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1、血管通路(tngl)的开展历史 1960 年-动静脉外瘘 1962 年-自体动静脉内瘘 1963 年-锁骨下静脉插管 1965 年-颈内静脉插管 1978 年-移植(yzh)血管聚四氟乙烯 1988 年-皮下隧道带涤纶套的留置导管第一页，共二十九页。血管通路(tngl)的分类 临时性血管通路(tngl)：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉插管 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘 半永久性血管通路：带Cuff 的中心静脉插管第二页，共二十九页。中心静脉导管是各种血液(xuy)净化治疗的血管通路之一，主要包括单腔、双腔、三腔导管，目前双腔导管最常用，导管置入的部位有颈内静脉、股静脉
2、和锁骨下静脉。第三页，共二十九页。中心静脉(jngmi)临时导管中心静脉(jngmi)长期导管第四页，共二十九页。中心静脉临时(ln sh)导管中心静脉临时导管置管术适应症：1.有透析指征的急性肾损伤(snshng)急性肾衰竭2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净化治疗的患者3.有可逆因素的慢性肾衰竭根底上的急性加重4.内瘘成熟前需要透析的患者5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析7.其他因素需临时血液净化治疗 第五页，共二十九页。中心(zhngxn)静脉临时导管中心静脉临时导管置管术禁忌症无绝对禁忌症，相对禁忌症为：1.广泛腔静脉系统血栓形成2.穿刺局
3、部有感染3.凝血功能障碍4.患者不合作(hzu)选自?血液净化标准操作规程?第六页，共二十九页。中心静脉长期(chngq)导管 中心静脉长期导管置管术适应症：1.肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘的患者 2.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 3.局部腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹膜透析或短期可以肾移植，用血液透析过度，可选择长期导管作为血管通路 4.病情(bngqng)较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者第七页，共二十九页。中心静脉(jngmi)长期导管中心静脉长期导管置管术禁忌症 无绝对禁忌症：1.手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤 2.患者不能
4、配合，不能平卧 3.患者有严重出血倾向 4 患者存在颈内静脉解剖 5.既往在预定插管血管有血栓形成(xngchng)史、外伤或血管外科手术史第八页，共二十九页。插管部位(bwi)中心(zhngxn)静脉临时导管置管术置管部位右侧颈内静脉股静脉中心静脉长期导管置管术置管部位首选右侧颈内静脉其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉 选自?血液净化标准操作规程?第九页，共二十九页。中心静脉留置(li zh)导管连接 1.准备碘伏消毒消毒棉签和医用垃圾(l j)带,协助患者戴 口罩 2.翻开静脉导管外层敷料 3.患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下 4.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上 5.
5、分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾上 6.先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽第十页，共二十九页。中心静脉(jngmi)留置导管连接 7.分别消毒导管接头 8.使用5ml 注射器回抽导管内封管肝素，回抽血量为动、静脉管各2ml-4ml 左右，推注在纱布上检查是否有凝血块(xu kui)，然后使用20ml 空针抽吸两侧官腔，观察血流情况，如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器推注管腔。9.根据医嘱从导管静脉端推注首剂肝素使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射，连接体外循环 10.医疗污物放于医疗垃圾桶内 选自?血液净化标准操作规程?第十一页，共二十九页
6、。本卷须知 严格(yng)无菌操作 注意消毒范围 双消毒 减少导管管口暴露时间第十二页，共二十九页。肝素(n s)封管法-肝素封管三步法 第一步：用5ml 注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉连同注射器 第二步：用10ml 注射器将生理盐水各2 3ml 注入动静(dng jing)脉管腔内 第三步：根据管腔容量用5ml 注射器缓慢注入肝素或肝素盐水 动静脉夹子一旦夹闭，请勿翻开 第十三页，共二十九页。本卷须知 具体容量应注意所用导管动静脉端管壁外表的标记，为是肝素(n s)充满整个管腔，建议实际封管剂量比标记容量多0.1 0.2ml 用脉冲注入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔呈正压状态，防止
