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1、临床药师参与抗感染治疗典型病例分析（最终5篇） 第一篇：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析 临床药师参与抗感染治疗典型病例分析 于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市其次医院福建厦门361022) 来源：中国药师2022年第13卷第6期 临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深化临床一线，其关注点是临床科室药物的运用，尤其是在抗菌药物的运用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下： 1 慢性肾衰竭并肺部感染 患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热
2、、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：397 oC、WBC：176109-L，N：975，先后赐予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定05 g封管，效果不佳。血培育为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素05 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温378。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否接着运用万古霉素抗感染? 药师会诊建议：考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁02 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。患者慢性肾衰竭合并肺感染，选
3、用替KAO拉宁相对更平安，其抗菌谱与古霉素相像，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻。建议停用万古霉素，替KAO拉宁02 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在373波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯运用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头 孢拉定与肝素钠配伍运用。用药7 d后患者体温正常365，肺部l罗音汲取，WBC：72109L，N：675。接着稳固治疗3 d后，停止抗菌药物的运用。 药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺
4、部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加平安有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2445，肝素pH为65。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为75，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。 小结：药师对该病例的监护重点：刚好为临床供应药物方面的数据，避开配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染限制后实行降阶梯治疗，不仅削减ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。 2氨基糖苷类的运用 患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀
5、便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：386、WBC：20110LN：873。尿RBC 120UL、WBC 160UL，粪便常规：RBC 68HP、WBC 45HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术。患者人院后赐予替卡西林克拉维酸钾32 g bid联合氟罗沙星04 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培育：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮舒巴坦20 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。 药师查房建议：联合奈替米星04 g，ivd，qd，留意视察肾功能。联合用药第3天，患者体
6、温起先下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：376，WBC：109109L，N：705尿RBC 2UL、WBC计数6UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无转变。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮舒巴坦改为20 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。 药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PKPD综合参数，药师建议头孢哌酮舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其缘由：B内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐
7、药菌和产生协同作用。氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳 毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星。中度肾功能减退按8mgkgd一运用HJ。氨基糖苷类是浓度依靠性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性多次给药，一次给药消退加快dcdt=一kc，多次给药体内积累。 小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，供应有参考价值的药学信息，使该药物的运用更加平安、有效、合理。 3 以PK/PD相关参数为根据优化给药方案
8、 患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛075 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在388波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培育+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床赐予头孢他啶10g，ivd，bid。第4天，体温383并伴有咳嗽、咳痰。 药师会诊分析：对于重症感染此抗菌药物治疗剂量缺乏。头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅152 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温起先下降。接着用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料枯燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止运用。 药学评
