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1、 糖尿病的流行病糖尿病的流行病学及诊治进展学及诊治进展1糖尿病总论糖尿病总论2糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻渴、多食及体重减轻 American Diabetes Accosiation,2003糖
2、尿病诊断标准糖尿病诊断标准l有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200200mg/dl(11.1mmol/L)mg/dl(11.1mmol/L)或或 者者l空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126126mg/dlmg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L)或或 者者lOGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200200mg/dl(11.1mmol/L)mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实 ADA Recommandation,2003诊断时应注意：诊断时应注意：除非有显著高血糖
3、伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断5WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IGR空腹血糖 (mg/dl)75g OGTT2小时 血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT6糖尿病分型糖尿病分型7糖尿病分型糖尿病分型lI、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性lII、2型糖尿病lIII、其他特异型 A.细胞功能基因缺陷
4、B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征lIV、妊娠糖尿病81 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。相关基因较少，可能较早被根治。某些自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。92 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型相关基因多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒成年人多见，儿童也不少,无需胰岛素维持生命10其他类型糖尿病的特点其他类型糖尿
5、病的特点病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病。内分泌疾病。与遗传有关的糖尿病。药物引起的糖尿病。11妊娠糖尿病的特点妊娠糖尿病的特点妊娠期间发生或发现。只要血糖高于正常就诊断糖尿病。全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常。产后需重新定型。12妊娠糖尿病的筛查和诊断妊娠糖尿病的筛查和诊断血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验空腹 -105mg/dl l(5.8mmol/L)1-小时 140mg/d 190mg/dl (7.8mmol/L)(10.6mmol/L)2-小时 -165mg/dl (9.2mmol/L)3-小时 -145mg/dl 8.1mmol/L13糖尿病的危害糖尿病的危害给
6、患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡巨大的资金和资源上的浪费14糖尿病治疗糖尿病治疗15饮食疗法饮食疗法 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒16 运动疗法运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动17药物疗法药物疗法 口服降糖药口服降糖药口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物
7、18糖尿病糖尿病监测（监测（1 1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次每日4-7次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。19糖尿病糖尿病监测（监测（2 2）血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。20监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥（臃肿的杀手）血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）血压达标：降压（无声的杀手）血脂达标：调脂（油腻的杀手）血粘达标：降粘（粘稠的杀手）21 体质指数与腰围
8、体质指数与腰围体质指数体重(kg)/身高（m2）超重 肥胖 男女：24 28腹部型肥胖：男性 2尺7（90厘米）女性：2尺4（80厘米）22血糖血糖对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖控制对并发症及胰岛功能的影响糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭23 血糖达标血糖达标 理想 达标 空腹血糖 110(6.1)126(7.0)餐后2小时血糖 140(7.8)180(10.0)糖化血红蛋白 6.5 7.5 24 血压血压高血压是糖尿病的独立危险因素UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制25血压达标血压达标 理想
9、达标血压(mmHg):130/80 140/9026血脂血脂脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理改变的观点备受重视糖脂病：Diabetes Mellipidtus脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰岛B细胞及肌肉中沉积，是引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的主要原因。27血脂达标血脂达标 理想 达标甘油三酯 135(1.5)200(2.2)胆固醇 180(4.5)240(6.0)低密度脂蛋白 100(2.5)44(1.1)36(0.9)28高血粘的危害高血粘的危害引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和
