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1、老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压诊疗新进展诊疗新进展 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 华华 琦琦Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数(百万百万)市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊
2、斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性2000200020252025中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率(2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料)Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273百分比百分比百分比百分比(%)(%)北部地区北部地区北部地区北部地
3、区南部地区南部地区南部地区南部地区农村农村农村农村城市城市城市城市(a)(a)(b)(b)NHANES IIINHANES III：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age.Franklin et
4、 al.Hypertension 2001;37:869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)老年高血压老年高血压临床特征临床特征o单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压o并发症多而且严重并发症多而且严重 o白大衣高血压和假性高血压白大衣高血压和假性高血压 o血压波动大血压波动大 ISH降压治疗的获益降压治疗的获益(Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43SH
5、EP4,736 patients with ISH 4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive diuretic-based antihypertensive vs vs placebo placebo(mean FU of 4.5 years)(mean FU of 4.5 years)J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9Syst-Chinao-2,394 patients,-mean age 66.5 years,-SBP 160-219 mm Hg-DBP 95 mm HgoTreatment
6、regimen:Nitrendipine,plus captopril,and/or hydrochlorothiazide,if necessary to reach target SBP 150 mm Hg,or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血压非药物干预临床试验老年高血压非药物干预临床试验(TONE)老年老年ISH降压治疗注意事项降压治疗注意事项o逐步降低血压，避免降压过快逐步降低血压，避免降压过快o尽量避免体位性低血压尽量避免体位性低血压o结合危险因素及靶器官损害选择降压
7、药物，结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值确定降压目标值o关注药物不良反应关注药物不良反应降压治疗的目的降压治疗的目的o最大程度地降低心血管疾病的总体风险最大程度地降低心血管疾病的总体风险o需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗性危险因素进治疗2013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压
8、高危患者推荐进行进行药物治疗5血血压压目目标标值值趋趋于于保保守守：所所有有患患者者SBP140 mmHg(老老年年140150)，DBP90 mmHg(糖尿病糖尿病85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势-强效降压，达标率高，依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D，A+C，C+D；不推荐两种RAS联合；9详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新Journal of Hypertension 2013,31:128113572013年版较2007版指南修订18项具体
9、诊断及治疗推荐o欧洲高血压和血压控制的流行病学数据o家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）o更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义o进一步强调综合评估血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义o更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义o重新考虑超重和高血压患者体重指数目标o年轻患者的高血压o降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗o血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHgo起始单药治疗所用药物可自
10、由选择，无优先级排序o修正优选的两种药物联合治疗方案o为达到血压目标值的新的治疗步骤o详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新o修正老年患者高血压治疗推荐修正老年患者高血压治疗推荐o80岁以上老人的药物治疗岁以上老人的药物治疗o特别关注难治性高血压和新治疗方法o更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法o高血压疾病长期管理的新方法Journal of Hypertension 2013,31:12811357何时开始药物治疗何时开始药物治疗建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药
11、物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在在140159 mmHg之间的之间的老年患者老年患者(至少是小于至少是小于80岁时岁时)，也应该开始药物治疗，也应该开始药物治疗IIbC
12、正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013,31:12811357ISH降压治疗的目标值降压治疗的目标值o中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是标是150150mmHgmmHg以下，因此收缩压超过以下，因此收缩压超过150mmHg150mmHg的患者应该给予降压治疗的患者应该给予降压治疗o舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、舒张压过低可以导致心血
13、管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在在60606565mmHgmmHg以上以上五大类降压药物五大类降压药物o噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂o钙拮抗剂钙拮抗剂o血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂o血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)(ARB)o-阻滞剂阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗降压药物的选择降压药物的选择o无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平的血压达到目标
14、水平o大多数患者必须应用大多数患者必须应用2 2种或种或2 2种以上的药物以使血压种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案合治疗方案o起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单药治疗或2 2种药物联合治疗种药物联合治疗(均为均为低剂量低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类物种类降压药物的选择降压药物的选择20132013版版(包括包括20032003和和20072007版版)指南的结论指南的结论降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独降压治疗的主要收益来
15、自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始
16、和维持治疗-利尿剂利尿剂(噻嗪类噻嗪类/氯噻酮氯噻酮/吲哒帕胺吲哒帕胺)-Beta阻滞剂阻滞剂-钙拮抗剂钙拮抗剂-ACEI-ARBJournal of Hypertension 2013,31:12811357在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB
