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1、 心与大血管系统影像诊断学（临床医学本科用）第一军医大学南方医院医学影像教研室 刘民英 史艳萍（媒体制作）曾行德（撰 稿）马著彬 欧阳湘莲 黄洁君（顾问）序言（preface）心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要的作用。目前，心血管系统的影像学检查，各种方法均采用，但仍以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。第一节 X 线诊断（radiological diagnosis）一、X 线检查方法（methods of radiologica
2、l examination）（一）普通检查 1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理解剖变化。介入治疗的主要监视手段。2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。（二）造影检查（含数字减影血管造影，DSA）1、选择性心腔造影（右房、右室、左室）2、选择性冠状动脉造影。3、主动脉造影和肺动脉造影。（三）介入放射学：1、冠状动脉或瓣膜成形术。2、心血管间隔缺损修补术。心、大血管四个标准投照位置 右 心 室 造 影肺动脉造影（原发性肺动脉高压）主 动 脉 造 影冠状动脉造影（左房粘液瘤）二、正常X 线表现（normal X-ray appearances）（一）心、大血管的正常投影 1、
3、后前位（前面贴片）：左缘3弓；右缘2弓，上下腔V；心腰，反搏点；心尖；心包脂肪垫。2、右前斜位：（左转4560）：心前缘4弓，心后缘2弓，下腔；心前间隙；心后间隙；食道压迹。3、左前斜位（右转60）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔，室间沟；心前间隙；主动脉窗。4、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔；食道压迹；心后食管前间隙。（二）心、大血管的搏动 心室69mm，主动脉56mm，肺动脉34mm，心房13mm。正常心脏后前位X 线表现 正 常 心 脏 右前斜位 左前斜位 记 波 摄 影（三）影响心、大血管的生理因素 1、体型（1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角0.5。
4、（2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角45，心胸比0.5。（3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位和垂直位之间表现。2、年龄：幼儿心呈球形，心胸比（3岁内0.55，712 岁0.5）。年龄增大，逐渐接近成人，老年趋向于横位心。3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。4、体位：卧位膈高心呈横位，立位膈低心影形态恢复常态。横 位 心 小 儿 心 脏（四）正常心血管造影 1、上下腔静脉呈管状与右心房相连。2、右心房呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。3、右心室呈圆锥形，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。4、肺动脉呈管状，与右心室相连处膨大部为Valsalva 窦。末端分左右肺动脉及其分支。5、肺静脉与
5、左心房：左心房呈横椭圆形，左右有上、下肺静脉各二支汇入。6、左心室与主动脉：左心室呈斜椭圆形，借二尖瓣与左心房相连，借主动脉瓣与主动脉相连。主动脉呈管状。7、冠状动脉分右冠及左冠，左冠又分前降支及旋支。右心及左心房造影示意图左心室及冠状动脉造影示意图 心、大血管造影 三、基本病变X 线表现（X-ray manifestations of basic lesions）（一）心及各房室增大：增大是心脏肥厚或扩张的总称。心胸比率：是心影最大横径与胸廓最大横径之比称心胸比率。是粗略估计心脏大小的方法。正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超过0.52。心脏增大分度为0.510.55 轻度，0.
6、560.60 中度，0.60以上重度。1、左心室增大：（1）X 线表现：后前位A、左心室段延长、圆隆并向左扩展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏动点上移。左前斜位示左心室与脊柱重叠，室间沟向前下移位。左侧位示心后间隙或心后食管前下间隙变窄或消失。（2）临床意义：高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭等。心胸比率测定 2、右心室增大（1）X 线表现：后前位示肺动脉段突出，相反搏动点下移。右前斜位示心前缘中下段膨隆，心前间隙变窄。左前斜位示心膈面延长，室间沟后上移。左侧位示心前缘与前胸壁接触面1/2。2、临床意义：肺原性心脏病，二尖瓣狭窄，Fallot四联症和心间隔缺损等。
7、3、左心房增大（1）X 线表现：后前位示左心缘四弓，心底双密度影，心右下缘双心房影，降主动脉左移，支气管分叉角加大。右前斜位及左侧位示食管左心房压迹加深、移位与脊柱重叠。左前斜位示主动脉窗变小。（2）临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先心病等。左室、右室、左房增大示意图 4、右心房增大（1）X 线表现：后前位示右下心缘膨隆，最突点位置较高，右心房高 心高1/2。左前斜位示右房段膨隆，成角，长度大于心前缘1/2。（2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等。5、心普遍增大（1）X 线表现：各房室增大综合表现。（2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。（二）心形状的改变（c
