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1、超声在重症监护室患者中的临床应用 超声在重症患者心血管疾病中的临床应用；超声在重症患者呼吸系统疾病中的应用。超声在重症患者腹部疾病中的应用 超声作为一种评价心脏结构和功能的影像学检查方法，在许多方面有着比其他影像学检查方法无法比拟的优点。它可以床旁检查而且费用低廉，无放射性损伤且诊断强度的超声无害，可以安全用于患者心脏的系列检查。超声心动图可以快速评价心脏大小、结构、功能和血流动力学情况。超声可实时显示心脏影像，可广泛应用于门诊、重症监护室、急诊室、手术室、心导管室患者检查，并能快速诊断。超声心动图适用人群广泛，从宫内胎儿到高龄老者，而且超声心动图对许多临床疾病有着较高的敏感性和特异性。而且近
2、来超声仪器应用了许多新技术，如三维超声、应变/应变率成像、组织斑点追踪技术等。虽然超声成像技术得到了大幅提高，成功的超声检查依然依赖于受过严格培训的超声诊断医师。超声医师要熟悉所操作的超声设备，熟悉如何获取超声图像、如何测量超声参数以及如何作出超声诊断。超声心动图现在出现两个主要的发展趋势：1.小型化的超声仪器的出现，它们参数和功能比以往的超声设备明显减少，更易于操作；尽管体积小巧，但它们的诊断价值已经得到临床认可。而且由于操作简便、体积小巧且费用较低方便了其他专业医师使用。其他专业的临床医师对心脏超声表现出来越来越浓的兴趣。这就衍生出来FCU（focused cardiac ultrasou
3、nd）的概念。我们认为接受比较少有关心脏图像获取、图像解释培训的非超声专业医师可以去学习如何获取心脏图像和如何解释超声图像，并作为体格检查的一种补充。What is FCU?FCU is a focused examination of the cardiovascular system performed by a physician by using ultrasound as an adjunct to the physical examination to recognize specific ultrasonic signs that represent a narrow list
4、of potential diagnoses in specific clinical settings.针对性的心脏超声检查；由临床医师来完成；作为体格检查的补充；识别能在特定临床环境下的具有诊断意义的特征性超声图像。FCU的应用范围 FCU仅限于特殊的疾病人群或临床环境。如确认或排除是否有心包积液、是否有心腔扩大、是否有室壁肥厚、是否有左室收缩功能减低、是否有显著的瓣膜狭窄或反流、是否有大的心脏畸形（单心房、单心室、巨大室间隔缺损、巨大房间隔缺损等）。如何诊断心包积液 心包分纤维性心包和浆膜性心包，浆膜性心包又分为脏层和壁层心包，它们之间的间隙为心包腔，正常含2030ml液体，超声检查不能
5、发现，如发现一般认为是心包积液。超声表现：心脏周边，心包腔内液性暗区，出现的位置与积液量和有无包裹有关；积液与脂肪的鉴别；对心功能的影响；穿刺部位的选择。超声表现：心脏周边，心包腔内液性暗区，出现的位置与积液量和有无包裹有关；积液与脂肪的鉴别；对心功能的影响；穿刺部位的选择。积液较均匀分布在心脏周围，宽度10mm，积液一般超过500ml。心脏周围可见较宽液性暗区，20mm，积液一般超过800ml1000ml。如何诊断心腔扩大右室径线测量 右室可测量前后径（腱索水平）、流出道内径、基底段横径、中段横径、长径等。我们测量前后径（腱索水平），必要时加测基底段横径。参考值前后径不超过25mm，基底段横
6、径不超过42mm。右室径线的测量 右室可以在多个切面位置测量，但美国超声心动图学会（ASE）推荐选用舒张末期突出右室的心尖四腔心切面（a right ventriclefocused apical 4-chamber view），十字交叉处和心尖需要清晰显示。ASE推荐右室扩大参考值：右室基底部大于42mm，中部大于35mm，长径大于86mm提示右室扩张。但我们长期以来沿用右室前后径参考值不超过20mm。近期修改为不超过25mm。阜外医院和安贞医院选用前后径不超过25mm。右房的测量 ASE推荐右房(RA)径线测量时选用心尖四腔心切面。右房舒张末期面积大于18cm2，长径大于53mm，横径大于
7、44mm提示右房扩张。我们的参考值：右房一般横径小于40mm，上下径小于53mm，右房面积小于18cm2。右房的测量判断主动脉瓣狭窄程度的标准a，欧洲标准；b，美国标准判断二尖瓣狭窄程度的标准如何评价瓣膜关闭不全程度 判断瓣膜关闭不全程度，我们最常用的是用面积法、vena contracta width等。还有PISA法、长度法等。什么是vena contracta widthVena contracta width指反流孔下游血流束最窄处的宽度。特点是高速，层流，由于边界效应略小于解剖反流孔。二尖瓣反流面积二尖瓣关闭不全判断标准轻度 中度 重度特征性表现 小的中心性反流，面积4cm2或40%