9、价：头孢他啶属于时问依靠型抗菌药。当抗菌药的m药浓度致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应；MIC，即血药浓度大于MIC的持续时间。临床病例视察该时间大于给药间隔时间的50，临床疗效较好。B一内酰胺类抗菌药的t。对TMIC有影响。头孢他啶tl2为19h。t1/2为12 h的B一内酰胺类抗生素，每日23次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC。 小结：药师利用药学专业学问，分析推断抗菌药物剂量、频次运用的合理性。关心临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。 参考文献 1魏兆莆替KAO拉宁的l临床应甩中国现代药物应用，
10、2006，12(23)：172173 2何札贤耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗中华结核和呼吸杂志，200831(10)：723-724 3陈新谦，金有豫汤光新煽药物学第16版北京：人民卫生出版社，200795-96 4段宁氨基糖苷类抗生索进展与临床应用中固医院用筠评价与分析，20088(2)：8l-84 5王睿临床抗感染药物治疗学北京：人民卫生出版社，2006363-366 共享到: QQ好友和群 QQ空间 腾讯微博 腾讯挚友 其次篇：临床药师参与临床的技巧及典型案例分析 临床药师参与临床的技巧及典型案例分析 张士红 大连市中心医院 内容提要 目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践阅历与沟通技巧
11、。方法：从树立自身形象；选择适当场合；用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，削减医患冲突，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多阅历可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。 关键词：临床药师 临床药学 心血管 沟通 目前，随着医疗改革的深化进行，平安合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中主动协作医生、护士、患者的同时，觉察并干预了许多担忧全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业学问52.89%、职业道德22.11%、服务看法7.73%，有12.63%的患者认为
12、前三者都重要；92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和主动沟通最为重要。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节绽开，如何深化彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵敏运用语言等沟通技术。 1.树立庄重形象，始终保持主动主动、虚心谦逊的态势。 在临床实践环境中着装得体特殊重要。养成良好的个人卫生习惯，避开运用香水和留长指甲。保持乐观向上的看法，在遇到挫折时实行主动的行为，灵敏的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有怜悯心的看法。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。静
13、脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形态极其相像，护士也不太确定。临床药师主动提出解决方法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂胜利被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信牢靠，药师地位得以稳固。 2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。 2.1对患者进行药学查房的时机的选择 一般的患者或家属盼望得到更多医生和药师的说明和建议，有些患者更倾向于医生的想法。因为患者的学问文化背景各
14、不相同，全部的患者不行能一起先就理解医生和药师的想法。患者一旦对药师与医生的一样性提出质疑，需要恳切的行为：马上与医生探讨核实，并把达成一样的结果刚好精确反馈给患者。从疾病的特点、药物的特点及影响药物互相作用的各个方面全面考虑，并根据最新理论及探讨成果劝服患者。同时也要明确患者当时的生理、病理和精神状况是否适合接受查房。为了削减这种状况的出现，药师首先应当确定患者是否能够接受查房看法。例如，选择医疗查房后或检查完成后较安静的环境，或与患者商定时间做沟通与反馈。这样药师与患者都会有充分的准备。对于要求主动的患者可以在与医生的查房中适时地要求患者赐予反馈来加强沟通与理解，因为这样对可能暴露出的误会
15、能够刚好赐予说明与说明。 2.2对不适当的医嘱提出异议的时机选择 药师应随时关注医嘱，不能简洁的认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量，用药频次，给药途径，溶媒选择，药物互相作用，给药时间等方面。例如：输液配置中心的建立并投入运用的过程中，临床药师双重审核把关，规范了不少曾在临床长期运用的不合格医嘱。以补钾为例，从前的很多医嘱补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，现规范为1克氯化钾用5%葡萄糖500ml为溶媒。劝服方式需趁热打铁：在交班早会上强调； 查阅足够的证据并形成书面文件：机体内总钾量缺乏的时候，从确定量上，细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外
16、转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的缘由：细胞外液容积由钠平衡来调整，细胞内液容积由游离水平衡来调整。通常体液的渗透压范围在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖供应等渗透压278mOsm/kg，从生理学上考虑，等同于赐予纯水或游离水。而生理盐水渗透压为308mOsm/kg不含游离水，静脉输液后，0.9%氯化钠注射液以其钠盐，全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调整钾跨细胞转移的泵-漏机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用，故需订正低钾血症时应以5葡萄糖溶液稀释。将形成的文件给医生看，与其探
17、讨。医生反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态血糖偏高的患者不能用葡萄糖如何处理？药师事先早已经与内分泌医生探讨25g糖5%葡萄糖500ml对血糖的影响。相当于2个中等苹果的含糖量缓慢大约为1.3小时静脉给药。而且机体一些重要器官组织如中枢神经细胞、红细胞等必需葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，远大于静脉给糖量。葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75g/h(10mmol/h)，而机体利用葡萄糖的实力一般为5mg/kg.min，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的实力，对患者的血糖就不会产生较大影响。说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式会与一般补钾有实质差异，
