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1、绝经综合征(menopausal syndrome,MPS)复旦大学附属妇产科医院朱 瑾第一页，共四十四页。定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理病症。第二页，共四十四页。几个容易混淆的概念 围绝经期perimenopause40岁以后，从任何时候开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年 绝经前期premenopause绝经前整个生殖期 绝经后期postmenopause绝经后的时期，其终点无明确规定 绝经过渡期menopause transition即绝经前的一段月经紊乱时期，直到绝经 绝经menopause40岁以上的妇女停经一年以上，且FSH30IU/L,E230p
2、g/ml第三页，共四十四页。分类(Types)1、自然绝经(natural menopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对GnRH丧失反响 2、人工绝经(induced menopause)双卵巢经手术切除或放疗 第四页，共四十四页。女性一生卵泡消耗过程 出生时有952,000 个卵泡，511(SE 岁时 剩大约1000 个卵泡绝经阈值数 511(SE 岁是西方人绝经年龄中位数Gosden,1985 一生中初40 年，卵泡数量呈稳定下降 37.51.2 岁时 卵泡数25,000 个临界值 此后至绝经，卵泡耗损率升高2 倍以上。第五页，共四十四页。生殖内分泌变化(Endocrine Fa
3、ctors)雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大E2 40 400Pg/ml,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分 泌。卵泡生长发育停止时E 2 第六页，共四十四页。绝经后期：E2 1020Pg/ml,E1 3070Pg/ml 芳香化酶 肾上腺皮质 卵巢 雄烯二酮 雌酮 雌二醇 脂肪肝、肾、脑 E1/E21 E2下降-绝经的信号第七页，共四十四页。2、孕酮(Progesterone)绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全孕酮水平下降 绝经后：丧失排卵功能时，无孕酮分泌第八页，共四十四页。3、雄激素(Androge
4、n)绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降 雄烯二酮 1/2,主要来源肾上腺 卵巢主要产生睾酮,由于升高 的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高第九页，共四十四页。4、促性腺激素GnH 绝经过渡期 FSH/LH1 FSH波动,LH正常 绝经后期 FSH/LH15、促性腺激素释放激素GnRH 第十页，共四十四页。6、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素 FSH 抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的 指标卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、FSH水平升高，是绝经的主要信号第十一页，共四十四页。“围绝经期 应该被看成是一种激素缺乏状态Kim W.End
5、ocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS,Campana A.Medical Forum Intermational(1998)33-36Klinga K et al.Matioitas 4(1982)9-17Notelovitz M.Gynecol Endocrinol 12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,FSH,雌二醇 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 雌酮不同年龄的变化(n=257)(n=257)(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH
6、雌酮第十二页，共四十四页。绝经前后激素水平的比照Burger HG.Medicin 2006;34(1):Burger HG.Medicin 2006;34(1):27-30 27-30 FSH FSHLH LH雌二醇 雌二醇雌酮 雌酮孕酮 孕酮绝经前 绝经前 绝经后 绝经后第十三页，共四十四页。症状（早期）40潮热失眠易激惹心境不稳躯体变化（中期）50阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩疾病（晚期）60骨质疏松症心血管疾病Alzheimer 痴呆围绝经期及绝经后期的可能病症脑眼睛 牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠泌尿生殖道骨质第十四页，共四十四页。临床表现 clinical caracteris
7、tics)月经紊乱 绝经类型 1)渐进 2)突然 3)绝经过渡期功血血管舒缩病症(vasomotor symptoms)潮热、心悸、眩晕、耳鸣等 持续15年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内精神神经病症(psychosomatic manifestations)烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集中泌尿生殖道萎缩病症(Urogenital Atrophy)性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁第十五页，共四十四页。骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丧失35/年 持续 1015年，骨量降低，脆性改变，微结构变化骨质疏松症 骨折 第十六页，共四十四页。
8、100%35骨密度(%)男性女性骨量峰值男性和女性骨丧失的模式(年龄)绝经的影响第十七页，共四十四页。绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丧失第十八页，共四十四页。常见骨折部位图示第十九页，共四十四页。绝经后妇女骨质疏松骨折风险流行病学调查约 1/3的50 岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松;约 1/3的50岁以上的女性一生可遭受一次或更屡次椎体骨折。如发生髋部骨折那么有约30的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡;约30的患者可能致残。Ho et al.Maturitas 1999:32;171-8 Li NH et al,Chin Med J 2002;1155:7
