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1、外伤性脾破裂的护理查房第一页，共二十八页。主要内容理论知识汇报病例术前护理诊断及措施术后护理诊断及措施健康教育第二页，共二十八页。脾脏 脾脏深藏在左上腹腔 有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的 首位。第三页，共二十八页。病因开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹 伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。第四页，共二十八页。临床表现开放性脾破裂 1左胸部或左上腹部有伤口，如为贯穿伤，那么伤口也可在背部或腹部的其他部位 2开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损
2、伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等 3病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。第五页，共二十八页。临床表现闭合性脾破裂 1 腹痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，以左上腹为甚。局部病人可有左肩部牵涉性疼痛。2 腹膜刺激征：以左上腹最明显。第六页，共二十八页。临床表现 3内出血病症：1病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等 2 少数伴有恶心、呕吐 3脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。4出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。第七页，共二十八页。辅助检查1.腹部X 线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线
3、透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.B 超：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。第八页，共二十八页。辅助检查3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。第九页，共二十八页。辅助检查 4.实验室检查：RBC,Hb呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。6.CT 检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有
4、特殊的诊断意义。第十页，共二十八页。处理原那么1对病情开展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。2对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。第十一页，共二十八页。手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。第十二页，共二十八页。病史汇报 xx,男,xx岁 主诉:外伤致腹部疼痛三小时 现病史:患者三小时前不慎
5、摔倒致左腹部疼痛.当时无昏迷,无呼吸困难,无大小便失禁,即感腹部疼痛，呈持续性，无放射痛，可忍受，遂到我院查腹部示脾破裂伴包膜下血肿可能，腹腔积液故拟诊“创伤性脾破裂收入病房患者病程中，无头痛，无呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，第十三页，共二十八页。体格检查 生命体征：T：36.5C,P:80次分，R:18次分，BP:138/70mmHg,专科情况：腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型蠕动波腹软，左上腹压痛，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys征阴性全腹叩诊呈鼓音，肝，肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约次分第十四页，共二十八页。辅助检查 腹部CT：脾破裂伴包膜下血肿可能，腹腔积液 实验室检查：
6、血生化：总蛋白53.6(正常值65-85)，白蛋白29.1(40-50),总胆红素1.7(3-22),葡萄糖14.82(3.6-6.1),钠134.9(137-147)D-二聚体16.53偏高第十五页，共二十八页。病程 患者于06-08，因“外伤后致腹部疼痛三小时于22:46急诊入院，疼痛评分2分，双下肢多处散在擦伤，协助其完善相关检查，随机血糖18.1mmol/L,遵医嘱予胰岛素u皮下注射 患者于06-09日00:15在全麻下行脾切除术，于02:30术毕回室，胃肠减压管一根，置入60cm,十二指肠营养管一根，腹腔引流管一根，外露17cm,引出血性液体20ml,切口引流管一根，保存导尿畅，引出
7、黄色尿液随机血糖9.8mmol/L.第十六页，共二十八页。疼痛：与外伤有关 讲解疼痛的原因、时间。根据病情选择舒适体位，半卧位。必要时遵医嘱使用镇痛药，及时评估用药效果。术前护理诊断及措施 术前护理诊断及措施第十七页，共二十八页。血容量缺乏：与外伤失液，失血有关 立即建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征尤其是血压及心率，皮肤的温湿度及尿量。予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁食水。术前护理诊断及措施 术前护理诊断及措施第十八页，共二十八页。焦虑：与知识缺乏有关向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例
8、说明治疗的必要性和平安性。对病人提出的问题予以明确有效的答复多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。术前护理诊断及措施 术前护理诊断及措施第十九页，共二十八页。营养失调：低于机体需要量1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后，根据病情给予糖尿病饮食，少食多餐3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲遵医嘱定时复查血常规，血生化术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十页，共二十八页。疼痛：与手术创伤有关1.生命体征平稳后协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛2.做好心理护理，转移病人的注意力，指导其深呼吸，减轻疼痛3.必要时遵医嘱使用止痛药并及时评
9、估。术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十一页，共二十八页。清理呼吸道无效：与切口疼痛有关1.鼓励病人学会深呼吸，有效咳嗽。2.据病情取舒适的体位，定时翻身拍背。3.遵医嘱给予化痰止咳类药物，溴己新。术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十二页，共二十八页。活动无耐力：与手术创伤有关1.加强生活护理2.给予营养支持：禁食期间予静脉营养，氨基酸，葡萄糖静脉滴注；通气后指导进食高热量高蛋白饮食。3.据病情协助病人床上活动，做好肢体功能活动，踝泵运动。术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十三页，共二十八页。潜在并发症1出血：1 严密观察生命体征，血压脉搏 2 如病人出现面色苍白，四肢
10、湿冷，心率120 次分，应及时汇报医生处理 3 保持腹腔引流管通畅，严密记录引流液的量，颜色和性质 4 假设引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时汇报医生术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十四页，共二十八页。潜在并发症2感染：1 保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁枯燥2 妥善固定引流袋，保持引流通畅3 严密记录引流液的量，颜色和性质，定时更换引流袋4 严格执行无菌操作，定时挤压，防堵塞5 观察患者术后体温，如术后三日，体温持续不降，白细胞升高，腹部部胀痛，应考虑有感染的可能，遵医嘱使用抗生素，做好根底护理，加强营养术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十五页，共二十八页。潜在并发症3
11、血栓：1手术后早期活动四肢关节，做踝部运动，2手术后六小时协助病人翻身，每小时一次3遵医嘱定期复查血常规，了解血小板的情况血小板50010*9遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成4观察有无腹痛，发热，下肢肿痛，如有那么提示深静脉血栓形成术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施第二十六页，共二十八页。健康教育 饮食：患者糖尿病饮食，少量多餐禁忌辛辣及有刺激性的食物，应食营养丰富易消化的食物 活动指导：患者应三个月内不做剧烈运动，卧床休息，特别不要做腰部的前屈后伸活动 定期复诊检查第二十七页，共二十八页。内容总结外伤性脾破裂的护理查房。对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。xx,男,xx岁。1.生命体征平稳后协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。4 假设引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时汇报医生。1 保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁枯燥。2 妥善固定引流袋，保持引流通畅。3 遵医嘱定期复查血常规，了解血小板的情况血小板50010*9 遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。定期复诊检查第二十八页，共二十八页。