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1、糖尿病病人手术的麻醉糖尿病病人手术的麻醉 宁强先天津医院麻醉科宁强先天津医院麻醉科 张天伟张天伟 糖尿病是临床常见病，择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发症状，或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求。1糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管病变最为突出，严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。(1)微血管病变：最常见。表现为视网
2、膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗死；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的2倍。(2)自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生直立性低血压（体位性低血压），甚至心脏骤停。(3)周围神经病变：可致肢体感觉麻术。2低血糖症（略）。3高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平里可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。4糖尿
3、病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。适应证l麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还是急诊手术，对糖尿病病人做出全面的评估。1择期手术 凡血糖控制达到标准（至少血糖控制在11.1mmolL）、无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。2急诊手术 治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6l0mmol/L水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在12h予以纠正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮体（一）。禁忌证禁忌证应根据择期或急诊手术来制定，一般前者相对较严
4、。择期手术病人，若存在酮症酸中毒，属禁忌，必须进行治疗。未经评估的糖尿病病人或有其他合并症者而未评估和治疗者，也应列为禁忌。注意事项1空腹血糖升高。2年龄6 5岁。3合并糖尿病性高血压、冠心病。4糖尿病病程5年。5手术时间90min，临床上一般把病人在术后4h内可以进食的手术定义为较小手术，其他的手术则定义为较大手术。其中冠心病、手术时间过长最为重要。操作方法 1术前准备 目的主要是全面评估，争取在术前3d控制血糖、尿酮和尿糖在正常范围，改善全身情况，防治糖尿病并发症，提高病人对手术麻醉的耐受性。血糖控制应采取“个体化原剐”。制定合理的手术方案，以利于糖尿病术后恢复。(1)一般处理包括术前宣教
5、，使病人消除对手术麻醉的恐惧。(2)饮食疗法。对非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病）或轻型症状的病人，进行饮食控制，保证足够热量，调整糖类、蛋白质及脂肪的比例，安排进食的次数和时间。(3)对伴有其他器官功能损害者，应逐项检查和了解，具体情况如下表述。心血管系统：糖尿病人约有l3合并有心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化；微血管病变，同时并有心肌病变；心脏自主神经病变。因此，可突发心动过速、心动过缓和直立性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该仔细检查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿药治疗。糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重，对手术的耐受能力更差
6、。有必要请内科医师对存在问题进行积极处理。手术前、后应用硝酸甘油膜贴在胸前，必要时可给予静脉扩冠药物等。呼吸：糖尿病病人容易并发肺部感染，术前和术后应采用肺部物理疗法。如果听诊有哮鸣音，可进行雾化吸氧，并且应用支气管扩张药（沙丁胺醇，2.55mg溶于5ml生理盐水）。X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，但反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良好状态，这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。气道：糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节韧带，如颈部关节受累可造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。让病人用双手做出祈祷的姿势，如两个手掌的手指不能彼此贴住，说明他们存在手指关节韧带增厚
7、，气管插管时应注意可能存在插管困难。胃肠道：糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经损害，胃排空延迟和反流会增加病人在麻醉插管时反流误吸的危险。若患者有平躺时反酸的病史，那么即使是择期手术也应采用快速诱导并按压环状软骨。眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病变，糖尿病病人白内障很常见，眼压突然升高可以损害视力，术中应该维持适当的麻醉深度。感染：糖尿病病人容易发生感染，感染反过来又会影响血糖的控制，术前应尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染很常见，任何操作都应该注意无菌。其他：皮质类固醇、噻嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。(4)疑有外
