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1、机械通气并发症及其防治中南大学湘雅医院内科 陈琼The Internal Medicine of XiangYa Hospital,CSU 机械通气临床应用使不少呼吸衰竭患者的生命得以挽救或延长，但机械通气也带来不少并发症，有如下常见并发症。u 呼吸机相关肺炎u 机械通气与肺损伤u 人工气道并发症u 呼吸系统并发症u 循环系统并发症u 消化系统并发症u 肾脏并发症u 营养方面并发症(一)呼吸机相关肺炎l 呼吸机相关肺炎(ventilator associate pneumonia,V AP)是临床机械通气的常见并发症之一，也是其治疗失败的重要原因之一。l V AP 的易发因素有：通气时间长，存
2、在慢性基础性疾病，尤其是 COPD、营养不良、先前因感染用过多种抗生素、胃液吸入、应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂、多脏器功能衰竭等。V AP危险因素有:(1)病人血清蛋白22g/L；(2)最大呼气末压7.5cmH2O；(3)MV时未给予抗生素治疗；(4)上呼吸道菌群为革兰阴性杆菌；(5)长期吸烟者；(6)MV时间7d者。若有复合性因素存在，VAP的患病危险性更大。V AP的发病率：MV并发V AP在2050之间，并随机 械通气天数增加，发病率增多。V AP 细菌菌种情况：革兰氏阳性球菌主要是 肺炎链球菌、葡萄球菌；革兰氏阴性杆菌主要是 流感嗜血杆菌、肠道革兰 阴性杆菌和铜绿假单菌。V AP预
3、防措施如下：(1)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植吸入（V A P的病原菌重要来源）;(2)改进应激性溃疡防治方法;(3)声门下分泌物的引流;(4)控制气管导管生物被膜(biofilm,BF)的形成;(5)选择性消化道脱污染(selective digestive deconta-mintion,SDD);理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下特点：抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动 杆菌的细菌。粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高 的抗生素浓度。必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗 菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖 于抗菌药物本身的作用。具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群
4、。药物不易被胃肠道内容物灭活。目前常用的SDD用药(粘膜不吸收抗生素)：妥布霉、多粘菌素E、二性霉素B 需注意的是：一般认为SDD可降低V AP 发病率，但能否 降低V AP的病死率仍有争议。此外SDD是一种预防性使用抗生素的措施，耐药性的产生，是不少对SDD持谨慎态度 的一个原因。目前SDD不作为常规预防感染的方法，仅应 用于高危群体的预防。(6)改进营养支持治疗方法(7)合理使用抗生素(8)切断外源性传播途径 医务人员应强化无菌意识；共用器械消毒灭菌；患者及病原体携带者隔离；保护性隔离(9)加强集体免疫防御功能 集落刺激因子(CSF)其他；干扰素（二）机械通气与肺损伤 呼吸机引起的肺损伤(
5、Ventilator-induced lung injury,VILI)l 重要的并发症，l 其发生率占机械通气的0.5%39%,l 过去认为VILI的产生与机械通气的高气道压关，故称为气压伤。近年的深入研究发现，引起VILI 者中不一定都是高气道压，如肺容积过度扩张，即使无高气道压也可招致VILI，故有些学者主张 应称为容积伤。VILI的类型：l 肺泡外气体：肺泡外气体指肺泡破裂，肺泡 内气体从裂口逸出进入各组织 或间隙。l 系统性栓塞：支气管静脉的血管结构被坏死 病变或机械通气的切应力破坏、肺泡破裂后进入支气管血管鞘 的气体进入肺静脉系统，引起 栓塞如脑栓塞、冠状动脉栓塞。l 弥漫性肺泡损
6、伤 l 氧中毒VILI的致病因素l 通气容量 机械通气时VT过大是VILI的最重要原因。l 通气方式 高流量、高通气频率和短吸气时间诱发微血 管损伤。l 吸入氧浓度 过高氧可减少肺表面活性物质的形成，增加 对VILI的易感性。l 病人的因素l 通气参数的选择 传统的通气方法主张大通气量(每分钟通 气量1015L/min)，低通气频率(1015 次/min)来维持正常血气，防止肺微不张，对PIP常无严格限制，加用PEEP使PaO2 8.09.3Kpa，吸入氧浓度(FiO2)0.6。目前证明此法有时可诱发或加重VILI。VILI的防治措施（通气策略的变化）l 通气参数与模式的选择l 允许高二氧化碳
7、血症(Permissive hypercaPnia)为限制气道和VT，防止VILI，提出了“允许高 二氧化碳血症”策略。实践表明PaCO2逐渐升 高，只要PH值不低于7.207.25,对患者的危害 并不明显。l 气管内吹气(Tracheal gas insufflation,TGI)是将一较细导管插至气管隆突附近，在机械通 气同时将新鲜气体连续或间歇(吸或呼气相)向 气管吹气.l 液体通气(Liquid ventilation,LV)，LV是指先将液体一种全氟碳化合物(Perflurocarbons,PFC)注入肺内作为溶剂来进行间歇通气。若注入液量等于肺总液量，称为全LV，注入液量等于功能残
8、气量，称为部分LV。研究表明，部分LV可避免VILI的各种病理改变。(三)人工气道并发症1、气管插管期间的并发症 心跳停止 全身抽搐 胃膨胀 肺泡低通气 气胸 肺不张 自行拔管2、喉插管后的并发症 喉水肿、溃疡，出血 喘鸣 上气道阻塞 声嘶 鼻窦炎 误吸与气管切开有关的并发症u 气管无名动脉瘘u 气管食管瘘u 气管狭窄u 导管扭曲u 导管脱落u 导管阻塞u 导管破裂(四)呼吸系统并发症通气不足 是指PaCO2超过目标值，有意低通气和允许高碳酸血症时PaCO2 的增加超过正常并不包括在内。发生通气不足的原因有：通气机械管道系统漏气 通气机参数或通气模式调节不当 病人因素 如人机不协调,甚至对抗.