17、心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB,ACEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(老年人老年人)Diuretic,CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,BB,CCB 黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013,31:12811357老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治
18、疗o5 5大类降压药物均能通过降低血压使老年大类降压药物均能通过降低血压使老年ISHISH患者获益患者获益o老年老年ISHISH患者首选患者首选利尿剂利尿剂和和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（20052005中国高血压指南、中国高血压指南、20072007年年ESHESH高血压指南）高血压指南）药物选择的临床参考药物选择的临床参考控制血压要用多少种药物控制血压要用多少种药物?Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK(92mmHg MAP)HOT(80mmHg-舒张压舒张压)MDRD(92mmHg MAP)ABCD(75mmHg-舒张压舒张压)U
19、KPDS(85mmHg-舒张压舒张压)降压药物数量降压药物数量在不同血压控制水平的在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均型抗高血压药物的平均数量数量降压药物应用的基本原则q小剂量小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。q尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。q联合用药联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即
20、可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。q个体化个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。降压药的联合应用o加入降压药的联合应用章节加入降压药的联合应用章节o明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐o提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势o三药联合推荐：三药联合推荐：A+C+DA+C+D优优先推荐先推荐一般推荐一般推荐不常不常规规推荐推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类
21、利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂明确优选联合明确优选联合明确优选联合明确优选联合治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案ARBCCB其他降压药物其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合红色实线：不推荐的联合Journal of Hyperten
22、sion 2013,31:128113572013版指南降压达标的新方案选择治疗方案BP明显升高高/极高度CV风险BP中度升高低/中度CV风险单药治疗换成其他药物将既往用药加至足量足量单药治疗三种药物联用增加第三类药物既往联合用药增加至足量两药联用足量治疗两药联用换成其他联合方案Journal of Hypertension 2013,31:12811357相关危险因素的治疗相关危险因素的治疗o降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2 2型糖尿型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗o降糖治疗：对同时患有高血压和糖
23、尿病的患者而言，降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要有效地控制血糖极为重要o抗血小板治疗：抗血小板治疗：5050岁以上、无心血管疾病病史、血岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗应考虑进行低剂量阿司匹林治疗提高治疗的依从性提高治疗的依从性o采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统o关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类换药物剂量或种类o就依从性与患者
24、进行交流，了解患者存在的问题就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题o提供可靠的支持系统和合理的价格提供可靠的支持系统和合理的价格高龄老年高血压高龄老年高血压血压与生存率血压与生存率(Mattila et al,BMJ 1988:296;887)561 aged 84-102(mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？INDANA荟萃分析荟萃分析（80 Years,n=1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 199
25、9;353:793-796指南观点指南观点o基于证据的缺乏，基于证据的缺乏，WHO/ISHWHO/ISH、JNC7JNC7和中国高血压防和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值起点以及目标血压值o20042004年日本年日本JSHJSH：75758484岁轻度高血压患者目标血岁轻度高血压患者目标血压值为压值为140/90 mmHg140/90 mmHg，而，而SBP160 mm HgSBP160 mm Hg的的7575岁岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm 150mm
26、 HgHg，如果耐受再降至，如果耐受再降至140 mm Hg140 mm Hg以下以下o20072007年年ESC/ESHESC/ESH：大于：大于8080岁的患者，降压治疗的益岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗性良好的降压治疗HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计研究设计:o多国参与，多中心，多国参与，多中心，随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照o入选标准入选标准:排除标准排除标准:80 岁岁,站立站立SBP 140mmHg SBP;160-199mmHg
27、 过去过去6月内有卒中发生月内有卒中发生 +DBP;130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜夜间血血压相关定相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动更加重视动更加重视动更加重视动态血压监测态血压监测态血压监测
28、态血压监测降压谷峰比值o评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，一般认为谷峰比值50%具有平稳降压疗效o降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应o降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应o谷峰比率=谷值/峰值100%T/P比率计算方法Schweiz Med Wochenschr 2000;130:Nr 9峰值谷/峰比率给药下次给药安慰剂血压谷值药物给药后时间平滑指数o平滑指数(SI)计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差/24h平
29、均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。Parat et al,J Hypertension 1998 BP(mmHg)H/SD=3.7 H=8.6SD=2.3h 均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothness index,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。平滑指数（平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标重要指标
30、SI 越高越高,药物药物24 小时降压效果越平稳小时降压效果越平稳总结：高血压治疗新策略总结：高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗优化治疗o平稳降压平稳降压(S Smooth Reduction)mooth Reduction)o早期降压早期降压(E Early Reduction)arly Reduction)o长期降压长期降压(L Long-term Reduction)ong-term Reduction)o有效降压有效降压(E Effective Reduction)ffective Reduction)o联合治疗联合治疗(C Combination Therapy)ombination Therapy)o治疗所有相关的可逆性危险因素治疗所有相关的可逆性危险因素 (T Total Risk Reduction)otal Risk Reduction)