10、发展可影响糖尿病的治疗 29 血粘达标血粘达标全血粘度及血浆粘度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常30糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗31口服降糖药口服降糖药定义：口服能够降糖的药物 种类：5种 磺脲药 苯甲酸衍生物 双胍药 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 32磺脲类磺脲类R1-苯环-SO2-NH-CO-NH R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2降糖作用的强度和长短33作用机制作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增强B细胞对刺激物的敏感性。外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄
11、取，降低血糖，减轻糖毒性。34 磺脲药适用对象磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖较高者。体重较轻或正常者。35副作用副作用低血糖症：最常见也最危险。体重增加：未及时调整饮食和运动者。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻。血细胞减少：偶见。神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。36 磺脲类药 名 mg/片 半衰期(h)肾排率 低血糖 作用特点甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和 价格便宜格列齐特 40、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效
12、格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜格列美脲 1、2 34 60 作用快而强37苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。38 苯甲酸衍生物类适用对象苯甲酸衍生物类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者。血糖，尤其是空腹血糖较高者。体重较轻或正常者。39苯甲酸衍生物类药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg 40双胍类双胍类 R NH CNH NH CNH-NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍
13、 R 如果是二甲基，则为二甲双胍41作用机制作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用42 双胍药适用对象双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者43副作用副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功能不全者44 双胍类双胍类药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 作用特点作用特点二甲双胍二甲双胍 美迪康、迪化
14、糖锭美迪康、迪化糖锭 250 500 250 500 副作用小副作用小 格华止格华止 苯乙双胍苯乙双胍 降糖灵、降糖灵、DB1 25 DB1 25 副作用较副作用较大大45葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。46 作用机制作用机制在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症。47 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者经
15、济条件较好者48 副作用副作用拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。副作用较小，价格较高。49 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂药 名 商品名 mg/片 作用特点伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服50噻唑烷二酮噻唑烷二酮罗格列酮罗格列酮吡吡格列酮格列酮 曲曲格列酮格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O51 作用机制作用机制增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性
16、”和“脂毒性”作用。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。52 噻唑烷二酮适用对象噻唑烷二酮适用对象2型糖尿病胰岛素抵抗较重者经济条件较好者53 副作用副作用低血糖发生率：0.5%水肿发生率：4.8%体重增加发生率：0.9%ALT 3倍正常值发生率：0.17%54噻唑烷二酮噻唑烷二酮药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 卡司平、艾汀 15 30 45 55口服降糖药联合应用口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用。同类口服降糖药不宜合用。任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和苯甲酸衍生物
17、类。56口服降糖药使用方法参考口服降糖药使用方法参考了解病史。了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症。57胰岛素与糖尿病胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。58合成量与清除率合成量与清除率成人合成量约48U/日。主要在肝、肾清除。清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2。59适应症适应症1 1型糖尿病型糖尿病口口服服降降糖糖药药失失效效的的2 2型型糖糖尿尿病病，尤尤其是消瘦者其是消瘦者有有较较重重的的2 2型型糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症者者或各科急症或各科急症