7、血液反流至管腔中形成凝血块第十四页，共二十九页。导管(dogun)溶栓原那么严格执行医嘱，签定知情同意书严格无菌操作，确保平安严禁(ynjn)向导管内推注液体，防止血栓脱落导致栓塞尿激酶应现配现用，导管内用量准确第十五页，共二十九页。导管(dogun)溶栓 确认(qurn)导管不通：翻开肝素小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，经反复调整导管位置无效；明确抽吸出凝血块。将导管内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体。第十六页，共二十九页。导管(dogun)感染 根据管腔内容量，注入等体积尿激酶每1ml生理盐水含尿激酶5000 10000 单位；等待30 分钟后回抽；假设仍欠通畅可重复上述操作 溶栓前，做好
8、抢救准备，严密观察病人(bngrn)生命体征，有无胸闷憋气呼吸困难等临床表现。第十七页，共二十九页。导管(dogun)溶栓 DOQI 溶栓治疗的建议：尿激酶5000U/ml 注入导管(dogun)，钳夹保存5min，每隔5min 抽吸回血一次，持续约30 分钟。第十八页，共二十九页。中心静脉(jngmi)留置导管的护理 股静脉插管患者卧床时床头角度小于40 应注意保持导管(dogun)翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管(dogun)脱落，假设发现导管(dogun)有局部脱出，应原位缝合固定好 每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，假设有上述情况及时做相应处理 防止重复使用肝
9、素帽，建议使用一次性肝素帽 血透操作人员戴口罩及清洁手套第十九页，共二十九页。中心静脉留置(li zh)导管的护理 导管皮肤出口处每周换药2 3 次，碘伏棉签消毒后透明敷料或伤口敷料覆盖，局部禁止涂抹其他药物 透析过程中，用无菌治疗巾覆盖导管与管路连接处，以防感染 尽量防止使用留置导管输血、输液或取血 导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易翻开 及时(jsh)治疗鼻腔或其他部位致病菌感染 注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法 第二十页，共二十九页。并发症的处理(chl)血流量缺乏 渗血及血肿 感染(gnrn)血栓 脱落第二十一页，共二十九页。并发症的处理(chl)-血流量缺乏
10、原因：留置导管位置不良、管腔贴壁 处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管的位置，必要时采用超声引导穿刺 贴壁现象处理：改变患者体位，指导患者轻咳；关闭透析机血泵；将导管旋转180 度；开启血泵，缓慢提高流速(li s)；必要时将动静脉管路反接。第二十二页，共二十九页。并发症的处理(chl)-渗血及血肿 原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松驰(sn ch)插管处渗血 处理：对于血肿直接压迫，压迫时间取决于患者的凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的使用。对于渗血局部可敷云南白药或加压止血。第二十三页，共二十九页。并发症的处理(chl)-血栓 留置导管血栓形成(xngchng)处理：
11、标准的封管和溶栓的方法第二十四页，共二十九页。并发症的处理(chl)-脱落 颈内静脉留置导管过程中常见的并发症 更换导管敷料时，必须动作轻柔，并观察导管固定缝线是否断开或切开皮肤，如果断开应报告医生立即固定。同时嘱患者防止在局部(jb)进行大幅度动作 加强宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少颈部或腹股沟活动范围，以防脱落，一旦发生脱落，应立即拔管，采用压迫止血法止血，绝不能将导管送回血管内第二十五页，共二十九页。并发症的处理(chl)-感染 感染是血透患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，死亡率为15%38%。导管感染发生率上下(god)与护理质量
12、密切相关。第二十六页，共二十九页。并发症的处理(chl)-感染根据感染的部位(bwi)分为 出口感染 皮下隧道感染 菌血症 全身感染第二十七页，共二十九页。并发症的处理(chl)-感染 主要危险因素 糖尿病 外周血管动脉粥样硬化 有菌血症史者 鼻腔(bqing)携带金葡菌 置管时间长 使用尿激酶溶栓 出口处感染 其他危险因素包括：老年女性(nxng)低白蛋白血症 血清铁蛋白升高 HCV 感染第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结血管通路的开展历史。1.有透析指征的急性肾损伤 急性肾衰竭。6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。无绝对禁忌症，相对禁忌症为：。2.患者不能配合，不能平卧。1.准备碘伏消毒消毒棉签和医用垃圾带,协助患者戴 口罩。第一步：用5ml 注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉 连同注射器。将导管内残存液体抽出，严禁向导(xingdo)管内推注液体。HCV 感染第二十九页，共二十九页。