8、左房面积或10cm2）的中心性反流或偏心性涡流Vena contracta宽度0.3cmVena contracta宽度0.7cm；二尖瓣瓣叶连枷现象或乳头肌断裂支持性表现 左室大小正常 左室、左房扩大主动脉瓣关闭不全判断标准轻度 中度 重度VC width(cm)0.6Jet width/LVOT width,%25 轻中度25-45 中重度46-6465支持性表现 左室大小正常左室扩大，甚至左室收缩功能减低 对于由于肥胖、胸部厚等原因造成的超声图像不能明确有无节段性室壁运动异常或心腔内有无血栓，我们可以声学造影！振荡生理盐水可用于右心声学造影，用来帮助诊断卵圆孔未闭，永存左上腔静脉；声诺维
9、（六氟化硫声学微泡）不但可以更清晰地显示右心，还能通过肺循环用于左心声学造影，清晰地显示左心腔，用来诊断节段性室壁运动异常，心腔内血栓或肿瘤等。如何测量LVEF 一般采用的Teichholz 方法是由LV 径线计算出LVEF，由于将LV径线测值转换成3D容量时需要做几何假定，故其结果不够准确。因此，在临床实践中ASE建议不采用径线测值来计算LVEF。我们对于左室形态正常的患者仍采用Teichholz 法，但左室形态异常，或存在左室节段性室壁运动异常的患者应用单平面或双平面的辛普森（Simpson）法。LVEF参考值超声如何判断有无肺动脉高压 肺动脉压力可以通过三尖瓣反流或肺动脉瓣反流测量，AS
10、E认为三尖瓣反流速度大于2.8或2.9m/s，相应肺动脉收缩压约36mmHg，提示肺动脉压力增高。大多数美国心脏病学院和美国心脏学会专家认为肺动脉收缩压40mmHg的呼吸困难患者需要进一步检查评价。我们认为肺动脉收缩压40mmHg提示肺动脉压力增高。肺动脉收缩压的测量 RVSP=4V2+RA pressure V，三尖瓣反流的速度，m/s；RA pressure，右房压力根据下腔静脉估测。在没有右室流出道和肺动脉瓣狭窄时右室收缩压等于肺动脉收缩压。由于速度测量的角度依赖性，三尖瓣反流速度应多声窗多切面测量获取最大三尖瓣反流速度。2.59m/s?NO,3.35m/s!肺动脉舒张压的测量 通过测量
11、肺动脉反流舒张末速度来估测肺动脉舒张压。PADP=4(end-diastolic pulmonary regurgitant velocity)2+RA pressure.肺动脉平均压的测量 mean PA pressure=4(early PR velocity)2+estimated RA pressure.右房压力的估测超声如何诊断气胸 通常，由于气体对超声波的强反射，超声被认为不适合于肺脏的检查。而对于ICU的患者肺脏的评价又至关重要，最常用的肺脏影像学检查方法是床旁胸部X线检查。虽然床旁胸部X线检查费用便宜、在大多数ICU可以应用，但仍有些不足。在床旁胸部X线检查时，有些重症患者很难
12、配合闭气导致图像空间分辨率减低。胸后的暗盒和胸前的X线束发射器距离相对于常规推荐距离较近，经常导致 横膈膜顶无法正确显示，导致无法正确评价胸腔积液，肺不张和肺间质综合征。胸部X线检查对于ICU机械通气患者的气胸诊断也有一定局限性。机械通气患者通常采用平卧位，因此胸膜腔内的气体经常集聚在肺脏前方,导致胸部X线前后位照射时无法发现气胸。此外，即便存在气胸，患者也可能因为机械通气的原因肺脏不塌陷。因此，X线对于机械通气患者气胸的诊断敏感性只有 53%。选用频率范围为4到12MHz 的超声探头扫查肺脏。高频线阵探头具有高分辨率，有助于观察肺脏的边缘，观察肺脏的“滑动（lung sliding）和气胸的
13、“彗星尾征”。低频凸阵探头可以帮助观察深部的肺组织，观察有无肺压缩和胸腔积液。平卧位，肺脏的前面和侧面容易扫查，让患者侧卧位时扫查患者后面。依据腋前线和腋后线将肺部分为6个区域：前上、前下、侧上、侧下、后上和后下。A lines:水平、规律的强回声线，为胸膜线的混响伪像。特点是没有活动。B lines:垂直的、基底部窄的回声线，起源自胸膜线并向显示器屏幕边缘传播。彗星尾征“comet-tail image”是强回声，连贯的、成束的、基底部窄，发自探头向屏幕远处传播。容易和B线混淆的有：首先，短的、基底宽、垂直发自胸膜线但不到达屏幕边缘的不清楚的彗星尾伪像不是B线，叫做Z线。正常人和气胸患者均可
14、发现Z线。它们通常比胸膜线回声低，2-4厘米后逐渐减弱，不随肺脏滑动而移动。其次，在腔壁肺气肿或胸壁多发异物（如散弹枪小球）的患者胸膜线表面可以看到彗星尾征，叫做E线。The classification is as follows:Above Pleural Line:air,foreign bodies Below Pleural Line:Horizontal-A lineVertical-comet tailShort,ill defined-normalLong well defined-B lines(originate from pleural line and go to th
