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1、手 外 伤及断肢(dun zh)（指）再植纳雍县人民(rnmn)医院急诊科卢华2023/5/7急诊外科前十位(sh wi)病种强化学习系列讲座第一页，共七十三页。手部解剖h 皮肤 皮下 h 肌肉 肌腱(jjin)h 神经h 血管 h 骨 关节 韧带2023/5/72第二页，共七十三页。2023/5/73第三页，共七十三页。2023/5/74第四页，共七十三页。2023/5/7 5第五页，共七十三页。2023/5/7 6第六页，共七十三页。休息位：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸10-15 度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲。功能位：手可以发挥(fhu)最大功能的位置。腕关节背伸20-2
2、5 度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。2023/5/7 7第七页，共七十三页。休息(xi xi)位：半握笔状 功能(gngnng)位：握小球或茶杯的姿势2023/5/78第八页，共七十三页。休息(xi xi)位 功能(gngnng)位2023/5/79第九页，共七十三页。损伤(snshng)原因 刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。锐器伤：刀，玻璃等。常造成神经(shnjng)，血管，肌腱的损伤。钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。2023/5/710第十页，共七十三页。挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。火器伤
3、：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤(snshng)及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。咬伤：动物或人，污染重，易感染。2023/5/7 11第十一页，共七十三页。2023/5/7 12第十二页，共七十三页。2023/5/713第十三页，共七十三页。检查(jinch)与诊断 创口的检查：创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。神经，肌腱，骨和关节(gunji)损伤情况。皮肤活力的判断：颜色，温度，皮缘渗血情况。2023/5/714第十四页，共七十三页。食指及中指(zhngzh)深浅屈肌腱断裂检查(jinch)指深屈肌2023/5/7 15第十五页，共七十三页。检查(jinch)指浅屈肌 检查(
4、jinch)拇长屈肌2023/5/716第十六页，共七十三页。食指(shzh)伸肌腱断裂2023/5/717第十七页，共七十三页。中指屈肌腱(jjin)断裂 2023/5/7 18第十八页，共七十三页。神经损伤的检查：正中神经-拇指对掌功能障碍 尺神经-爪形手，掌短肌反射消失，Froment 征（+）桡神经-垂腕，腕部以下无运动(yndng)支，故仅有感觉障碍 三条神经的感觉障碍平面，（见图）2023/5/719第十九页，共七十三页。2023/5/720第二十页，共七十三页。2023/5/7 21第二十一页，共七十三页。2023/5/7 22第二十二页，共七十三页。2023/5/7 23第二十
5、三页，共七十三页。血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺、桡动脉单独损伤不会引起(ynq)血运障碍。Allen 试验可检查尺、桡动脉通畅情况。2023/5/724第二十四页，共七十三页。骨关节损伤的检查(jinch)：局部肿痛，功能障碍-可疑骨折。伤指短缩、旋转、成角、侧偏，异常活动，骨擦音、骨擦感-骨折。X 线可确诊。2023/5/7 25第二十五页，共七十三页。现场(xinchng)急救 目的：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤(snshng)。伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。止血：一般局部加压包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。2023/5/726第二
6、十六页，共七十三页。局部制动：采用木版，纸板(zh bn)等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。转运：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。2023/5/727第二十七页，共七十三页。治疗(zhlio)原则 早期彻底清创：清除异物，污染和失去活力的 组织(zzh)。时间越早越好，应在6-8 小时内从浅到深按顺序进行。2023/5/7 28第二十八页，共七十三页。正确处理深部组织：争取一期修复。骨折要立即复位固定(gdng)。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。2023/5/7 29第二十九页，共七十三页。早期闭合伤口：一般伤口直接
7、缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者-“Z”成形术。皮肤(p f)缺损但无重要组织裸露-游离植皮。皮肤缺损有重要组织裸露-带蒂皮瓣。时间长，感染可能性大的伤口-35 天后延期缝合或植皮。2023/5/730第三十页，共七十三页。2023/5/731第三十一页，共七十三页。2023/5/7 32第三十二页，共七十三页。2023/5/733第三十三页，共七十三页。2023/5/7 34第三十四页，共七十三页。指端皮肤(p f)缺损的处理 有肌腱(jjin)骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复2023/5/7 35第三十五页，共七十三页。2023/5/7 36第三十六页，共七十三页。正确(zh
8、ngqu)的术后处理：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。包扎时用纱布将手指分开，指尖外露。2023/5/7 37第三十七页，共七十三页。固定时间：血管-2 周，脱位-3周，肌腱-3-4 周，神经-4-6周，骨折-4-6 周。抬高患肢，防止(fngzh)肿胀。2023/5/7 38第三十八页，共七十三页。肌注TAT,合理使用抗菌素。术后14 天拆线。带蒂皮瓣3 周断蒂。拆除(chich)固定后进行功能锻炼。需二期修复的深部组织，1-3 个月进行。2023/5/7 39第三十九页，共七十三页。骨折(gzh)与脱位 早期复位固定(gdng)（克氏针，螺