18、若医生执意不放心糖尿病病人的血糖问题，可以协作运用正规胰岛素中性胰岛素，比例为每2-4g葡萄糖对冲1单位胰岛素。另外对于心功能低下需限制液体量的补钾患者，可以允许1g钾溶解在5%葡萄糖250ml说明书中规定500ml中，但应限制滴速。一视同仁的强制性规定：与终端住院药局或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。 3.对患者出院带药等用药宣教的药学服务技巧 患者出院带药时，医生常常是药品运用的主要交代者。而其交代的内容往往只局限于药物作用类别、用法用量、留意事项、多长时间来复查若干检验指标等。有些医生干脆把此项任务完全交给药师。药师的用药教化内容除了包含上述医生所说内容外，显得更宽泛细致且目标
19、倾向于个体化治疗。例如：某心内科患者，男，67岁，BIM:28.7,因“发作性胸闷心悸6年加重伴头晕1个月入院，出院诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。出院留意事项：避开感冒、心情激烈、猛烈运动和饮食过饱，低盐低脂饮食，坚持服药。监测血压出院带药：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，单硝酸异山梨酯片欣康40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷波立维25mg*20#*2 75mg qd po，奥美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀钙立普妥20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平缓释片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利雅施达4m
20、g*10# 4mg qd po，氢氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片万爽力20mg*60# 20mg tid po，美托洛尔倍他乐克25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。药师在明确该患者出院日期的前一天，将各药的用法用量、互相作用、留意事项、服药时间形成表格，适当分类，查阅相关资料，其次天与出院小结一起交到患者手中。用药教化需一位与患者有长期联络的家属在场，尽量在10分钟以内，包括商品名通用名交代；阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培垛普利、美托洛尔属于治疗作用治本、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油缓解症状治标；降压药、爱惜
21、心肌药需坚持服用作用平稳时间1-3个月；非洛地平为缓释片不能掰开服用；氯吡格雷可与食物同服；非洛地平、拜阿司匹林、培垛普利、单硝酸异山梨酯及奥美拉唑晨饭前服用。潜在的药物-药物、药物-食物、以及药物-疾病互相作用：拜阿司匹林与氯吡格雷合用会增加出血的危险；拜阿司匹林片、氢氯噻嗪作用于肾小管，会加速钾离子排泄；葡萄柚汁可延缓降压药的排泄，加强降压作用；药物对试验室检查结果的影响：奥美拉唑可使13C-尿素呼吸试验UBT结果出现假阴性。药物的正确保存方法：硝酸甘油片需要储存在室温15-30下，密闭、避光、防潮、避开受热，保质期内服用。 4.对患者和医务人员强调运用不同的语言 一项关于医患关系惊慌的调
22、查说明，48%的医生认为医患关系惊慌的缘由在于沟通太少，50%的患者认为缺少沟通。因此，增进沟通是消退或缓解医疗纠纷的有效途径。对于医务人员的语言需运用医疗术语，简洁明白，劝服力强，做陈述时要有充分准备。对于患者避开运用医疗术语和困难句子与词汇，且要求语言精练、含义清晰、语速适中、语调平和。对患者有指导性的语句要含义清楚，例如，“用250ml温水送服不要说成“用足量的水送服如何应对药物询问。药物询问是临床药师工作的重要内容。询问者可以是患者、护士、医生、其他药师、亲戚挚友等人群。需要根据询问者的需求进行回答。护士可能需要一个简洁、明确的答案；医生则可能需要对药物信息有较具体的说明，这可能包括信
23、息来源；患者需要用通俗的语言来获得信息，并可能需要说明用药学问之外的常识。 5.如何避开医生让你做的善意的劳动 是医生的合作伙伴而不仅仅是帮手。当有些医生不清楚临床药师具体职责时，常常把药师当做下级实习生看待。或由于劳碌脱不开身，自己该做的事要求药师帮助完成。这时药师应分清事物的性质与临床技能相关还是送文件签字等，有些事情可以适当帮助，但看法不行过于主动，不需做时可以说“我先忙完手头这点活儿再去好吗？ 6.对医生查房内容做补充说明，以防后患 在心血管科医生不行能对他所管理的每一位患者化验、检查结果做逐一详尽说明，还有关于造影及PCI术的机理及药物运用方面的问题等。即使患者特殊想得到这些方面的具
24、体讲解。药师可以应患者的不同要求适时的补充讲解。可以避开一些不必要的冲突的产生。 以上内容是本人在心血管科3年来的一些阅历总结，通过这些阅历确实得到医生护士患者的欢迎，并削减医疗冲突发生，提升了药师的临床地位。临床药师在参与临床用药全过程当中，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点，加强医药护患之间的沟通与联系，本着平安、有效、经济、适当的合理用药目标，向进一步提高药学服务水平方向努力。 参考文献： 汤静，潘慧，徐松等，临床药师的认知度和需求状况调研. 中国临床药学杂志, 2009，182：101. 国家药典委员会。临床用药须知化学药和生物制品卷.2005年版. 北京：人民卫生出版社,200
25、5：789. 王锦帆. 医患沟通学. 其次版. 北京：人民卫生出版社，2006：38. 作者简介： 张士红，女，硕士。1995年毕业于沈阳药科高校，2006年参加首批临床药师试点培训，如今大连市中心医院心血管内科从事临床药学。Email：zhangshihong_5hotmail 第三篇：妇产科临床典型病例分析 -妇产科典型病例分析 病例 一、 先兆流产 病例 二、 妊娠期高血压疾病 病例 三、 卵管妊娠 病例 四、 胎盘早剥 病例 五、 病例 六、 病例 七、 病例 八、 病例 九、 病例 十、 病例十 一、病例十 二、 胎儿宫内窘迫 妊娠期糖尿病 产后出血 慢性盆腔炎 宫颈癌 子宫肌瘤 卵
26、巢囊肿 绒 癌 先兆流产2022.02 病史 1病史摘要： 王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。 患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来， 精神好，食欲佳，两便无异样。平常身体健康，无妇科疾病史，月经规则，530天；末次月经：2022-01-0145天前，量如平素，28岁结婚，爱人体健，0010，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。 2病史分析： 1在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有
27、无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物解除。 2停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠28周以前，起先时绒毛与蜕膜分别，血窦开放，即起先出血；当胚胎完全分别排出后，子宫收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，起先量少，以后慢慢增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管裂开。有时可自然解除水泡组织，此时
