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1、肺肺结核核诊疗规范范 目目 录录一、病原学阴性肺结核诊断要点一、病原学阴性肺结核诊断要点（一）病原学阴性肺（一）病原学阴性肺结核核诊断的基本原断的基本原则 1、所有患者必须进行痰结核分枝杆菌病原学检查（涂片、培养或分子生物学），为提高患者病原学检出阳性率，应重视送检标本质量，必要时转诊患者或将标本送有条件的医院进一步检测。2、每个县（区）须成立病原学阴性肺结核诊断小组，诊断小组至少应由3名以上医师组成，其中应包括结核内科、检验人员和放射科中级职称（或高年资医师）及以上医师。病原学阴性肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，由病原学阴性肺结核诊断小组共同讨论定诊。3、对疑似非结核性肺部炎症的患者可
2、试行抗感染治疗，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。2-3周后复查胸片及再次作痰病原学检查，如果痰检为阳性则按活动性肺结核患者治疗管理；如果痰检仍为阴性，且病变无明显改变，可由诊断小组再行定诊。4、经鉴别其他疾病证据不足，疑似活动性肺结核的患者，经诊断小组讨论同意，使用初治活动性肺结核治疗方案抗结核治疗2个月，每月复查胸片一次，抗结核治疗有效可诊断为病原学阴性肺结核，将此类患者登记在“结核病患者登记本”中。5、县级病原学阴性肺结核诊断小组难以确诊的病例，建议患者到上级相关医院进一步检查诊断。6、定点医疗机构每月组织病原学阴性肺结核诊断小组对所有在治的病原学阴性肺结核病例定期讨论，对于过
3、诊、误诊的患者及时更正。每次讨论结果，详细记录在病案中。（二）（二）病原学阴性肺结核诊断流程评价病原学阴性肺结核诊断流程评价指标：执行病原学阴性肺结核规范诊断流程患者比例，大于或等于95%公式说明：病原学阴性肺结核规范诊断流程执行率=100%病原学阴性肺结核诊断流程检查单病原学阴性肺结核诊断流程检查单病原学阴性肺结核诊断流程检查单病原学阴性肺结核诊断流程检查单患者编号问诊相关检查诊断小组讨论诊断性治疗诊断流程规范有无活动性肺结核接触史有无结核可疑症状病原学影像学病理学辅助检查抗感染治疗抗结核治疗PPD-干扰素释放试验分枝杆菌抗原或抗体 备注：符合以下条件为诊断流程规范（1）问诊、病原学、影像学
4、、诊断小组讨论为必备项目（2）影像学表现不典型患者，诊断性治疗为必备项目（3）病理学检查、结核相关辅助检查，依据技术条件至少选择一项）病原学阴性肺结核诊断依据评价指标：符合病原学阴性肺结核诊断依据患者比例，大于或等于95%公式说明：符合病原学阴性肺结核诊断依据患者比例=100%病原学阴性肺结核诊断依据检查单病原学阴性肺结核诊断依据检查单患者编号肺组织结核气管及支气管结核结核性胸膜炎儿童结核诊断依据符合必备条件其他条件，必备条件，其他条件（，）必备条件，其他条件，必备条件，其他条件，备注：（1）必备条件全满足，其他条件至少满足一项者为诊断依据符合。（2）编号说明：胸部影像学检查显示与活动性肺结核
5、相符的病变；有肺结核可疑症状者；结核菌素试验中度以上阳性；-干扰素释放试验阳性者；结核分枝杆菌抗体检查阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变；支气管镜检查镜下改变符合结核病改变；胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高。备注：（1）必备条件全满足，其他条件至少满足一项者为诊断依据符合。（2）编号说明：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变；有肺结核可疑症状者；结核菌素试验中度以上阳性；-干扰素释放试验阳性者；结核分枝杆菌抗体检查阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变；支气管镜检查镜下改变符合结核病改变；胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高。二、治疗方案二、治疗方案 使用标准化治疗方案，药物的剂量根据患者体重确定。
6、全疗程分为强化期和继续期。（一）初治肺结核（不含结核性胸膜炎）初治肺结核包括病原学阳性和阴性肺结核。1、治疗方案：2HRZE/4HR2、方案说明强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。注（1）如病原学阳性肺结核患者治疗至2个月末痰菌检查仍为阳性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药方案进行治疗，敏感者则应延长1个月的强化期治疗，继续期治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性，则方案为3HRZE/4HR。在治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。（2）如
7、病原学阴性肺结核患者治疗过程中任何一次痰细菌学检查阳性，均为初治失败。（3）所有初治失败患者均应重新登记，建立新病案，分类为“初治失败”，用复治肺结核治疗方案治疗。如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定治疗方案。（4）血行播散性肺结核、气管支气管结核、肺结核合并糖尿病和矽肺等患者适当延长疗程至12月。（5）儿童结核严格按照体重用药，无判断能力的（5岁以下）慎用乙胺丁醇（6）单耐异烟肼的患者推荐治疗方案为9RZELfx。（二）复治肺结核 1、治疗方案：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE2、方案说明强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药6
8、0次。因故不能使用链霉素肺结核患者，则需要延长1个月的强化期。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次。注（1）不能使用链霉素的患者，延长1个月的强化期，即3HRZE/6HRE；（2）如复治病原学阳性肺结核患者治疗至第2个月末痰菌仍阳性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药方案进行治疗，敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰；第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复
9、治失败；（3）对复治肺结核患者，治疗前应尽可能做药敏试验，耐药结核选择耐药结核方案进行治疗；（4）治疗前病原学阴性，治疗后2月末由阴性变成菌阳，做快速药敏检测。敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。耐药者按耐药方案进行治疗；（5）儿童结核严格按照体重用药，无判断能力的（5岁以下）慎用乙胺丁醇（6）单耐异烟肼的患者推荐治疗方案为9RZELfx。（三）结核性胸膜炎 1、治疗方案：2HRZE/7HRE或2H
10、RZE/10HRE2、方案说明强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共7个月。用药210次。重症患者：继续期适延长3月，治疗方案为10HRE。用药300次。三、中断治疗或返回患者的治疗三、中断治疗或返回患者的治疗 （一）初治肺结核患者（一）初治肺结核患者*所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给予不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。即重新开始初治方案，已完成的治疗不计在内。（二）复治肺结核患者（二）复治肺结核患者所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给予不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。中断治疗2个月者,均需要重新开始治疗，已完成的治疗不计在内。