9、通气机故障、气源压力不足。通气过度 是指机械通气后PaCO235mmHg,但不包括病人在颅内压增高的情况下，为降低颅内压而PaCO2降低至2535mmHg的有意过度通气。发生原因及防治：控制通气时因通气机的参数设置不当，潮气 量过大或(和)通气频率过快，使每分钟通气 量太大，致使体内二氧化碳短期内排出过快 过多，PaCO2 骤然下降。辅助或支持通气时，自主呼吸能力增强，而 机械辅助支持水平又没有及时相应减少，使 总通气量增加。在严重肺内分流(如发生肺梗死)，严重缺氧(如ARDS、心源性肺水肿)等情况下，病人的中枢通气驱动异常增高，频繁触发通气机，导致通气过度。l 肺不张 发生原因及防治：分泌物
10、多而粘稠，气管吸引不够经常和充分。湿化不足，导致痰干。神经肌肉疾病(如萎缩性侧索硬化)，有易发生 肺不张的倾向。小潮气量容易发生。固定或强迫体位，对局部某肺叶引流不畅。伴咯血时未及时排出积血。肺栓塞 一般认为危重病人栓塞的主要来源是深静脉血栓，尤其是下肢静脉血栓。（五）循环系统并发症低血压 原因及防治：是正压通气对血流动力学影响的结果。麻醉诱发的角钢什锦张力突然减低，减低静 脉张力，如脓毒血症、脊髓损伤或低血糖时 见到的那样，也可以引起低血压。是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的急性加重，其特征是呼气气流阻塞和呼吸困难的急性加 重。这可引起肺过度充气，经常和液体量 不足同时存在。机械通气过程中发生
11、心律失常也比较常见。有部分呼吸衰竭合并严重冠心病病人。(六)消化系统并发症l 上消化道出血 原因：呼吸衰竭时的应激反应。正压通气使下腔静脉压力增高，增加胃肠道血流灌注的阻力，胃粘膜 充血。留置胃管对胃粘膜的刺激。原有胃炎、胃溃疡等疾病 防治：胃粘膜保护剂 抗酸制剂胃膨胀或胃肠胀气原因：应用面(鼻)罩行无创伤性通气时，气体经 食管进入胃肠道。气管导管套囊充气不足，封闭不严，呼吸 机送气时气体从气囊旁逸出至口咽部引起 吞咽放射亢进，将气体咽入胃。病人卧床，不活动使胃肠蠕动减少。过度通气或其它原因引起碱中毒、低血 钾，使胃肠道麻痹。某些药物的影响。腹胀的处理：从胃管中抽气，高度腹胀者可行胃肠减压，如
12、低位肠胀气可用肛管排气。给予胃肠动力药(如吗叮啉、西沙比利等)。摄入易消化不产气食物，适当减少摄入量。呕吐 经面罩或鼻罩行无创伤性正压通气的病人发生率较高。原因：频繁的咽部受刺激。胃肠道动力障碍和高度腹胀，胃内 压力增高。呕吐的治疗：给予止吐药或胃肠动力药。摄食或管饲饮食时少量多餐。行无创性通气时，病人取半坐位。呕吐时要避免误吸窒息和吸入性肺炎。(七)肾脏并发症 尿量减少，水钠潴留。大多仅表现为轻度的氮质血症和代谢性酸中毒，若出现严重的肾功能障碍或尿毒症，则往往是病人原有肾功能不全，或由于脓毒症、休克、心力衰竭或应有肾毒性药物所致。(八)营养方面并发症 在危重病人中营养不良是一常见的问题，然而
13、有关机械通气病人营养不良的准确发生率的资料则是缺乏的。呼吸重症监护室(RICU)病人的营养不良发生率高达25以上。(九)呼吸机依赖 指病人出现脱机困难，长期依靠呼吸机进行呼吸。原因和影响因素(多方面)：病人的肺功能不全；病人心理依赖；不下恰当的应用呼吸机时间过长：呼吸肌疲劳;处理和预防处理：加强呼吸肌的功能锻炼 加强营养支持 树立信心消除顾虑 合理应用SIMV和PSV模式预防：正确掌握应用呼吸机的指针 尽可能地缩短呼吸机应用时间谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH