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1、 瘢痕子宫妊娠阴道分娩瘢痕子宫妊娠阴道分娩的麻醉处理的麻醉处理大连市妇幼保健院 大连医科大学附属妇产医院侯宪佳瘢痕子宫瘢痕子宫 瘢痕子宫是指剖宫产手术、肌瘤剔除、子宫穿孔修补术等手术而子宫留存瘢痕者。瘢痕子宫瘢痕子宫美国Graigin于1916年提出“一次剖宫产，永久剖宫产”观点1978年，Merrill 和Gibbs提出剖宫产术后阴道分娩（VBAC）成功率为83%尝试VBAC的人数逐渐增加，在美国短短20年内，VBAC由2%上升至28%国内外文献报道，VBAC的成功率为60%80%GUISE J M,MO DONAGH M S,OSTERWEIL P,et al.Systematic rev
2、iew of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section J BMJ,2004,329:19-25YEH J,WASTAWSKI-WENDE J,SHELTON J A,et al.Temporal trends in the rates of trial of labor in low risk pregnancies and their impact on the rates and success of vaginal birth after cesa
3、rean delivery J AMJ Obstet Gynecol,2006,194:144-152瘢痕子宫瘢痕子宫一、分娩镇痛的问题二、分娩镇痛后剖宫产的麻 醉选择问题分娩痛分娩痛产痛各阶段特点产痛各阶段特点分娩疼痛对机体的影响分娩疼痛对机体的影响1、呼吸系统：潮气量 分钟通气量 肺泡通气量 分娩疼痛对机体的影响分娩疼痛对机体的影响2、神经内分泌系统 肾上腺素 去甲肾上腺素 皮质醇分娩疼痛对机体的影响分娩疼痛对机体的影响3、心血管系统CO心脏做功回心血量分娩疼痛对机体的影响分娩疼痛对机体的影响4、代谢系统5、胃肠道和泌尿系统6、心理影响关与分娩镇痛时机的问关与分娩镇痛时机的问题题传统观念：
4、宫口开大3cm时实施镇痛，过早有使潜伏期延长之顾虑，过晚则失去意义。2002年美国妇产科医师协会:分娩疼痛应 是首要考虑的问题,只要没有禁忌症,应 根据产妇意愿决定根据产妇意愿决定何时进行硬膜外阻滞分娩镇痛。我们的观我们的观点点分娩镇痛的时机分娩镇痛的时机1、目前认为在没有分娩镇痛禁忌的产妇，当开始规律宫缩，疼痛VAS评分3时即可开始分娩镇痛2、在产程过程中，只要产妇提出要求，排除分娩镇痛禁忌，均可给予镇痛。分娩镇痛分娩镇痛分娩镇痛分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）医疗服务（人性化服务）产妇产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院医院 提供了高层次医疗服务，提高提供了高
5、层次医疗服务，提高 市场市场竞争力竞争力麻醉科麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医师的有利于学科发展，提高麻醉医师的地位地位产科产科增加病源，增加病源，提高知名度提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要理想理想的分娩镇痛必需具备的特征的分娩镇痛必需具备的特征分娩镇痛的适应症分娩镇痛的适应症1、无剖宫产的适应症2、无硬膜外穿刺的禁忌症3、产妇自愿瘢痕子宫孕妇的适应症瘢痕子宫孕妇的适应症1、前次剖宫产术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，
6、无感染；2、此次妊娠具有阴道分娩条件；3、前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征；4、无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；5、本次妊娠距前次剖宫产2年以上；瘢痕子宫孕妇的适应症瘢痕子宫孕妇的适应症6、产前B超观察孕妇子宫下段无瘢痕缺陷7、具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。分娩镇痛的禁忌症分娩镇痛的禁忌症1、因各种理由产妇拒绝麻醉2、穿刺局部或全身感染3、凝血功能障碍4、不具备母婴监护，麻醉意外抢救手术设备，技术力量5、使用抗凝剂者6、有胎盘早剥，前置胎盘，胎儿宫内窘迫者等7、出出于于法法律律上上的的考考虑虑，并并存存的的神神经经病病变
7、变（腰腰间间盘盘突突出出等等）也常被作为椎管内麻醉的禁忌证也常被作为椎管内麻醉的禁忌证美国局麻学会美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南内麻醉操作指南血小板低于5万mm3的病人不可实施椎管内麻醉应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉椎管内导管拔出至少1小时后可使用肝素治疗椎管内麻醉（置管）后至少1小时后方可应用肝素椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔出导管。美国局麻学会美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南内麻醉操作指南应用法华林的病人应在停药后5-7天，或应用华法林拮抗剂24小
