主，南方以春夏季

33、为主，可以通过水污染暴发流行，亦可以通过接触传播。2. 临床表现：潜伏期数小时至一周。（1） 起病急，腹泻为主，黄色水样便，无粘液及脓血便，腹泻每天510次不等，伴恶心，呕吐，腹痛及乏力。（2） 腹部压痛，肠鸣音增强，部分患者有不同程度的脱水。（3） 体温正常或低热，病程数日或稍长，预后良好。3. 实验室检查（1） 常规检查血白细胞大致正常或稍偏高，分类中淋巴细胞增多，大便外观稀水样便，镜检多无异常，少数可见少量白细胞。（2） 粪便中病毒抗原检测。 1） 电镜检查：粪便作免疫电镜检查可检出轮状病毒颗粒。 2） 单克隆ELISA法或免疫斑点试验检测粪便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特异性较强。

34、 3） 用ELISA法检测患者血清中特异性IgM抗体，恢复期有4倍以上的增高则有诊断价值。 4） 病毒核酸电泳图分析：提取病人粪便中的病毒核酸进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据电泳图谱即可确诊。 【 鉴别诊断 】 本病应与其他腹泻性疾病鉴别。 【 治疗原则 】 无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，纠正脱水，维持水电解质平衡。 【 预 防 】 隔离病人，防止食物和水的污染，加强个人卫生和饮食卫生。（ 骆子义 ）第四节 新型肠道病毒感染急性出血性结膜炎(AHC) 【 诊断要点 】1. 流行病学：病原主要为肠道病毒70型，亦有报道艾柯病毒7、11型，柯萨奇病毒A24、B2型。我国在1971年开始发现本病，并

35、已分离出肠道病毒70型。病人是本病主要传染源，通过手指和用具等日常生活接触传播，亦可通过游泳等。2. 临床表现：潜伏期一般为14h，最长6d。起病急骤，迅速出现眼睑水肿、充血、流泪和眼球痛，可出现全身症状如发热、头痛、全身不适等。3. 实验室检查：在本病起病3d内，可从患者结膜拭子或刮取物中检出肠道病毒70型或柯萨奇病毒A24型。也可从患者双份血清中检出抗体效价的升高。4. 鉴别诊断：AHC应与腺病毒引起的流行性角膜结膜炎(EKC)、急性卡他性结膜炎、游泳池性结膜炎（包涵体性结膜炎）相鉴别。 【 治疗原则 】 目前尚无特殊有效药物，除非合并细菌感染，否则无需使用抗菌药物。也可试用0.1%病毒唑

36、眼药水、干扰素眼药水滴眼。 【 预 防 】 患者应隔离至症状消失为止。用过的毛巾、手帕要进行煮沸消毒，接触过患者的手要用肥皂和清水洗干净；流行期间应避免到公共游泳池游泳。肠道病毒71型感染 【 诊断要点 】 1. 流行病学：本病主要通过粪口途径传播，以6岁以下儿童发病率最高。 2. 临床表现：在不同地区的肠道病毒71型引起的流行中，其临床表现不同。其表现可为手、足、口腔病或者无菌性脑膜炎，通常发生于13d的前驱性发热之后。部分表现为类似于脊髓灰质炎的急性瘫痪。少数表现为全身性斑丘疹、心肌炎、传染性多神经炎和上呼吸道炎。 3实验室检查：可从疱疹液、粪便、口咽分泌物、尿和脑脊液中分离出病毒。 【

37、治疗和预防 】 本病主要为对症疗法。在流行中曾生产出一种灭活肠道病毒71型疫苗，但未进行临床试验。（ 戴 炜 ）第五节 脊髓灰质炎 【 诊断要点 】1. 流行病学：终年散发，以夏秋为多，当地有本病发生，未曾正规服用过本病疫苗，病前23周内有与本病患者接触史者。2. 临床表现：潜伏期天（）天。瘫痪型为本病之典型表现，可分以下各期： （1） 前驱期：多有低热或中度发热，乏力，咽痛等上呼吸道症状，或食欲不振，腹泻，腹痛等消化道症状，持续14天。 （2） 瘫痪前期：可紧接前驱期后或有16天的短暂间歇，体温再度上升，持续35日，并出现神经系统症状如头痛，颈、背、四肢肌痛，感觉过敏等。 （3） 瘫痪期：一

38、般于起病后天（天）体温开始下降时出现不对称肢体瘫痪，无感觉障碍。） 脊髓型：主要为肢体或躯干肌弛缓性瘫痪。） 脑干型：出现脑神经麻痹，呼吸中枢或血管运动中枢损害的相应表现。） 脊髓脑干型：具有上述两型的特点。） 脑型：与病毒性脑炎非常类似，有高热，惊厥，昏迷等症状。 （4）恢复期及后遗症期：急性期过后周瘫痪肢体大多以远端起逐渐恢复，腱反射也逐渐复常。最初个月恢复较快，以后仍不断进步，但速度减慢，年后仍不恢复成为后遗症。如足马蹄内翻或外翻，脊柱畸形等。3. 实验室检查（1） 脑脊液：外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（50500/mm3）。病初以中性粒细胞较多，以后则以淋巴细胞为主。热退后白细胞迅速

