关于工伤申请书范文集合9篇.docx

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1、关于工伤申请书范文集合9篇工伤申请书 篇1 申请人：，性别，某某年某某月某日出生，民族，籍贯，住市街，是某某公司职工。 被申请单位：某某公司，地址： 法定代表人：任某某职务 联系电话： 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年某某月被招入公司，担任某某工作，在某某年月日上班时间，因为公司发生某某工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院住院治疗，现已治疗某个月，花费医药费某某元。 根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 某某市劳动保险部门 申请人（签字）：某

2、某 工伤申请书 篇2 一、工伤医疗费报销 职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。 二、旧伤复发、康复治疗核准 工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写工伤职工旧伤复发治疗申请表或工伤职工康复申请表，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办

3、机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。 三、转诊转院 工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写工伤职工转诊转院申请表并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。 四、个人医药费用报销 工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构

4、）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。 报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。 五、辅助器具配置核准与费用结算 工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写工伤职工配置辅助器具申请表，协议医疗机

5、构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。 协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报工伤保险辅助器具配置费用申报结算表，提供配置辅助器具明细和工伤保险辅助器具配置核准单，到医保经办机构（审核一部）审核结算。 六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案 单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表、异地定居工伤人员户口或暂住证的.复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。 七、一次性工伤待遇申领 一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力

6、鉴定结论，填写工伤保险待遇申领表，到医保经办机构（帐户部）核定。 八、供养亲属的待遇资格审核 单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写供养亲属资格核定表，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。 九、经常性待遇申领 工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的供养亲属资格核定表，到医保经办机构（帐户部）填写工伤保险待遇申领表核定经常性待遇。符合享受

7、一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给伤残人员经常性待遇发放证，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给供养亲属抚恤金核领证。 十、经常性待遇资格年审 伤残人员经常性待遇发放证、供养亲属抚恤金核领证有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写某某某市工伤保险待遇享受资格年审表，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持伤残人员经常性待遇发放证、供养亲属抚恤金核领证到医保经办机构（帐户部）盖章确认。 工伤申请书 篇3 法定代表人：张铁成 申请事项： 对冀邢司法医学鉴定中心临鉴字第220号河北省邢台司法鉴定中心伤残

8、评定意见书进行重新鉴定。 事实与理由： 在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20某某年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心临鉴字第220号河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。 一、该鉴定应当适用公安部发布的道路交通事故受伤人员伤残评定，而不应当适用职工工伤与职业病致残程度鉴定分级标准。 道路交通事故受伤人员伤残评定解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；职工工伤与职业

9、病致残程度鉴定是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。职工工伤与职业病致残程度鉴定不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的职工工伤与职业病致残程度鉴定是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、 卫生部、全国总工会以劳险字1992第6号文发布在全国试行。”而1992年职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故职工工伤与职业病致残

10、程度鉴定适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照道路交通事故受伤人员伤残评定，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行评定。而该鉴定却适用了职工工伤与职业病致残程度鉴定分级标准，显然是错误的。 二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。 该鉴定依据职工工伤与职业病致残程度鉴定分级七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据职工工伤与职业病致残程度

11、鉴定分级七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该伤残评定意见书上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。 三、该鉴定存在程序上错误。 被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出伤残评定意见书

12、。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。 综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心临鉴字第220号河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。 此致 敬礼! 申请人： 某某年某某月某某日 工伤申请书 篇4 人力资源和社会保障局： 我司员工某某（身份证：）于11月4日因公出差某某，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人某某伤势严重，于某某医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，

13、特此说明。 广州市某某公司 x年x月x日 工伤申请书 篇5 申请人：，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯市，住址：湖北省市长征路春风巷47号，身份证号码： 4267018 ，是市动物卫生监督所职工。 联系电话13631. 被申请人：市动物卫生监督所，地址：市区虎头山路5号。 法定代表人：，任党总支书记、所长职务 联系电话： 请求事项： 请求依法认定申请人在20某某年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。 事实与理由： 申请人是市动物卫生监督所职工，于20某某年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于20某某年11月3日上班时间，在执法工作中

14、遭到经营户暴力，致使申请人头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20某某年2月27日再次到市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元 工伤申请书 篇6 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家

15、庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述(可附页)申请事项： 申请人签字： 年月日 用人单位意见： 经办人签字(公章)年 月日 社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年月日负责人签字： (公章)年月日备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，

16、按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 工伤申请书 篇7 单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： 用人单位 本人 亲属 工会 个人社会保卡号： 工伤人员姓名： 事故发生(或职

17、业病确诊)时间： 年 月 日 时 分 事故发生经过(简述)： 特别提醒 ： 工伤保险条例第十七条规定： 1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日 内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。 2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。 此致 某某县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：某某 年

18、某某月某某 日 工伤申请书 篇8 律师解答： 你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的： 申请人：，性别某，某某年某某月某日出生，民族某，住市街，身份证号码：，是某某公司职工。 联系电话。 被申请人：某某公司，地址：。 法定代表人： 职务： 请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年某某月签订劳动合同(建立劳动关系)，在某某岗位工作。在某某年某某月某某日上班时间，在 地点发生某某工作事故，致使申请人某某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院治疗，诊断为某某，现已住院治疗某某个月，花费医药费某某元。

19、 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 某某县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：某某 年某某月某某 日 工伤申请书 篇9 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 申请人： 20某某年某某月某某日 第 10 页 共 10 页