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1、非非STST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南诊断和治疗指南20162016定义诊断危险分层治疗出血并发症处理特殊人群长期治疗定义NSTE-ACS:1、不稳定性型心绞痛2、非ST段抬高型心肌梗死心肌标志物（肌钙蛋白）病理生理定义诊断危险分层治疗出血并发症处理特殊人群长期治疗诊断临床表现体格检查诊断方法 心电图 生物标志物 无创影像学检查症状胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。临床特点长时间(20 min)静息性
2、心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。CCS心绞痛分级体格检查对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。诊断方法心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变诊断方法生物标志物：肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一超敏肌钙蛋白：hs-cTn肌酸激酶同工酶：ck-mb诊断方法无创影像学检查：运动负荷试验 冠状动脉CTA对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似A
3、CS的患者，冠心病可能性为低或中危定义诊断危险分层治疗出血并发症处理特殊人群长期治疗危险分层临床表现心电图表现生化指标缺血风险评估出血风险评估缺血风险评估GRACE风险评分TIMI风险评分心电监测出血风险评估CRUSADE评分ACUITY评分定义诊断危险分层治疗出血并发症处理特殊人群长期治疗治疗一般治疗抗缺血药物治疗抗血小板治疗抗凝治疗他汀治疗血运重建治疗一般治疗氧疗、心电监护吗啡禁用非甾体抗炎药抗缺血治疗硝酸酯类受体阻滞剂 目标心率5560次/minCCB尼可地尔ACEI&ARB、螺内酯短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加抗血小板治疗阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d
4、维持P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持)除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月抗凝治疗肝素低分子肝素OAC：华法林、比伐卢定 CHA2DS2-VASc评分2抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。他汀治疗阿托伐他汀钙20mg/QN或瑞舒伐他汀10mg/QN如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。血运重建治疗侵入性治疗策略至少1条极高危标准 选择紧急侵
5、入治疗策略(2 h)至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h)至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)选择侵入治疗策略(72 h)低危 先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据保守治疗冠心病患者：非阻塞性冠心病 不适合血运重建治疗的冠心病患者冠状动脉造影正常的患者 应激性心脏病 冠状动脉栓塞 冠状动脉痉挛 冠状动脉微血管病变血运重建PCI 桡动脉路径、血栓抽吸、FFRCABG 左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时)定义诊断危险分层治疗出血并发症处理特殊人群长期治疗出血并发症的处理控制性低血压高危患者减少剂量质子泵抑制剂 胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍特殊人群老年女性糖尿病肾病贫血变异性心绞痛房颤长期治疗建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食二级预防降脂:LDL1.8mmol/L降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）降糖:HbA1c7%小结1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层2、早期DAPT，并维持12月以上3、早期侵入治疗4、长期二级预防