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1、糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息一、基本信息1 1、您的年龄：、您的年龄：2 2、您的职业：、您的职业：3 3、您的性别：、您的性别：A 男B 女4 4、您的文化程度、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5 5、您的居住城市、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6 6、您的医保形式（可以多选）、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无H 其他7 7、您的家庭年收入、您的家庭年收入A 20万元B 10 万元-20 万元C 5 万元-10 万元D 2 万元-5
2、万元E 7.0mmol/LD 餐后 2 小时血糖11.1mmol/LG 都不知道1010、您是否被确诊为糖尿病、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道1111、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知二、糖尿病危险因素认知1 1、以下哪个年龄段是、以下哪个年龄段是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素A 年龄40 岁B 年龄50 岁C 年龄60 岁D 不知道2 2、空腹血糖在什么水平是、空腹血糖在什么水平是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿
3、病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/LB 6.1 mmol/L-7.0 mmol/LC 7.0 mmol/L 以上D 不知道3 3、餐后、餐后 2 2 小时血糖在什么水平是小时血糖在什么水平是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素A 6.0 mmol/L-7.0 mmol/LB 7.8 mmol/L-11.1 mmol/LC 11.1 mmol/L以上D 不知道(完整版)糖尿病调查问卷-第2页(完整版)糖尿病调查问卷-第2页4 4、男性腰围多少是、男性腰围多少是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB 90cmC 95cmD 不知道5 5
4、、女性腰围多少是、女性腰围多少是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB 80cmC 85cmD 不知道6 6、以下哪种生活方式是、以下哪种生活方式是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7 7、以下哪种生产史是、以下哪种生产史是 2 2 型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB 4kgC 4.5kgD 不知道8 8、以下哪项异常指标是、以下哪项异常指标是 2 2 型糖尿病的危险因素（可以多选）型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9
5、 9、以下哪些疾病是、以下哪些疾病是 2 2 型糖尿病的危险因素（可以多选）型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道1010、以下哪些药物或治疗患者是、以下哪些药物或治疗患者是 2 2 型糖尿病的危险因素（可以多选）型糖尿病的危险因素（可以多选）A 长期接受抗精神病药物者B 长期接受抗抑郁症药物治疗者(完整版)糖尿病调查问卷-第3页(完整版)糖尿病调查问卷-第3页C 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念三、健康信念1 1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B
6、 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2 2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3 3、肥胖是导致糖尿病的危险因素、肥胖是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4 4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5 5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C
7、 不确定D 不赞同E 非常不赞同6 6、糖尿病前期是、糖尿病前期是 2 2 型糖尿病最重要的危险因素型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同7 7、一级亲属中有、一级亲属中有 2 2 型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素(完整版)糖尿病调查问卷-第4页(完整版)糖尿病调查问卷-第4页A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8 8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9 9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素、有一过性类固醇
8、糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同1010、糖尿病的危险因素有些是可以改变的、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为四、健康行为1 1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2 2、请问您能做到定时定量吃饭吗？、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3 3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能4
9、 4、请问您能做到每日食用油总量不超过、请问您能做到每日食用油总量不超过 25g25g（约（约 3 3 汤匙）吗？汤匙）吗？(完整版)糖尿病调查问卷-第5页(完整版)糖尿病调查问卷-第5页A 能B 不确定C 不能5 5、请问您能做到每日食盐量不超过、请问您能做到每日食盐量不超过 6g6g（约（约 1 1 啤酒瓶盖）吗？啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6 6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7 7、请问您能坚持每周运动、请问您能坚持每周运动 5 5 次或次或 5 5 次以上，每次次以上，
10、每次 30-60min30-60min 吗？吗？A 能B 不确定C 不能8 8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9 9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会1010、请问您能保证充足的睡眠吗、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能1111、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A 会B 不确定C 不会(完整版)糖尿病调查问卷-第6页(完整版)糖尿病调查问卷-第6页1
11、212、请问您会定期体检吗？、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会1313、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会1414、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会1515、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会1616、请问您假如作为、请问您假如作为 2 2 型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意(完整版)糖尿病调查问卷-第7页(完整版)糖尿病调查问卷-第7页