8、hange of cardiac contour）1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。右房、全心、主动脉增大 2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病等。3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。（三）主动脉形状和密度的改变（contour and density changes of aorta）1、X 线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵拉移位。2、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动脉瓣关闭不全等。（四）心及大血管搏动的变化(pulsatile changes of heart and
9、great vas)1、X 线表现：（1）搏动增强示搏幅大，心率快或不变。（2）搏动减弱与增强相反。（3）搏动消失。2、临床意义：主动脉瓣关闭不全，甲亢心，心衰，心包积液等。（五）肺循环的改变（circular changes of lungs）1、肺充血（pulmonary plethora）（1）病理：肺动脉内血流增多。（2）X 线表现：肺动脉段膨隆。两肺门增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。晚期产生肺动脉高压。（3）临床意义：常见于先心病左向右分流，体循环血流量增多如甲亢和贫血等。2、肺瘀血（pulmonary passive congestion）（1）病
10、理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内。（2）X 线表现：两肺门影增大，边界模糊，上肺门 下肺门。两肺纹理多、模糊，早期以中下野为著，当有肺血再分配时，则上野为著。有时肺野透过度减低出现网点影和KerleyB 线，提示肺间质水肿。（3）临床意义：常见于二尖瓣病变和左心衰等。肺充血（房间隔缺损）肺瘀血（风心病二尖瓣狭窄）3、肺少血（pulmonary oligemia）（1）病理：肺血流减少。（2）X 线表现：多数病例肺动脉段凹陷。两肺门缩小，肺纹理细小而稀疏，但肺透明、清晰。严重病例可见侧支循环形成、出现网状肺纹理。（3）临床意义：肺动脉狭窄，Fallot 四联症等。4、肺水肿（pulmonary
11、 edema）（1）病理：当肺静脉压力 血浆胶体渗透压（3.33KPA）则引起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则形成肺泡（实质）性水肿。（2）X 线表现：肺间质性水肿是在肺瘀血表现基础上出现肺透过度减低，网状阴影，KerleyABC 线，少量胸腔积液等。肺泡性水肿则一或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。肺水肿经治疗后可短期消散。（3）临床意义：左心衰，尿毒症等。肺少血（法乐四联症）间质性肺水肿 肺泡性肺水肿 5、肺栓塞及肺梗死（pulmonary emboli and pulmonary infarction）（1）病理：周围静脉或右心血栓等进入肺动脉引起肺栓塞。栓塞后
12、血流持续阻断则引起梗死、出血实变等。（2）X 线表现：肺栓塞多见于右肺下叶，该区肺纹理减少或消失，透过度增大。血管造影可确诊。肺梗塞常于栓塞后24 天出现，肺野外围三角形致密影，底向胸膜，尖向肺门，常伴少量胸腔积液。治愈后、有时可留纤维条索影。（3）临床意义：心功能不全，长期卧床病人等。肺栓塞 肺梗死 6、肺循环高压（pulmonary circular hypertension）（1）病理：当肺动脉主干收缩压4.0Kpa 或平均压2.7Kpa，形成肺动脉高压。当肺静脉压1.3Kpa，形成肺静脉高压。（2）X 线表现：肺动脉高压有肺动脉段突出，肺门动脉及其分支扩张，外围分支变细，二者之间突然分
13、界，称为肺门截断现象（残根征）；肺门舞蹈；右心增大。肺静脉高压已在肺瘀血和肺水肿叙述。（3）临床意义：肺动脉高压常见于肺心病、晚期二尖瓣病变、甲亢心、严重贫血病例等。肺 动 脉 高 压（六）心血管造影的异常所见（cardioangiographic abnormal appearances）1、不应显影的解剖部位显影如主动脉造影时肺动脉显影（PDA）2、提前显影如右心室造影时主、肺动脉同时显影（Fallot 四联症）。3、重复显影如左心室造影时，部分造影剂入右室，然后左室再显影（VSD）。4、排空延迟如右室造影，因肺动脉狭窄而造影排出障碍（PS）。5、反向充盈如左室造影同时充盈主动脉及左房（M
14、I）。风心病 二 尖瓣关闭不全复习题 1、心血管系统的影像学检查原则是什么？X线摄片应采用何种投照技术？2、阐述心及大血管正常X 线表现（四个位置）。3、心胸比率正常是多少？最大不超过多少？轻中重度心影增大的标准是什么？4、阐述各房室增大和主动脉密度、形态变化的X 线表现。5、肺循环改变有几种？阐述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺动脉高压的病理、X 线表现和临床意义。四、心、大血管疾病X 线表现与诊断（radiologic manifestations and diagnosis of cadiovascular diseases）（一）风湿性心脏病（rheumatic heart disease)