18、有较重的有较重的2 2型糖尿病慢性并发症者型糖尿病慢性并发症者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病60 胰岛素品种胰岛素品种按速度：超短效、短、中、预混、长效。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按纯度：普通、单峰、单组分。按酸碱度：酸性、中性。61按速度分类按速度分类中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。有效时间(小时)作用最强时间(小时)剂量(U)10 20 40 10 20 40 短效 5-6 6-8 9-12 2-3 3-6 6-9中效 6-8 10-12 18-20 3-5 5-8 8-12长效 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-2462短效类短效类 不
19、含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰 1-3 小时，持续 5-7 小时。普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：诺和灵R（Novolin R）优泌林R（Humulin R）甘舒霖R胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐，作用快，注射后即可进餐。63中效类中效类 含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 6-12 小时，持续 18-24 小时。64长效类长效类 含过量鱼精蛋白，能结合短效胰岛素:鱼精蛋白=1:2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高峰 10-16 小时，持续 28-36 小时,产品名鱼精蛋白锌胰
20、岛素（PZI）。652121世纪胰岛素制剂世纪胰岛素制剂单组分中性人胰岛素或胰岛素类似物100U/ml66 影响用量因素影响用量因素年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁)U/kg/日 U/日 2 0.5 210312 0.71.0 8301318 0.92.0 2860 18 1.0 4067 饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，低体重肾病。糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。68 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温 37.5时，增加25%/1。月经期：血糖波动大，用量常
21、增。妊娠中用量渐增，常增加 50-100。分娩后用量常剧减，以后渐增。69激素与药物激素与药物增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素 口服避孕药 噻嗪类利尿药降低：酒精、水杨酸制剂 口服降糖药等70胰岛素初始剂量的确定胰岛素初始剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-5040-50单位单位 多数病人可从每日多数病人可从每日18-2418-24单位单位国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg0.5-0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.02 2型初始剂量按型初始剂量按0.3-0.8u/Kg0.3-0.8u/Kg体重体重71初剂量
22、的选择初剂量的选择量宜小，以后根据临床调整，直至满意。1型：每日餐前3次短效，睡前1次中效或长效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。72 2型：根据血糖并发症情况而定。可一次或两次注射，每次8-12U短效、中效或预混，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。73 初剂量选择方法初剂量选择方法四次或四段尿糖：1 个（+）2-4U。24小时尿糖：2g 尿糖 1U。血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。用量=0.003（血糖值-100）体重。原用口服降糖药剂量：5U/片，总量不超过30U（6片量）。74胰岛素
23、一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI 25-30%RI15-20%RI 20-25%NPH 20%CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)75例一：图一例一：图一 刘刘XX,male,30XX,male,30岁岁,1,1型型DM,3DM,3年年,70Kg,1.72M,70Kg,1.72M早中晚睡前全天剂量INS 开始使用量R:24 uR:16 uR:20 u 60 u/day治疗后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l15-1717-1815 172018 酮体水平 早中晚睡前全天剂量
24、调整INS 用量R:12 uR:10 uR:14 uNPH:14 u46 u/day调整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l10-1213 11 15 16 酮体水平 76例一：图二例一：图二早中晚睡前全天剂量再次调整INS用量R:10 u +NPH:10 uR:10 uR:12 uNPH:10 u52 u/day调整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前 mmol/l 8 8-14 8-10 8-10 8 胰岛素使用量的改变：60 U/day 52 U/day（0.75 U/kg/day）77例例2 2：图一图一李李XX,XX,男，男，2525岁，岁
25、，1 1型型DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病,内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，70Kg,1.78 M70Kg,1.78 M早中 晚睡前全天剂量入院前治疗（诺和灵）R：14 uR:12 uR:16 uNPH:10 u52 u/day治疗后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l10-12 11 8-10 1416 1214 12调整第一步：早中 晚睡前全天剂量为达FBG 78 mmol/l，调整诺和灵用量R：14 uR:12 uR:16 uNPH:12 u54 u/day78例例2 2：图二图二35天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前