15、e edgeof the screen)Absence of lung sliding:这是气胸的特征性表现，如果有肺脏滑动，气胸可以被排除。然而，后壁包裹性气胸、纵膈或肺尖的气胸可能会被漏诊。所有要从前方、侧方和后方，以及各个肋间完成整个肺部的扫查，而且要呼气和吸气时分别检查。M型超声科提示胸膜线下的正常颗粒状回声消失，表现为许多水平的横线。Absence of B-lines:虽然B线消失不是气胸的特征性表现，但如果有B线就可以排除气胸的诊断。有B线但无肺脏滑动可见于下肺叶压缩；无B线但有肺脏滑动可见于肺气肿或肺过度膨胀。The lung point:由于胸膜腔内的空气移到肺脏前方，肺脏就
16、会向后方塌陷。通常在侧壁区域，可以在同一切面观察到肺脏和空气。探头从胸壁的前方向侧方移动时，到一特定位置时气胸的图像会消失，而肺脏的图像会快速出现，此即为肺点。超声如何诊断胸腔积液 胸腔积液，Pleural Effusion Pleural effusions can be rapidly diagnosed and small effusions can be localized for aspiration at the bedside.The standard ultrasound probe is used.The probe should be placed in the inter
17、costal space with the long axis of the foot of the probe parallel to the adjacent rib.The effusion appears as a hypoechoic(i.e.dark).The following must be kept in mind:a.The image must be anatomic.b.It must be located above the diaphragm.c.Dynamic sign-the parietal pleural line is fixed while the vi
18、sceral pleural line moved with the respiratory cycles.d.Identification of the lung behind the pleura is necessary before introducing a needle.It is difficult to measure the volume of pleural fluid accurately with ultrasound.If the depth of fluid is more than 5cms,then it is likely that there is more
19、 than 500ml of fluid.Fibrin strands swimmimg in the fluid with undulations,debris or loculations suggest pus or blood.Other than this,the nature of pleural effusions cannot be accurately defined on an ultrasound.如何诊断肺实变 肺实变，ConsolidationA standard ultrasound probe is used to image consolidations.Wat
20、er is a good transmitter of ultrasound and a consolidated lung is water rich.The size of a consolidation does not change with respiration,in contrast to a pleural effusion.The following must be kept in mind:1.abnormal pattern should be in thorax(should be differentiated from the liver or spleen)2.should arise from the pleural line3.it should be a real image(not artefactual,like an aerated lung)4.there should be a tissue like pattern(similar to liver echotexture)针对ICU医师的超声教程：ICU Sonology