28、出血往往汹涌，而腹痛并不特别明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 3病史特点：已婚女性，停经45天，阴道流血。无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1结果： T 37.0，P 84次分，R18次分，Bp ll070mmHg。 一般状况好，发育正常，养分良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异样；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育饱满，心肺听诊无异样；腹部平软，无压痛，腹部未及异样包块；脊柱四肢无畸形四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。 妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积
29、血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异样包块，无压痛。 2体格检查分析： 1体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异样。 2阳性体征主要表如今：子宫增大与停经日期相符。阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。可以初步解除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的帮助检查。 帮助检查 1结果： (1) 血常规：WBC 4.510L 、 N 70 ， Hb 110gL ， PLT 25010L。 (2) 尿妊娠HCG试验：阳性。 (3) B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽
30、，见胎心；孕囊四周见小的液性暗区， 附件无异样觉察。 2帮助检查分析： 根据试验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符， 胚胎存活，但胚囊四周有出血征象。 诊断及鉴别诊断 1 诊断：先兆流产 2诊断根据： (1) 育龄期女性患者，已婚，未产。 (2) 主诉：停经45天，少量阴道流血l天。 (3) 病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。 (4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。 (5) 尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊四周少量
31、暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。 3鉴别诊断： (1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，帮助检查尿妊娠试验阳性 与本病相像，假如异位妊娠发生裂开者可有猛烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未裂开或流产以前，临床表现不愿定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但假如在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产简洁混淆，需通过B超检查、结合动态监测血HCG水平方可鉴别。
32、 (2) 功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或削减，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异样觉察，尿妊娠试验阴性，血HCG水平正常。 (3) 葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有略微腹痛，妇科检查觉察子宫异样增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，假如发生扭转后可有猛烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充溢充总分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。 治疗 1治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。 99 2治疗方案： (1) 卧床休息，禁止性生活。
33、 (2) 保持心情稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的冷静剂。 (3) 药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。 (4) 定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，视察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消逝，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完好，术后5天阴道流血停止。 妊娠期高血压疾病2022.01 病史 1病史摘要： 陈金玉，女性，24岁。主诉：停经40周，觉察血压上升一月，加重一天。 患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4535天，末次月经2022年04月01日，预产期2022年01月08日停经40
34、天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未觉察其他异样。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为14590rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫等病史。否认药物过敏史否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0
35、，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。 2病史分析： 1患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压上升伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压上升系妊娠引起。 2病史特点：停经40周，觉察血压上升一月加重一天。产前检查血压为14590rnmHg，未遵医嘱用药。入院前一天自觉头昏不适，测血压为160110mmHg。既往体健。 体格检查 1结果： T 37，P 90次分，R 20次分，BPl60110mmHg。 一般状况可，发育正常，养分良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出
36、血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房饱满；心肺检查未觉察异样；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(+)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。 专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次分，先露头，已连接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。 2体格检查分析： 1患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产状况；血压1601