15、概述：风湿性心脏病分急性及亚急性风湿性心脏炎（X 线检查帮助不大）和慢性风湿性瓣膜炎后遗损害。后者最常见为二尖瓣损害，次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣损害。1、二尖瓣狭窄（mitral stenosis）（1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘连而致瓣口狭窄，左房血排出障碍而左房大，肺瘀血，右室大。左室及主动脉受血少而萎缩。（2）临床：心悸、气短、咳血泡沫痰，心尖舒张期隆隆性杂音，心电有二尖瓣P 波。超声显示好。（3）X 线表现 心脏增大：呈梨形。左心房（左心耳常明显大）和右心室增大。肺瘀血和间质性肺水肿：如前述。晚期可出现肺泡性肺水肿和含铁血黄素沉着等。有时见二尖瓣钙化。主动脉球缩小：系发育不好及顺钟向转
16、位。左心室缩小：心尖上移，左下段较平直。造影见瓣口窄呈圆顶状，造影柱呈窄带状。风湿性心脏病二尖瓣狭窄 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 2、二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）（1）病理：二尖瓣病变中，约1/2 是狭窄伴关闭不全，单纯关闭不全少见。因二尖瓣关闭不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因负担加重而肥厚，主动脉正常。（2）临床：与二尖瓣狭窄相似，但心尖部可有收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。（3）X 线表现：二尖瓣狭窄伴关闭不全时则有二尖瓣狭窄X 线表现，尚有左心室增大，左心房收缩期搏动和主动脉正常或缩小。单纯二尖瓣关闭不全，轻者变化不大或仅有左房左
17、室轻度大；中度以上增大则与狭窄伴关闭不全相似。造影可显示关闭不全程度。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 风湿性心脏病二尖瓣及主动脉瓣联合病变（二）慢性肺原性心脏病（chronic pulmonary heart disease）1、病理：长期肺组织疾病，特别是慢性支气管炎或严重胸廓畸形等，引起肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩张或右心衰竭。2、临床：症状有长期咳嗽、咳痰、心悸和气喘等。体征有肺气肿征、肺干湿罗音及肺动脉瓣区第二音亢进等。心电示右心室肥厚和劳损等。3、X 线表现：（1）慢性肺部疾病或胸廓畸形等表现。（2）肺动脉高压征象常早于心形态改变。（3）心影呈二尖
18、瓣型，心胸比率多数正常，但心尖上翘提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。慢 性 肺 原 性 心 脏 病 慢 性 肺 原 性 心 脏 病(三）心包炎（pericarditis）病理：结核、化脓、风湿和病毒等导致心包脏、壁层产生炎性病变。若心包产生纤维蛋白为主渗出物，则引起心包表面粗糙呈绒毛状，称为干性心包炎（X 线无异常发现）。若以渗出液为主，则称为心包积液。若脏壁两层因炎症而增厚，粘连，形成坚实的纤维结缔组织，有时尚有钙化，限制心脏活动，则称缩窄性心包炎。1、心包积液（pericardial effusion）（1）临床：积液（可为浆液，血性、化脓等）导致心包腔压力升高，压
19、迫心脏，右房压力增高，静脉回流受阻，而致心排血减少。症状有发烧、心前区痛，颈静脉怒张、腹胀，水肿，端坐呼吸等。心电示T 波低平、低电压。(2)X 线表现：300ml 以下，X 线难以发现中量以上积液，心影呈烧瓶形，心弓界消失，心底增宽，大血管影像变短，心搏动减弱或消失。上腔静脉增宽。两肺纹理减少或正常；若有肺瘀血提示左心衰竭。2、缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）（1）临床：心包填塞症状更明显。有时局限性缩窄，则依部位不同而症状不同。（2）X 线表现：心影正常或轻至中度增大，大的原因是心包厚、积液，右房大心呈三角形，心缘变直，有时边毛糙，系心包粘连所致心包钙化占
20、12.3%15.6%,呈蛋壳、带状等，特称“盔甲心”缩窄区心搏动减弱或消失,未缩窄区心膨出,搏动增强上腔静脉增宽.有时肺瘀血或伴有胸膜增厚、粘连。心包积液X 线片及核素血池造影 大 量 心 包 积 液 缩窄性心包炎（心包钙化）（五）先天性心脏病（congenital heart disease)分类：按血液动力学分为左右，右左和无分流三类。按临床分为紫绀类和无紫绀类按X 线分为肺多血，肺少血和肺血无明显变化。X 线检查评价：常见单纯畸形先心病，根据平片结合临床即可确诊；复杂畸形则需心导管检查及造影确诊，此法目前仍是影像检查的金标准。1、房间隔缺损（atrial septal defect，AS
21、D）（1）病理：分原发孔型和继发孔型。后者常见，当心室舒张时左房血同时进入左室及右房，致右心房室及肺动脉血流增多而扩大，长期病例可致肺动脉高压和右心衰。原发孔型因心内膜垫缺损而常有二尖瓣裂，故左心室增大。(2)临床：常见，女多于男。劳累后心悸、气短，易肺部感染。胸骨左缘2-3 肋间吹风样Sm、P2亢进和固定分裂。心电示右心肥厚和右束支传导阻滞。（3）X 线表现：肺充血，晚期可出现肺动脉高压。心呈二尖瓣型，心胸比率中至重度增大。右心房、室增大。肺动脉段突出，常有肺门舞蹈。左心室和主动脉缩小。原发孔型可有左心室增大。若怀疑为原发孔型应做心血管造影确诊。先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型）（继发孔型