8、周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速，应进一步检查：迷走神经功能是否受累。可行Valsalva试验。监测ECG，观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气1 5s时，RR的最小间期与其后自然呼吸l0s时最大的RR间期的比值。1.21为正常值，30mmHg，舒张压下降20mmHg即为阳性。(5)血糖和尿糖监测。常用的有血糖分析仪和血糖检测试纸，应注意操作的准确性。试纸一定要保存于干燥环境中。使用血糖仪时应注意正确放置测试条。血糖检测试纸也可以用来测试尿糖或酮体。手术前对糖
9、尿病的控制标准：无酮血症，尿酮体阴性；空腹时血糖在8.3mmol/L(150mgdl)以下，以6.17.2mmolL，为住，最高不超过1 1.1mmolL；尿糖检查阴性或弱阳性，24h尿糖在0.5gdl以下。术前治疗应防止血糖降得过低。糖尿病病人术前血糖控制：宜用正规胰岛素。口服降糖药的病人应于术前12d改用正规胰岛素。接受小手术的病人可继续原治疗方案。对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前13d改用正规胰岛素。术前血糖一般不要求控制到完全正常水平。择期手术病人术前应达到控制标准，或餐后血糖不超过13.8mmol/L(250mg/dl)。行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于5 mmo
10、lL，可输入5%葡萄糖溶液500ml加2.5U胰岛素(1：l0)；如空腹血糖高于l0mmol/1。者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmolL者，则按1：3补充葡萄糖与胰岛素。急诊手术病人，争取在12h控制血糖在13.3mmolL以下，尿酮体（一）。2麻醉方法的选择(1)阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小，可以有效避免反流、误吸和插管困难，故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者，选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置与保护。注意低血压的发生，要确保输液量充足。接受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞的患者，如果存在自主神经的损害，则不能将血压维持正
11、常。当收缩压低于术前值的25%时，可似单次静脉给予麻黄碱6mg。(2)选用全身麻醉时，如果怀疑胃潴留应采用快速诱导、放置鼻胃管以防止反流与误吸的发生。硫喷妥钠、异丙酚无增高血糖的作用，可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、异氟醚在吸人浓度为1%时，对血糖并无明显影响。输液时乳酸林格液不能用于糖尿病病人，因为其乳酸成分可以被肝脏转化为葡萄糖而产生高血糖。突然发生心动过缓时可静注阿托品0.5mg，最大剂量2mg。心动过速应用受体阻滞药时要慎重。静脉诱导药由于有血管舒张作用，而糖尿病患者因自主神经系统损伤，不能产生代偿性血管收缩，故常导致低血压并可使之恶化，减少给药剂量和减慢
12、给药速度可以减步低血压的发生。(3)疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体一肾上腺系统而使血糖升高，应予以避免。(4)术中应连续记录血压和脉搏，并且观察皮肤颜色和温度。术中至少1h监测血糖、尿糖、血电解质和动脉血气1次，对重症糖尿病病人应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。如果发现病人皮肤发凉伴有出汗，应考虑低血糖，检查血糖并静脉给葡萄糖治疗。(5)重度或病程长久的糖尿病可致心，肾、脑等重要脏器功能的损害，给麻醉处理带来一定困难。因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。3麻醉前用药 为减少病人麻醉前的紧张情绪，可适当给予镇静药，但剂量不宜过大。一般可用地西泮或苯巴比妥，吗啡可升高血糖并导致呕吐
13、，应避免使用。并发青光眼者抗胆碱药不宜应用。术前用药最好采用H2受体拮抗药和甲氧氯普胺，在术前2h口服雷尼替丁150mg或西米替丁与甲氧氯普胺l0mg，可以有效地减少胃酸分泌和防止反流、误吸。胰岛素应用注意事项；防止低血糖反应，可进食、静脉注射50%葡萄糖溶液域胰高糖素1mg；过敏反应，少数发生荨麻疹；胰岛素耐药性，少数病人可产生胰岛素抗体。术中胰岛素的应用 (1)非胰岛素依赖型病人：手术在4h以内者，术中可仅输生理盐水，不补糖也不必使用胰岛素。对妇女、儿童及手术时间长者，术中可补充葡萄糖0.2mg/(kgh)，并按1：4（每4g糖补充1U胰岛素）给予胰岛素。(2)胰岛素依赖型病人：行小手术者
14、，术中不给糖，也不给胰岛索。行大手术者，术中可根据尿糖结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每12h测定血糖1次。(3)急诊伴酮症酸中毒者；应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如病情允许，以57Uh静滴胰岛素，总需要量一般为12U/kg，812h血内酮体即可消除。酸中毒纠正后即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清Na+、K+、血液pH、HC03及尿糖、尿酮体的结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气，尿糖及尿酮体。并发症术后并发症的防治在术前准备时就应开始，持续整个围手术期。1低血糖(hypoglycemia)低血糖(血糖6mmol/L多种疾病均可
15、伴发高血糖，例如胰腺炎、败血症、噻嗪类利尿药治疗、输注葡萄糖、肠道外营养等，但最重要的是各种诱发应激反应的因素，例如外科手术、烧伤和创伤。一般大手术均可发生血糖水平轻度升高，只有当血糖高于l0mmol,/L时才需要处理，此时尿糖增加促使利尿，可导致脱水以及低钾血症和低钠血症，血液黏度增高，容易出现血栓形成，对镰状细胞贫血病人可能产生危险。应给予补液治疗，必要时推迟手术。注意保持血糖水平于6l0mmolL。出现高血糖高渗非酮症昏迷时，血糖常 33mmolL。(600mglOOml)、血浆渗透压高于3 00mmol/L。血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、BUN升高。病人可昏迷、烦躁不安。治疗：补