37、10mmHg，下肢水肿(+)。 2阳性体征：主要表现为血压上升160110mmHg，下肢水肿(+)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。 帮助检查 1结果： (1) 血常规：WBC 7.410L，Hb 133gL、HCT 37.1，PLT 170109L。 (2) 血PT、KPTT均正常。 (3) 血电解质：K+ 4.62molL、Na +137.9molL、C1 -106.5mmolL。 (4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异样。 (5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。 (6)B超：胎儿双顶径(BPD)
38、9.4cm；胎心140次分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)101mm，脐血流(SD)2.2。 (7)ECG：窦性心率，90次分，正常心电图。 (8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。 (9)尿常规：蛋白(+)，其余无异样。 (10)尿雌三醇肌酐(EC)值：15。 2帮助检查分析 1患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内状况尚好，各项血液检查报告和ECG无异样，说明患者一般状况及重要脏器功能良好。 2B超提示胎儿已成熟。 3眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严峻程度。 4尿蛋白的多少也标记着妊娠期高血压疾病的严峻程度，该患者蛋白(+)，
39、提示蛋白丢失较严峻，已到达子痫前期重度的标准。 5尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非特别良好，胎儿宫内的生存环境不是特殊有利。 诊断与鉴别诊断 1诊断： (1) 第一胎零产妊娠40周待产，LOA (2) 子痫前期：重度 2诊断根据： (1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。 (2) 主诉：停经40周，觉察血压上升一月，加重一天。 (3) 病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，觉察血压上升一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。 (4) 体格检查特点：血压160110mmHg，下肢浮肿(+)，足月妊娠腹型，胎心140次分。
40、 (5) 帮助检查：尿常规：尿蛋白(+)。 (6) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇肌酐(EC)值：15。B超提示胎儿已成热。 93鉴别诊断： (1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未觉察血压上升。 (2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压上升伴随出现。 治疗 1治疗原则： 冷静，解痉，降压，适时终止妊娠。 2治疗方案： (1) 监测血压、
41、脉搏、呼吸等生命体征。 (2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常状况下可考虑赐予25硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。 (3) 患者入院24小时血压波动于145100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(+)，下肢浮肿(+)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异样；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘+级，尿Ec值15已达警戒线，血压限制不是特别志向，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。 输卵管妊娠2022.12 病史 1 病史摘要： 黄晓，女，25岁。主诉：停经50天
42、，刮宫术后3天，腹痛2小时。 患者平常月经规则，末次月经为2022年11月01日，2022年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2022年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。 既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期528天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。 2病史分析： (1
43、) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应具体询问术中状况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录觉察绒毛组织的状况下，照旧不能完全解除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。 (2) 病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术手术记录不详。停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出
44、2ml不凝固血液。 体格检查 1结果： T 37.3，P 104次分，R 24次分，BP 8050rmnHg。 发育正常，养分中等，贫血貌，苦痛面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异样，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未觉察异样；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌惊慌，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常神经系统检查正常。 妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂移感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件
45、区压痛，以左侧为著。 2体格检查分析： 查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现。腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌惊慌，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂移感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。 帮助检查 1结果： (1) 血常规：Hb 65gL，WBC 910L，PLT 230109L。 (2) 尿HCG；阳性。 (3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。 (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。 (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。 2帮助检查分析： 血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的状况不