9、丝钉，钢板-）2023/5/7 40第四十页，共七十三页。2023/5/7 41第四十一页，共七十三页。2023/5/742第四十二页，共七十三页。2023/5/7 43第四十三页，共七十三页。2023/5/7 44第四十四页，共七十三页。2023/5/7 45第四十五页，共七十三页。肌腱(jjin)损伤 修复时机：一期(y q)缝合：如情况允许，均应一期(y q)缝合。二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。2023/5/7 46第四十六页，共七十三页。腱鞘的处理：近年来认为损伤的肌腱自身可愈合，滑液(hu y)及完整的腱鞘可促进肌腱愈合，防止肌腱粘连。故较完整的腱鞘应予修复。202
10、3/5/747第四十七页，共七十三页。缝合方法：双“十”字缝合法，Kleinert 缝合法。钢丝抽出缝合法。（复杂，不常用）Bunnell 缝合法。（影响(yngxing)血运，不常用）Kessler 缝合法。（目前常用方法）2023/5/7 48第四十八页，共七十三页。2023/5/749第四十九页，共七十三页。2023/5/750第五十页，共七十三页。2023/5/751第五十一页，共七十三页。2023/5/7 52第五十二页，共七十三页。固定：固定于肌腱无张力位3-4 周，近年来认为早期有控制(kngzh)地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。2023/5/75
11、3第五十三页，共七十三页。神经(shnjng)损伤 修复时机(shj)：切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。2023/5/754第五十四页，共七十三页。修复方法：神经(shnjng)外膜缝合。神经束膜缝合。2023/5/755第五十五页，共七十三页。神经(shnjng)外膜缝合法2023/5/7 56第五十六页，共七十三页。神经(shnjng)束膜缝合法2023/5/7 57第五十七页，共七十三页。断肢(dun zh)（指）再植 完全断肢-没有任何组织(zzh)相连或有残存组织(zzh)相连，但在清创时需切除 不完全断肢-肢体骨折或脱位伴2/3
12、 以上软组织离断，主要血管断裂。不修复血管肢体将发生坏死2023/5/758第五十八页，共七十三页。断肢(dun zh)的急救 包括 止血，包扎，保存患肢，迅速转送 完全断肢近端处理同手外伤(wishng)，不完全断肢应将肢体固定（夹板-）2023/5/7 59第五十九页，共七十三页。离断的肢体包扎后同患者一同送往医院(yyun)需长时间才能到达医院(yyun)时-断肢需采用 干燥冷藏法 保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）2023/5/7 60第六十页，共七十三页。2023/5/7 61第六十一页，共七十三页。离断肢体(zht)处理 到达医院后，无菌辅料包扎(boz)，放在无菌
13、盘上，置入4 冰箱内 多指离断时应做标记 不能将断肢放入冰箱冷冻室内2023/5/7 62第六十二页，共七十三页。断肢(dun zh)再植适应征 全身情况良好 肢体条件 应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻 再植时限：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为6-8 小时，断指12-24 小时 离断平面：高位效果(xiogu)相对较差，越远端的断指效果(xiogu)越好 2023/5/7 63第六十三页，共七十三页。年龄：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重(shnzhng)多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重
14、要性依次再植2023/5/7 64第六十四页，共七十三页。再植禁忌证 患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血(ch xi)倾向者 软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者 断肢被消毒液长时间浸泡者 高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者 精神病患者，不要求再植者2023/5/765第六十五页，共七十三页。手术(shush)原则 彻底清创：分2 组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经(shnjng)，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创 固定骨骼：应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等2023/5/766第六
15、十六页，共七十三页。缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管 重建血循环：无张力下缝合，动:静脉比例1：2，先吻合静脉再吻合动脉 缝合神经：争取(zhngq)无张力下一期缝合 闭合伤口：伤口应完全闭合，Z 成形术，如有缺损需植皮 包扎：指间分开，指尖外露，手，腕功能位石膏固定2023/5/767第六十七页，共七十三页。术后处理(chl)一般护理：室温20-25，60W照灯，距离30-40cm,抬高患肢，密切观察全身反应：有无中毒反应（体温(twn)，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时-截肢2023/5/768第六十八页，共七十三页。定时观察肢体血运：术后48 小时易出现血管危象，应1-2
16、 小时观察1 次（内容：颜色(yns)，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）2023/5/7 69第六十九页，共七十三页。血管危象一旦出现 应打开敷料，解除压迫 麻醉，扩张血管，防止痉挛 应用解痉药物(yow)（罂粟碱，654-2 等）高压氧治疗如未见好转-手术探查，去除血栓2023/5/7 70第七十页，共七十三页。防止血管痉挛，预防血栓(xushun)形成：保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，654-2 等）抗生素预防感染：广谱，或根据培养结果选择 功能锻炼：肢体成活，骨折愈合后进行可配合理疗2023/5/7 71第七十一页，共七十三页。谢谢(xi xie)聆听2023/5/7 72第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结手 外 伤及断肢（指）再植。2022-02-28。功能位：手可以发挥最大功能的位置。血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺、桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。一期缝合：如情况(qngkung)允许，均应一期缝合。固定：固定于肌腱无张力位3-4 周，。切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。完全断肢-没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除第七十三页，共七十三页。