26、晚餐后2h睡前mmol/l 10 11 8-10 1416 1214 12调整第二步：早中 晚睡前全天剂量胰岛素治疗量（诺和灵）R：10 uNPH:10UR:10 uR:12 uNPH:10 u52 u/day治疗一周后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l 8 10 8-10 810 810 81079 治疗中的经验治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040睡前血糖下降满意，睡前血糖下降满意，FBGFBG满意满意三餐前三餐前R R压力减轻压力减轻80胰岛素注射模式胰岛素注射模式 早 午 晚 睡前R R R （R）R R R NR
27、R RNRN（RN）RR RPRP RP81 剂量的调整剂量的调整先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。82 每每次次的的日日加加减减总总量量不不宜宜过过大大，一一般般不不 超超过过 8U8U，1 1型型患患者者在在血血糖糖接接近近满满意意时时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎。对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察每次调整后，一般应观察 3-5 3-5 日。日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。83 注射方法的调整注射方法的调整 利于控制血糖为主调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次
28、注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。84 改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2-4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2。85 如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用。或短效+长效为16U+4U、15U+5U，或为14U+6U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。86品种的调整品种的调整关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。87调整注射部位调整
29、注射部位轮流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。88注射时间的调整注射时间的调整短效者一般在餐前15-30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30-60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早6：30。89手术过程中的胰岛素使用问题手术过程中的胰岛素使用问题手术不大，术后能够正常进食的病人，治疗方法不变，密切观察血糖、尿糖和尿酮体。围手术期需用胰岛素者，术前2-3天改为皮下注射胰岛素，至少在手术前晚餐前开始使用。术中如用葡萄糖液，应按葡萄糖：胰岛素3-6：1的方式给予葡萄糖和胰岛素，即在每瓶5%的葡萄糖或糖盐水中加入短效胰岛
30、素4-8U。90麻醉和手术本身可促使血糖升高，可能还需要增加输液中胰岛素的浓度，或者皮下加用胰岛素。每天给液体量不应少于2000毫升，给糖量不应少于200克，血糖维持在150-200mg/dl左右，尿糖在微量至一个加号之间，尿中没有酮体。手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前的治疗方式。91 胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用过敏胰岛素浮肿皮下脂肪萎缩低血糖症胰岛素抗药性肥胖等922型糖尿病改换口服降糖药指征型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到30u以下。空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后Cnmol/L。93其他口服药物其他口服药物糖尿病治疗必须做好
31、五件事：减肥、降糖、降压、调脂、降粘。用好降压药、调脂药、降粘药，必要时可用减肥药，还可使用对症治疗药物,或中西医结合治疗 94 降压降压 在使用降压药之前，必须注意生活习惯的改善，包括多进高纤维低脂少钠饮食、适当锻炼身体、减肥、忌烟酒等。如血压仍不满意，一律要用药物、换药或加药。95 钙离子拮抗剂：心痛定、尼群地平、硫氮卓酮、异博停等。除了降低血压外，还有缓解心绞痛的作用，首选治疗药物之一。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：开博通、依纳普利、雅施达等。它们 不影响糖、脂代谢，还可降低尿蛋白，也是首选治疗药物之一。血管紧张素受体抑制剂：异曲同工。96阻滞剂：心得安、氨酰心安、倍他乐克。可抑制
32、胰岛素分泌，但又抑制胰升糖素分泌，并消耗组织中儿茶酚胺而降糖。利尿剂：双氢克尿塞、复方降压片、氨苯喋啶、速尿。有升糖、升血脂、低钾等副作用。阻滞剂：可乐定、哌唑嗪。须避免体位性低血压和钠水潴留。血管扩张剂：利血平、肼苯哒嗪、胍乙啶、甲基多巴，可诱发抑郁症。97调脂调脂 在使用调脂药前，必须注意改变 不健康、不科学的生活模式，减少 食物中总热量特别是高糖、高脂食 物的摄取，戒烟限酒，增强体力活 动，避免或者逆转肥胖。98 调脂药物简介主要作用专利名称 商品名称降TG深海鱼油多烯康，脉络康 鱼油烯康降TG/TC烟酸(包括威氏克)烟酸肌醇酯 阿西莫斯氧甲吡嗪，乐脂平 氯贝特安妥明，冠心平 苯扎贝特必
33、降脂，脂康平 益多脂特调脂，洛尼特 非诺贝特力平脂(200M)吉非贝齐诺衡，洁脂 泛硫乙胺潘特生99降降TC/TGTC/TG洛伐他汀洛伐他汀美降脂，洛特美降脂，洛特 普伐他汀普伐他汀普拉固，帕瓦停普拉固，帕瓦停 辛伐他汀辛伐他汀舒降之，塞瓦停舒降之，塞瓦停 氟伐他汀氟伐他汀来适可来适可 血脂康血脂康(中药中药+洛伐他汀洛伐他汀)降降TCTC考来希胺考来希胺消胆胺消胆胺 考来替泊考来替泊降胆宁降胆宁 普罗布考普罗布考丙丁酚丙丁酚 弹性酶弹性酶100降粘降粘 在降粘治疗之前，必须注意生活习惯的改善：包括饮食清淡、低脂低糖饮食，多吃鱼肉、瓜菜、黑木耳、蒜、茶；适当锻炼，可增强心肺功能，降低血粘；戒烟
