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1、 重点传染病防治知识 第十七讲 授课老师：周霞秋 上海交通大学医学院第一页，共四十四页。肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志 2006年9月第二页，共四十四页。急性肝衰竭q起病2周内出现肝衰竭病症q以肝性脑病为主要特征q超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病病症q爆发型肝衰竭，起病10天8周内第三页，共四十四页。亚急性肝衰竭q起病15天-26周出现肝衰竭q以腹水或肝性脑病为主要特征第四页，共四十四页。慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病根底上，出现肝功能失代偿第五页，共四十四页。慢性肝衰竭q在肝硬化根底上,出现慢性肝功能失代偿q
2、 q有诱发因素q预后相对较差第六页，共四十四页。早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期 出现中度肝性脑病、腹水晚期 出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全第七页，共四十四页。治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植第八页，共四十四页。内科综合治疗 绝对卧床休息 足够维生素 维持水和电介质平衡 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等 补充的蛋白和新鲜血浆第九页，共四十四页。病因的特异性治疗第十页，共四十四页。对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量：uN-乙酰半胱氨酸 1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定的治疗作用，它能
3、提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.1999;353:294-295 第十一页，共四十四页。u阿昔洛韦 u 静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗。u 疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤损害和免疫抑制妊娠和化疗后，但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。u IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555第十二页，共四十四页。u分娩u 分娩可能阻止妊娠和HELLP综合症溶
4、血，肝酶升高，血小板降低急性脂肪肝引起的肝损伤。u Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357第十三页，共四十四页。u口服活性碳和静注青霉素 口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。Mas A,J Hepatol.2005;42:166-169第十四页，共四十四页。抗乙肝病毒治疗 对HBV-DNA阳性肝衰竭患者 不用干扰素抗病毒治疗 使用核苷类药物如拉米夫定等第十五页，共四十四页。激素使用的问题肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利第十六页，共四十四页。对于急性肝衰竭早期，病情开展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫
5、反响和炎症反响，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！中晚期病例特别是亚急性型和慢性型，当属禁忌。第十七页，共四十四页。提高机体的免疫功能胸腺素1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反响降低内毒素血症降低TNF、IL-6第十八页，共四十四页。肝细胞再生刺激因子u临床应用结果说明u 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD1个月，治疗组病死率38.37%；u u 对照组病死率51.96%(P0.05)第十九页，共四十四页。并发症防治第二十页，共四十四页。感 染u原发性细菌性腹膜炎u肺部感染u败血症u尿路感染u肠道和肠道感染u真菌感染第
6、二十一页，共四十四页。感染的防治美国急性肝衰竭研究小组在以下情况应给予抗生素治疗1.培养阳性，提示有明确的别离菌株2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病3.顽固性低血压4.存在全身炎症反响综合症(体温38oC或36oC,白细胞计数12000/mm3或4000/mm3，脉搏90次/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al.Crit Care Med,2007,35：2498 第二十二页，共四十四页。肝性脑病的治疗步骤急性治疗 纠正诱发因素 静脉补液 OA静滴 乳果糖灌肠胃管 氟马西尼慢性处理 防止诱因 OA口服 口服乳果糖 锌补充 考虑肝移植继续监护
7、观察 补液 抗生素蔬菜等食物补充BCAA如果蛋白耐受50g可考虑 第二十三页，共四十四页。脱水剂-25%山梨醇Sorbitol-20%甘露醇Mannitol-每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治第二十四页，共四十四页。出血的防治凝血酶原复合物(PCC)：又称多价凝血因子，含有II、V、VII、IX 4 种凝血因子可根据需要进行补充第二十五页，共四十四页。出血的防治 Vit K 缺乏可能促进凝血功能的紊乱，给予VitK30mg静脉滴注治疗，可能对改善凝血状态起一定作用 Shami VM Caldwell SH Hespenheide EE et al,Li
8、ver Transpl,2003,9：138第二十六页，共四十四页。降低门脉压力普萘洛尔(心得安)有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。善得定0.1mg参加25%GS20ml静脉滴注，以后50g/h维持第二十七页，共四十四页。肝肾综合征的处理Q严格控制摄入量Q不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等Q停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。第二十八页，共四十四页。肝肾综合征的处理Q利尿剂的应用：速尿、安体舒通Q多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用Q6542有改善微循环的作用第二十九页，共四十四页。肝肾综合征的处理特利加压素的应用：Hadengen等报导9例肝肾综合症患
9、者进行双盲交义随机对照试验，提示它可增加患者肾小球滤过率，明显增加肌酐去除率(从152ml/min到254ml/min)，尿量也增加第三十页，共四十四页。人工肝支持系统(ALSS)的分型兼有I、II型功能 I型与II型混合组成 III型（混合型）具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能体外含培养的外源性肝细胞生物反应装置组合而成 II型（生物型）去除毒性物质、补充生物活性物质血液透析滤过、血液血浆灌流、血液透析吸附、血浆透析滤过、血浆置换等 I型（非生物型）功能 技术 分型第三十一页，共四十四页。血液净化技术v血浆置换PEv 白蛋白与LPS亲合性高，可局部去除患者血浆的游离内毒素v连续血液净化v
10、 可去除血循环中的细胞因子v PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。第三十二页，共四十四页。ALSS治疗的适应证1.各种原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活动度控制在2040%之间，血小板50109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。第三十三页，共四十四页。2.晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反响、移植肝无功能期。3.各种原因引起的高胆红素血症肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等，内科治疗无效者。第三十四页，共四十四页。ALSS治疗相对的禁忌证 有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过
11、敏者。循环功能衰竭者。第三十五页，共四十四页。ALSS治疗相对的禁忌证 心脑堵塞非稳定期者。严重全身感染者。妊娠晚期第三十六页，共四十四页。人工肝并发症的种类 出血 凝血 低血压 继发感染 溶血 空气栓塞 过敏反响 第三十七页，共四十四页。肝移植 第三十八页，共四十四页。肝脏移植适应证肝脏移植适应证肝实质疾病终末期肝硬变急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndrome先天性代谢障碍性疾病1-抗胰蛋白酶缺乏症肝脏淀粉样变性酪氨酸血症糖原累积症肝豆状核变性胆汁淤积性疾病先天性胆管闭锁原发性胆汁性肝硬变硬化性胆管炎继发性胆汁性肝硬变肝脏肿瘤巨大的良性肝肿瘤早期的恶性肝肿瘤第三十九页，共四十四页
12、。肝移植的禁忌症 肝外恶性肿瘤 未经治疗的脓毒血症 晚期心肺疾病 严重酗酒或吸毒者第四十页，共四十四页。移植肝再感染的处理 HBV再感染的预防 术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病毒药第四十一页，共四十四页。移植肝再感染的处理 HCV再感染的预防 目前对HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,无有效的预防方法.移植后可酌情给予干扰素+利巴韦林治疗第四十二页，共四十四页。谢 谢第四十三页，共四十四页。内容总结重点传染病防治知识 第十七讲。阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005。在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利。中晚期病例 特别是亚急性型和慢性型，当属禁忌。2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo 肝性脑病。多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用。I 型与II 型混合组成。I型（非生物型）第四十四页，共四十四页。