9、73-5 第二十页，共四十四页。阿尔茨海默病(Alzheimers disease)绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关第二十一页，共四十四页。心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因Kramarow E et al.Health and Aging Chartbook.Health,United States 1999.National Center for Health Statistics,1999心脏病乳腺癌髋骨骨折年龄（岁）死亡数/100，000第二十二页，共四十四页。心血管疾病的发生 Menopause and coronary heart disease:the Fram
10、ingham study.Ann Intern Med 1978;89:157(R)61第二十三页，共四十四页。心血管疾病(cardiovascular disease)绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性 绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关 雌激素对脂代谢良性作用 抑制动脉粥样斑块的形成 第二十四页，共四十四页。诊断diagnosis)病史临床表现辅助检查 除外相关病症的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢 第二十五页，共四十四页。诊断diagnosis)卵巢功能评价试验 1、FSH、E2测定 绝经过渡期 FSH 10U/L，提示卵巢储藏功能下
11、降闭经 FSH 40U/L E212U/L,提示卵巢储藏功能下降第二十六页，共四十四页。治疗Management)一般治疗积极乐观心态，良好生活方式睡眠障碍：安定、谷维素潮热、情绪：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 骨松防治 运动、日晒、蛋白质、钙 剂：辅助或根底用药 1000mg/d-1500mg/d 65岁 1500mg/d 维生素D 400 IU500IU/日第二十七页，共四十四页。性激素治疗hormone therapy,HT1、适应证2、禁忌证3、药物制剂4、用药途径及方案5、用药时间6、副作用与风险 第二十八页，共四十四页。性激素治疗 适应证(indication):绝经相关病症、泌尿
12、生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症 第二十九页，共四十四页。禁忌证(Contraindication)：绝对禁忌证(1)能看出或疑心患有乳腺癌、子宫内膜癌(2)能看出或疑心有性激素相关的恶性肿瘤(3)原因不明的生殖道异常出血(4)6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(5)严重肝肾功能障碍(6)脑膜瘤禁用孕激素第三十页，共四十四页。相对禁忌证(1)子宫肌瘤(2)子宫内膜异位症(3)尚未控制的糖尿病及严重高血压(4)血栓栓塞史或血栓形成倾向(5)胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL血症(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史第三十一页，共四十四页。药物制剂(drug)雌激素微粒化17雌二醇或
13、戊酸雌二醇(estradiol valerate)1-2mg/d孕马雌酮结合雌激素)(conjugated estrogen)0.3-0.625mg/d17雌二醇皮贴 1-2次/w 尼尔雌醇nylestriol1-2mg/2w 第三十二页，共四十四页。药物制剂(drug)孕激素 天然孕酮 微粒化孕酮(micronized progesterone)100-300mg/d 17羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d 19去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮 第三十三页，共四十四页。药物制剂(drug)组织选择性雌激素活性调节剂(Selective
14、 Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR)7甲基异炔诺酮 替勃龙(tibolone)1.5-2.5mg/d 3种代谢产物,3种激素活性第三十四页，共四十四页。用药途径(Route)口服用药 简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子第三十五页，共四十四页。用药途径(Route)胃肠道外途径 防止肝脏首过效应,对血脂影响较小经皮途径 贴膜 E2释放量25g50 g/日 涂胶 E2凝胶经阴道给药 倍美力软膏 E2硅胶环 E3软膏 普罗雌醚第三十六页，共四十四页。用药方案(scheme)方案 单用雌激素 雌、孕激素
15、周期序贯法 雌、孕激素连续联合法第三十七页，共四十四页。HT方案选择单用雌激素无子宫E雌+孕周期续贯过渡期和绝经早期EP雌+孕连续联合绝经后期EP第三十八页，共四十四页。用药时间与剂量 最小有效剂量,短期用药 卵巢功能开始减退并出现相关绝经病症即开始应用窗口期 3-5年为宜,每年评估利弊与风险 逐步停药第三十九页，共四十四页。副作用与风险(adverse effects and risks)子宫出血:突破性出血多见，B超了解内膜，必要时诊刮 与E有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 减少剂量或停药或改用雌三醇 与P有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿 改变剂型和剂量 与T有关：高血脂、动脉样硬
16、化、血栓、体重增加、多毛及痤疮、肝功能影响 子宫内膜癌：长期单用E 风险 612倍孕激素保护内膜 乳腺癌：WHI研究 雌孕联合组风险26 年龄大，4年后趋势明显第四十页，共四十四页。内容提要定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理病症生殖内分泌变化特点:FSH E2临床特点:血管舒缩病症 精神神经病症 泌尿生殖道萎缩病症 骨质疏松症 心血管疾病 阿尔茨海默病综合治疗策略：生活方式 非激素治疗 性激素治疗第四十一页，共四十四页。复习思考题 围绝经期生殖内分泌激素变化？围绝经期综合征的临床表现与处理？第四十二页，共四十四页。谢 谢第四十三页，共四十四页。内容总结绝经综合征(menopausal syndrome,MPS)复旦大学附属妇产科医院朱 瑾。绝经menopause 40 岁以上的妇女停经一年以上，且FSH 30IU/L,E2 30pg/ml。卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH 敏感性降低,FSH 水平升高。卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、FSH 水平升高，是绝经的主要信号。115 5:773-5。微粒化17 雌二醇或戊酸雌二醇第四十四页，共四十四页。