16、充0.45%0.9%NaCI及小剂量胰岛素(l0U/h)，使血糖缓慢降低达16.5mmolL(300mg/dl)；补充K+（渗透性利尿丢失K+）。3糖尿病性酮症酸中毒 可以继发于感染或其他疾病，例如肠穿孔、心肌梗死。诊断：病人有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神委靡，严重者可昏迷，很容易和外科急症相混淆。血糖中等度升高1727mmol/l00ml(300500mgl00ml)；尿酮体阳性。动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙则往往大于12(阴离子间隙=Na+-HCO3-Cl-)。因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内K+自细胞内转移至细胞外，故血K+在
17、早期可正常或升高。治疗：补液。第1小时应当补o9%NaCl l 0002 000ml，输液可促进酮体由肾脏排出。持续静滴小剂量胰岛素。当pH7.2时，可应用NaHCO3纠正代谢性酸中毒。随着代谢性酸中毒的纠正，钾将重新进入细胞内，故血钾可降低。一旦出现应当及时纠正。4感染 感染是糖尿病病人术后最常见的并发症和死亡原因之一，发生率为7%1 1%，而非糖尿病病人组不到1%。糖尿病病人极易发生感染，易感菌多为葡萄球菌和（或）混合革兰阴性细菌如链球菌、大肠杆菌等。因此，在进行麻醉操作时，严格执行无菌操作规范。5伤口愈合障碍 伤口愈合障碍是糖尿病病人常见并发症之一，一般认为由于糖尿病病人蛋白质代谢异常导
18、致胶原纤维的合成减少，且合成的纤维也缺乏应有的牵引韧力，新生毛细血管生长缓慢。加之糖尿病病人多合并有周围血管、神经病变，切口局部血供减少，减缓了伤口的愈合。因此，对于糖尿病病人，在无伤口感染或脂肪液化、坏死等异常情况下，应适当延长拆线时间，并注意加强围手术期蛋白质的补充，改善其代谢紊乱状态，以求达到氮平衡，加速伤口愈合。附：妊娠糖尿病 1妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus)是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病。其主要原因是激素环境的改变使机体对胰岛素产生抵抗。一般若妊娠期严格控制血糖，围生期均较平稳。2妊娠糖尿病的母体表现
19、先兆子痫的发生率为正常孕妇23倍；容易引起巨大儿，可占50%。其他并发症包括尿道感染及肾盂肾炎。妊娠糖尿病病人有的在初期即表现为酮症酸中毒(DKA)，血糖轻度上升即可引起，有时是妊娠糖尿病患者的首发症状。3妊娠糖尿病的胎儿表现 表现为巨大儿。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高。其他的还有造成新生儿心室间隔肥厚、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。4诊断 在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群，其诊断标准同一般糖尿病病人。5产科处理原则 应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教和血糖监测等。对这类病人应定期行
20、尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆子痫的发生。6麻醉处理 术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围生期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受损等。(1)气道评估；孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍，但糖尿病患者还伴有一些其他的气道问题，如青少年型糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限，且还伴其他表现如身材矮小、发育延迟等。如并存先兆子痫或病态肥胖，其危险性进一步加大，严重的先兆子痫引起全身水肿，累及气道及咽喉组织导致喉镜直视下暴露声门较团难，甚至于严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。(2)自主神经及周围神经病变：伴自主神经功能不全的病人表现
21、为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定，预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉-下腔静脉受压，减少低血压的发生或持续时间。对于此类病人应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。(3)胎儿氧合：糖尿病母亲的胎儿较大，监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加，因此维持孕产期血压于正常范围及母体氧供对胎儿至关重要。(4)实验室检查：包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酐水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能，伴心功能受损的病人须有近期心电图检查。(5)分娩时血糖的调节：维持产程中血糖在70120mg/dl。母体高血糖可导致
22、新生儿酸中毒及低血糖，同样也应尽量避免母体低血糖。(6)麻醉选择；在产程早期，可应用小量阿片类药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞可较好地缓解疼痛，对胎儿影响小；区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度显著下降。但硬膜外阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞可使孕妇血糖降至危险底限。糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，因此维持血压稳定亦较为重要，但建议输不含糖的液体。保障孕妇氧供，并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药须缓慢、每次少量以避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。择期行剖宫产的病人必须选择术晨手术，以便于围术期血糖的控制。手术前1d晚仍须用常量胰岛素，术晨，禁食、停用胰岛素以维持正常血糖。