34、；血液稀释法，适用于红细胞增多者。101 降粘药类 别 药 名红细胞聚集性高潘生丁、芦丁 红细胞变形性差三磷酸腺苷、己酮可可碱纤维蛋白原高蝮蛇抗栓酶、尿激酶血小板聚集性强肠溶阿斯匹林、藻酸双脂钠中药活血化瘀 丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍等 102糖尿病急性并发症l酮症酸中毒l高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征l乳酸性酸中毒103糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)定定 义义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白糖激素不适当升
35、高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征为主要表现的临床综合征104糖尿病酮症酸中毒的严重程度l酮症l酸中毒l昏迷105诱因l急性感染l胃肠疾病（呕吐、腹泻等）l创伤、手术l胰岛素不适当减量或突然中断治疗lCSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因106糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足胰岛素不足血糖升高血糖升高FFAFFA增加增加细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内
36、脱水细胞内脱水电解质紊乱电解质紊乱大量酮体产生大量酮体产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒107临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：l烦渴、多尿、夜尿增多l体重下降l疲乏无力l视力模糊l酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)l 腹痛(特别是儿童),恶心呕吐l 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)108实验室检查l血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）lHCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）l血PH 下降l尿糖强阳性l尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）l血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/Ll电解质紊乱109糖尿病酮症酸中毒治疗原
37、则l补液l控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用l纠正电解质紊乱l寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）110糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质 液体量：1升/小时，给小时；此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠注意个体化原则注意个体化原则111糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素l初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾l若以后仍330mOsm/L)l无显著酮症及酸中毒
38、 血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血k(mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mOsm/L117治疗补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要l估计患者失水量，决定补液总量l补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正l补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压l补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利118治疗胰岛素应用l小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素l之后根据情况调整
39、胰岛素用量l非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料119HNKHC体内失钾相当多，可达5-10mmol/kgl输注生理盐水过程中可出现低血钾120治疗补钾l静脉补钾可按 1015mmol/小时；口服可以每天4-6克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml121乳酸酸中毒 l定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L l诱因:糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高122乳酸酸中毒-临床症状
40、 多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 123实验室主要检查:血浆乳酸测值:34 mmol/L 死亡率50%5mmol/L 死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L124乳酸酸中毒-治疗 l恢复血容量l积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)l小剂量RI 滴注疗法l血液透析l人工换气125糖尿病糖尿病低血糖症低血糖症126低血糖诊断标准l对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步l当血糖小
