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1、脂肪栓塞综合症的预防及护理脂肪栓塞综合症的预防及护理第1页，本讲稿共27页脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。第2页，本讲稿共27页病 因脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。骨折骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折
2、为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。骨折手术骨折手术 在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。软组织损伤软组织损伤其他原因其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。一、原发因素一、原发因素第3页，本讲稿共27页1休克休克 低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。2播散性血管内凝血播散性血管内凝血 常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。3感染感染 特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。第4页，本讲稿共27页1典型脂肪栓塞综合征：多
3、在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。第5页，本讲稿共27页一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和和PCO2；二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点皮肤粘
4、膜出血点。其它症状：1)心率120次min；2)体温39；3)血小板计数150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。第6页，本讲稿共27页发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样暴风雪样”改变改变，尤其在肺的上中部多见。肺部表现第7页，本讲稿共27页胸部X线片（右图）胸部CT片（下图）肺部表现肺部表现第8页，本讲稿共27页发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意
5、识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。大大 脑脑 表表 现现第9页，本讲稿共27页发生在大约50%-60的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。瘀瘀 点点第10页，本讲稿共27页1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调
6、有效的制动和轻柔的操作有效的制动和轻柔的操作。2）早期制动早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容及时补充血容量量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等第11页，本讲稿共27页一、纠正休克：纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。二、呼吸支持：呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg 2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。三、三、
7、减轻脑损伤：减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。四、四、抗脂栓的药物治疗：抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。第12页，本讲稿共27页1.组织灌注异常组织灌注异常2.躯体移动障碍躯体移动障碍3.高热高热4.气体交换障碍气体交换障碍5.有营养失调的危险有营养失调的危险6.烦躁、恐惧、依赖烦躁、恐惧、依赖第13页，本讲稿共27页(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等,并做好相应
8、的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。(2)控制肺部感染控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。(3)减少脂肪进入血流的机会：减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。第14页，本讲稿共27页(4)控制输液速度：控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，4060滴/分，以免加重病情。（5）注意水及电解质出入量平衡注意水及电解质出入量平衡。严格24
9、h 液体出入量统计（6）加强营养：加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。（7）心理护理：心理护理：对清醒患者要做好解释工作,缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗 抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。第15页，本讲稿共27页（8）观察用药反应：观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。（9）预防褥疮：预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干
10、燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。（10）高热患者高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧,保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度,及时更换被汗湿的衣服和被褥。（11）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励功能锻炼。第16页，本讲稿共27页 谢谢！2013年11月 张 文 华第17页，本讲稿共27页1.栓塞最常见的类型是栓塞最常见的类型是 ()A.气体栓塞气体栓塞B.血栓栓塞血栓栓塞C.羊水栓塞羊水栓塞D.脂肪栓塞脂肪栓塞E.瘤细胞栓塞瘤细胞栓塞第18页，本讲稿共27页2.脂肪栓塞病人死亡原因常见于下列哪一种情脂肪栓塞病人死亡原因常见于下列哪一种情况：况：()A.急性右心衰竭急性右心衰
11、竭B.急性左心衰竭急性左心衰竭C.肾功能衰竭肾功能衰竭D.脑出血脑出血E.心肌梗死心肌梗死第19页，本讲稿共27页3.脂肪栓塞易发生于脂肪栓塞易发生于()A.静脉注射时静脉注射时B.分娩时分娩时C.外伤骨折时外伤骨折时D.输血时输血时E.潜水作业时潜水作业时第20页，本讲稿共27页4.脂肪栓塞综合征不常发生于以下哪个部脂肪栓塞综合征不常发生于以下哪个部位位（）A.腓骨腓骨B.股骨股骨C.胫骨胫骨D.肩胛骨肩胛骨第21页，本讲稿共27页5.脂肪栓塞综合征常见的肺部表现是（脂肪栓塞综合征常见的肺部表现是（）A.坠积性肺炎坠积性肺炎B.毛玻璃样毛玻璃样C.暴风雪样暴风雪样D.腺泡性结节影腺泡性结节影
12、第22页，本讲稿共27页6.以下哪个症状不属于脂肪栓塞综合征以下哪个症状不属于脂肪栓塞综合征（）A.呼吸困难呼吸困难B.低氧血症低氧血症C.血尿血尿D.意识障碍意识障碍第23页，本讲稿共27页7.以下哪种药物不能用于脂肪栓塞综合以下哪种药物不能用于脂肪栓塞综合征的治疗（征的治疗（）A.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐B.谷丙转氨酶谷丙转氨酶C.肾上腺腺皮质激素肾上腺腺皮质激素D.抑肽酶抑肽酶第24页，本讲稿共27页8.对于已经发生脂肪栓塞综合征的患者，对于已经发生脂肪栓塞综合征的患者，以下护理措施中，不正确的是以下护理措施中，不正确的是()A.鼓励患肢多做锻炼鼓励患肢多做锻炼B.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅C.控制肺部感染控制肺部感染D.输液速度不宜过快输液速度不宜过快第25页，本讲稿共27页9.下列哪种因素与血栓形成无关下列哪种因素与血栓形成无关（）A.血流缓慢血流缓慢B.涡流形成涡流形成C.心血管内皮损伤心血管内皮损伤D.血小板数量增多血小板数量增多E.纤维蛋白的溶解酶增加纤维蛋白的溶解酶增加第26页，本讲稿共27页10.骨折引起脂肪栓塞是由于骨折引起脂肪栓塞是由于（）A.病人肥胖病人肥胖B.脂肪肝脂肪肝C.骨筋膜室压力过高骨筋膜室压力过高D.创伤的应激作用创伤的应激作用E.静脉压力增高静脉压力增高第27页，本讲稿共27页