22、）先天性心脏病房间隔缺损 2、Fallot 四联症（tetralogy of Fallot）（1）病理：具有肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形。（2）临床：为最常见紫绀类先心病，约占50%。患儿发育差，紫绀、心悸、气短，喜蹲踞、杵状指等。胸骨左缘2-4 肋间响亮Sm，扪及震颤，P2减弱或消失，心电示右室肥厚。（3）X 线表现 常见型：A、两肺少血。B、心呈靴形，一般无明显增大，心尖上翘呈羊鼻状，心腰凹陷，当心腰隆起或平直时、提示第三心室形成。C、右心室增大。D、主动脉宽，右前移。E、左室缩小。F、偶尔右心房大（回心血多并右室压高）。重型：A、两肺少血及网状侧支肺纹理。B、心
23、脏中度以上增大，右室大显著。C、常有左上腔静脉和右位主动脉弓。轻型：肺窄明显似肺窄，室缺明显似室缺。造影可清楚显示四种畸形。先天性心脏病Fallot 四联症（常见型）（重型）先天性心脏病法乐四联症先天性心脏病Fallot 四联症（轻型）Fallot 四联症造影片复习题 1、阐述二尖瓣狭窄的病理、临床和X 线表现。它与二尖瓣关闭不全如何鉴别？2、慢性肺原性心脏病和心包积液的X 线诊断要点有哪些？3、继发孔型房间隔缺损的X 线表现有哪些？4、阐述Fallot 四联症的病理、临床和常见型X 线表现（含造影）。9、静夜四无邻，荒居旧业贫。5月-235月-23Saturday,May 13,2023 1
24、0、雨中黄叶树，灯下白头人。03:19:4403:19:4403:195/13/2023 3:19:44 AM 11、以我独沈久，愧君相见频。5月-2303:19:4403:19May-2313-May-23 12、故人江海别，几度隔山川。03:19:4403:19:4403:19Saturday,May 13,2023 13、乍见翻疑梦，相悲各问年。5月-235月-2303:19:4403:19:44May 13,2023 14、他乡生白发，旧国见青山。13 五月 20233:19:44 上午03:19:445月-23 15、比不了得就不比，得不到的就不要。五月 233:19 上午5月-23
25、03:19May 13,2023 16、行动出成果，工作出财富。2023/5/13 3:19:4403:19:4413 May 2023 17、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。3:19:44 上午3:19 上午03:19:445月-23 9、没有失败，只有暂时停止成功！。5月-235月-23Saturday,May 13,2023 10、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。03:19:4403:19:4403:195/13/2023 3:19:44 AM 11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。5月-2303:19:4403:19May
26、-2313-May-23 12、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。03:19:4403:19:4403:19Saturday,May 13,2023 13、不知香积寺，数里入云峰。5月-235月-2303:19:4403:19:44May 13,2023 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。13 五月 20233:19:44 上午03:19:445月-23 15、楚塞三湘接，荆门九派通。五月 233:19 上午5月-2303:19May 13,2023 16、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/5/13 3:19:4403:19:4413 May 20
27、23 17、空山新雨后，天气晚来秋。3:19:44 上午3:19 上午03:19:445月-23 9、杨柳散和风，青山澹吾虑。5月-235月-23Saturday,May 13,2023 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。03:19:4403:19:4403:195/13/2023 3:19:44 AM 11、越是没有本领的就越加自命不凡。5月-2303:19:4403:19May-2313-May-23 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。03:19:4403:19:4403:19Saturday,May 13,2023 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5月-
28、235月-2303:19:4403:19:44May 13,2023 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。13 五月 20233:19:44 上午03:19:445月-23 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。五月 233:19 上午5月-2303:19May 13,2023 16、业余生活要有意义，不要越轨。2023/5/13 3:19:4403:19:4413 May 2023 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。3:19:44 上午3:19 上午03:19:445月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