41、于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症l一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻127l胰岛素使用不当或过量l口服降糖药使用不当或过量l食物摄入不足l过量运动(时间过长、突然)l肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低l糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时l饮酒过量 l肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭患者发生低血糖糖尿病的常见原因128血糖水平及生理应答反应(1)l血糖水平降低至 4.6 mmol/l时,胰岛素分泌受抑制l血糖水平在 3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放l血糖水平在 3
42、.0mmol/l时，开始出现低血糖症状l血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降l血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷129低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括l神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等l神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等130 夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要
43、加餐低血糖及一些需要注意的问题131l“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖n“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高低血糖及一些需要注意的问题132早期糖尿病反应性低血糖患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应133 无意识性低血糖：1型糖尿病患
44、者病程超过20年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖低血糖及一些需要注意的问题134口服蔗糖口服葡萄糖(20-30g)进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射患者意识障碍确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高
45、糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意每15-20分钟检查一次血糖水确定低血糖恢复情况135慢性并发症慢性并发症136糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变分类 眼底表现背景性 视网膜静脉扩张微动脉瘤 视网膜出血硬性渗出黄斑病变黄斑水肿迷漫性黄斑病变 环状黄斑病变增殖前期 软性渗出静脉串珠状与折叠 小动脉外鞘增殖性 新生血管视网膜前与玻璃体出血晚期 纤维增殖牵引性视网膜剥离137正常眼底正常眼底138微血管瘤微血管瘤出血出血硬性渗出硬性渗出软性渗出（棉絮斑）软性渗出（棉絮斑）视网膜新生血管（视网膜新生血管（NVD、NVE)纤维组织纤
46、维组织139背景型（非增殖性或单纯型）140增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）141显著性 黄斑水肿142糖尿病视网膜病变IV期视网膜前出血玻璃体出血143糖尿病视网膜病变V期 视盘新生血管 纤维组织膜144糖尿病视网膜病变VI期视网膜脱离145黄斑局部光凝全视网膜光凝146哪些人最可能有糖尿病性视网膜病变？哪些人最可能有糖尿病性视网膜病变？糖尿病病期长的患者糖尿病病期长的患者糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变的的发发生生与与糖糖尿尿病病发发生生时时年年龄及病期有关龄及病期有关确确诊诊年年龄龄为为0-190-19岁岁，7%7%的的患患者者1010年年后后将将发发生生视视网膜病变网膜病变确确诊
47、诊年年龄龄为为20-3920-39岁岁，1010的的患患者者1010年年后后将将发发生生视网膜病变视网膜病变确确诊诊年年龄龄超超过过4040岁岁，2525的的患患者者1010年年后后将将发发生生视网膜病变视网膜病变门门诊诊治治疗疗的的糖糖尿尿病病患患者者均均应应记记录录确确诊诊时时年年龄龄及及其出生日期其出生日期147还有哪些患者存在糖尿病视网膜病变的还有哪些患者存在糖尿病视网膜病变的危险性？危险性？其其它它部部位位出出现现小小血血管管病病变变的的患患者者，尤尤其其是肾脏病变是肾脏病变高血压患者高血压患者血糖控制不好的患者血糖控制不好的患者妊娠患者妊娠患者口服避孕药丸的患者口服避孕药丸的患者吸
48、烟的患者吸烟的患者148糖尿病患者应多长时间查一次眼底糖尿病患者应多长时间查一次眼底每个患者确诊时均应检查眼底每个患者确诊时均应检查眼底如如果果患患者者主主诉诉视视觉觉症症状状，诸诸如如眼眼前前有有黑黑的的“漂漂浮浮物物”“”“蝌蚪蝌蚪”或或“蜘蛛蜘蛛”，应检查眼底，应检查眼底1 1 型糖尿病型糖尿病通通常常在在糖糖尿尿病病发发生生数数周周内内诊诊断断时时很很难难发发现现视视网网膜病变膜病变诊诊断断时时患患者者年年龄龄小小于于1919岁岁者者当当时时即即应应检检查查眼眼底底，如如眼眼底底正正常常，以以后后每每年年查查一一次次眼眼底底，待待1010年年后每年查一次后每年查一次诊诊断断时时患患者者
49、年年龄龄为为2020岁岁或或超超过过2020岁岁者者当当时时也也应应查眼底，如眼底正常，查眼底，如眼底正常，3 3 年后每年查一次年后每年查一次149糖尿病患者应多长时间查一次眼底糖尿病患者应多长时间查一次眼底2 2型糖尿病型糖尿病患者在诊断前数年可能已患糖尿病。因此，患者在诊断前数年可能已患糖尿病。因此，刚发现糖尿病时可能已有相当明显的视网膜刚发现糖尿病时可能已有相当明显的视网膜病变。这些患者当时即应检查眼底，如眼底病变。这些患者当时即应检查眼底，如眼底正常，正常，3 3年后每年查一次年后每年查一次有其他并发症的患者更要经常地检查眼底有其他并发症的患者更要经常地检查眼底已经有已经有3 3期以
50、上眼底病或黄斑病需要定期检期以上眼底病或黄斑病需要定期检查眼底，如半年查眼底，如半年1 1次次150糖尿病眼底病变糖尿病眼底病变防治措施控制好血糖并维持之控制好血糖并维持之保持血压正常保持血压正常纠正血脂代谢紊乱。纠正血脂代谢紊乱。定定期期复复查查,发发现现问问题题,如如有有必必要要,及及时转给眼科医生时转给眼科医生戒烟戒烟如如有有必必要要,适适时时行行激激光光或或玻玻璃璃体体切切割割手术手术151糖尿病肾病糖尿病肾病糖糖尿尿病病肾肾病病是是微微血血管管病病变变中中的的一一种种，是是常常见的糖尿病并发症之一见的糖尿病并发症之一肾肾病病的的发发展展阶阶段段：肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加微微量