39、恢复正常而蛋白仍增高，呈蛋白质细胞分离现象，糖及氯化物均正常。（2） 周围血象：白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉可增快。（3） 特异性检查：） 病毒分离：起病后一周内，可从患者鼻咽部及粪便中检查出病毒，粪便可持续阳性23周或更长，可采用细胞培养或PCR法检测。） 血清学免疫学检查：可采用中和试验及补体结合试验，病程中滴度有4倍以上升高, 意义更大。近年来常用ELISA法检测特异性IgM抗体，阳性者可作出早期诊断。 【 鉴别诊断 】 前驱期应与上感、流感、肠胃炎等鉴别。瘫痪前期应与病毒脑、化脑、结脑及乙脑相鉴别。瘫痪期应与感染性多发性神经根炎(格林-巴利综合

40、征)、家族性周期性瘫痪、周围神经炎、引起轻瘫的其他肠道病毒感染及假性瘫痪等疾病相鉴别。 【 治疗原则 】1. 前驱期及瘫痪前期治疗：卧床休息及消化道隔离，至少到起病后40天， 避免劳累，给予充分的营养及水分；肌痛者可局部湿热敷，或口服可待因、止痛片，严重者用泼尼松等；2. 瘫痪期治疗 （） 呼吸障碍的处理：体位引流；加强吸痰；必要时作气管切开，并采用人工呼吸机辅助呼吸，并给予呼吸兴奋剂。 （） 肢体瘫痪：患肢安放在舒适的功能位置，防止受压与外伤；下肢伸直并顶靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。3. 恢复期和后遗症期治疗 （） 推拿、按摩、理疗。（） 功能锻炼。（） 药物疗法 如氢溴酸加兰他敏、

41、地巴唑、新斯的明及维生素B1、B12等。4. 其他：拔火罐、中药熏洗、外敷，或矫形手术。 【 预 防 】 1. 自动免疫：口服减毒活疫苗。2. 被动免疫：肌注丙种球蛋白，小儿剂量为0.20.5ml/kg。3. 隔离患者：自起病日起至少隔离40天。4. 做好日常卫生搞好环境卫生，消灭苍蝇，培养卫生习惯等十分重要。（ 戴 炜 ）第六节 流行性乙型脑炎 【 诊断要点 】1. 流行病学资料（） 本病流行有明显的季节性，大多集中在7、8、9三个月；南方可提前,东北可推后。由蚊虫叮咬传播。（） 患者大多为青少年，以10岁以下儿童多见，近年来在成年人及老年人中发病相对增加。2. 临床表现：潜伏期421日，一

42、般为1014日。 典型的临床经过分为三期： （1） 初热期：病初3日，起病急，发热，伴头痛、恶心、呕吐。 （2） 极期：病程310日。） 高热。） 意识障碍。） 惊厥或抽搐。） 呼吸衰竭。） 颅内压升高征：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压升高、脉率减慢，婴儿前囟隆起。） 病理反射及脑膜刺激征阳性等。 （3） 恢复期：上述症状逐渐缓解。重症患者可留有不同程度后遗症如痴呆、失语、肢体瘫痪等。3. 实验室检查（） 血象：WBC总数升高，多在1020109/L，中性粒细胞在80%以上。（） 脑脊液：符合病毒性脑炎的改变。（） 血清学检查：血清和CSF中特异性IgM抗体和(或)抗原阳性具有诊断意义。补体结合试

43、验、血凝抑制试验双份血清抗体有4倍以上增长者有诊断价值。（） 病毒分离：可从早期病人血液、脑脊液或脑组织中分离出乙脑病毒。 【 鉴别诊断 】 本病应与中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及其他病毒性脑炎相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 一般治疗（） 病室隔离：患者应隔离于有防蚊设备的病室内。（） 饮食与营养：足够的营养及水份，昏迷者可用鼻饲。（） 补液：补液量不宜过多，以防加重脑水肿。（） 严密观察病情，注意测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察精神、意识、瞳孔及四肢肌张力等变化。（） 加强口腔护理与皮肤护理，防止口腔感染、肺部感染及褥疮。2. 对症治疗（） 高热的处理：设法将体温控制在38.5以

44、下。） 物理降温。 ） 药物降温。） 肾上腺皮质激素。 （） 惊厥的处理：适当应用镇静解痉剂，如安定、水合氯醛等，分析引起惊厥的原因，并予以相应处理。 （） 颅内高压的处理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脱水，还可应用速尿或肾上腺皮质激素。 （） 呼吸衰竭的处理：保持呼吸道通畅，预防缺氧，早期应用呼吸兴奋剂，使用人工呼吸器。 （） 防治继发感染：继发感染时，及时选用抗生素。 （） 中医中药。 3. 抗病毒治疗：可试用干扰素、利巴韦林。 【 预 防 】1. 控制传染源：隔离病人至体温正常。2. 防蚊和灭蚊：为预防乙脑的重要措施。3. 预防接种：是保护易感人群的主要有效措施。（ 马为民 ）第七节 狂 犬 病 【 诊断要点 】1. 流行病学资料：8090%是由狗咬伤传播。其次是猫、狼、狐狸、食血蝙蝠。2. 临床表现（） 潜伏期：长短不一，10天至一年甚至更长，多数为13月，儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短。（） 前驱期：发热、头痛、