8、时后，应用氯吡格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉凝血功能检查指标：INR小于1.4，PT大于50%时可实施椎管内麻醉口服阿司匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行 CT或核磁共振等影像检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法非药物性镇痛法：非药物性镇痛法：精神性镇痛法 针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（TENS）水中分娩分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法药物性镇痛法：吸入全麻药 常用N2O50%加50 的氧气混合气体 安定、度冷丁、东莨菪硷 区域阻滞法 麻
9、醉阻滞法 椎管内阻滞法椎管内阻滞法硬膜外麻醉分娩镇痛的实施硬膜外麻醉分娩镇痛的实施优点：起效快 镇痛完善 操作简单 安全有效分娩镇痛的金标准硬膜外麻醉分娩镇痛的实施硬膜外麻醉分娩镇痛的实施缺点：有创操作 实施后并发症 对产程可能有影响1 检查有无椎管内麻醉的禁忌症2 监测患者的生命体征3 开放静脉通道4 选择L2-3或L3-4穿刺，向头侧置管3-4cm硬模外麻醉分娩镇痛的管理硬模外麻醉分娩镇痛的管理5 确认回抽时无脑脊液及血液流出，向硬模外腔注入罗哌卡因及芬太尼复合液负荷量（0.1%罗哌卡因1215ml,内含2.5ug/ml 芬太尼）6 硬模外导管接输注泵10ml/h（罗哌卡因50mg+NS=
10、50ml）7 产程过长者 必要时可追加0.075%罗哌卡因1215ml 镇痛效果会更加理想硬模外麻醉分娩镇痛的管理硬模外麻醉分娩镇痛的管理产妇自愿，交代硬模外穿刺的风险及并发症的发生，签订分娩镇痛同意书合理选择适应症及时机严格无菌操作分娩镇痛实施的注意事项分娩镇痛实施的注意事项具备监测，抢救设备及急救药品穿刺成功给药后至少观察15min，注意产妇生命体征及胎心的变化，及时处理，做好记录，注意麻醉平面常规开放静脉通道分娩镇痛实施的注意事项分娩镇痛实施的注意事项瘢痕子宫分娩镇痛特需注意瘢痕子宫分娩镇痛特需注意的问题的问题确保不含有催产素的静脉通路通畅瘢痕子宫阴道试产实施分娩镇痛后应严密监测腹型、胎
11、心率、生命体征、尿色等情况。不盲目的给分娩镇痛实施后的产妇追加局麻醉药或麻醉性镇痛药为尽量缩短第二产程，必要时由经验丰富的产科医师实行产钳助产。确保能够做手术的医师在场，做好随时手术的准备产程中禁食、水或进流食瘢痕子宫阴道分娩分娩镇痛瘢痕子宫阴道分娩分娩镇痛的可行性的可行性瘢痕子宫阴道分娩分娩镇痛瘢痕子宫阴道分娩分娩镇痛的可行性的可行性瘢痕子宫阴道分娩分娩镇痛瘢痕子宫阴道分娩分娩镇痛的可行性的可行性一 镇痛不全：个体化给药1 剂量不足：可额外追加0.1%罗哌卡因5-10ml或者0.075%的罗哌卡因10-15ml2 浓度不足：L1支配区域疼痛0.15%-0.2%罗哌卡因（瘢痕子宫患者谨慎！）3
12、 单侧阻滞：调整导管位置或重新穿刺分娩镇痛可能遇到的问题及处理办法分娩镇痛可能遇到的问题及处理办法4 产程进展程度：宫颈口开到7-8cm时，可追加0.1%罗哌卡因5-10ml5 尿潴留二其它：胎心快 低血压 呼吸抑制 恶心呕吐 皮肤瘙痒 寒战等 可以对症处理分娩镇痛可能遇到的问题及处理办法分娩镇痛可能遇到的问题及处理办法子宫破裂的症状及体征子宫破裂的症状及体征胎监异常（胎心过缓、变异型心率减慢）剧烈腹痛、特别是宫缩间期持续性腹痛腹痛或肩痛，突然的呼吸短促瘢痕处剧烈疼痛异常阴道流血或血尿活跃期停滞产妇心跳过速、低血压或休克胎先露扪不清楚1、继续使用硬膜外麻醉？2、重新穿刺做联合阻滞麻醉？3、全麻
13、？关于分娩镇痛改剖宫产的问题关于分娩镇痛改剖宫产的问题分娩镇痛阴道分娩改剖宫产分娩镇痛阴道分娩改剖宫产的特点的特点1、待产时间较长，宫缩乏力、易出血2、宫口开全，取胎头困难3、胎儿窘迫4、胎盘早剥5、宫内感染6、子宫破裂瘢痕子宫患者可能存在的危瘢痕子宫患者可能存在的危险因素险因素1、瘢痕子宫妊娠末期可发生子宫破裂；合并胎盘粘连、胎盘早剥和前置胎盘可导致围术期大出血。2、瘢痕子宫孕妇多高龄。术前妊娠合并症较多，病理因素增多，如同时合并重度子痫前期、胎儿宫内窘迫等，且手术多为急症手术，对产妇及新生儿影响较大。瘢痕子宫患者可能存在的危瘢痕子宫患者可能存在的危险因素险因素3、由于盆腔粘连，术中操作难度
14、增加，使ID时间延长，新生儿窒息率增加，且增加手术并发。4、瘢痕部位宫缩乏力，易发生术中、术后大出血，甚或须行子宫切除术。瘢痕子宫患者可能存在的危瘢痕子宫患者可能存在的危险因素险因素5、胎盘附着于瘢痕部位,引起胎盘供血不足,较早老化,影响胎儿发育;6、新生儿窒息发生率及死亡率高.影响硬膜外麻醉效果的因素影响硬膜外麻醉效果的因素1、穿刺部位2、置管位置及方向3、给药剂量4、给药浓度5、给药速度联合阻滞麻醉联合阻滞麻醉1、重新穿刺困难2、麻醉平面难以控制分娩镇痛后剖宫产全身麻醉分娩镇痛后剖宫产全身麻醉 产妇因素：肥胖 禁食、水 切口瘢痕 胎儿因素：胎儿窘迫 APGAR评分 THANK YOUTHANK YOU FOR YOUR FOR YOUR ATTENTION!ATTENTION!THANK YOUTHANK YOU FOR YOUR FOR YOUR ATTENTION!ATTENTION!