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1、胆石症倪雷雷 20161222第一页，共二十五页。胆道系统(xtng)的解剖1、肝内胆管2、肝外胆道（1）左右肝管和肝总管(zn un)（2）胆囊管（3）胆总管（4）胆囊（胆囊底、胆囊体、胆囊颈）第二页，共二十五页。胆囊(dnnng)的解剖第三页，共二十五页。胆囊(dnnng)的功能胆囊包括浓缩(nn su)、储存、排出胆汁和分泌的功能第四页，共二十五页。胆结石发生率 胆石病是我国的一种常见病，国内尸检报告胆石发生率为7%，随年龄增长发病率也增高。B型超声检查自然(zrn)人群的胆石发生率达10%左右，有逐年增高趋势。女性高于男性一倍左右。70年代以前，我国的胆石病中最早的胆管结石占大多数，现
2、在发生了变化，胆囊结石的比例明显增高，与胆管结石之比为1:5:1，这与营养、卫生条件改善有密切联系。第五页，共二十五页。胆结石的分类(fn li)胆固醇类结石(jish)胆色素类结石(jish)混合性结石第六页，共二十五页。胆结石的分布(fnb)1、胆囊结石2、肝外胆管(dngun)结石3、肝内胆管结石第七页，共二十五页。罹患胆结石的危险(wixin)因素种族(zhngz)年龄(ninlng)性别肥胖家族史 第八页，共二十五页。胆结石的病因(bngyn)脂类代谢(dixi)异常。胆囊的细菌(xjn)感染胆囊收缩排空功能障碍致石基因及其他因素第九页，共二十五页。胆石症的临床表现 实验室检查(ji
3、nch)白细胞计数及中性粒细胞升高 血清(xuqng)总胆及结合胆红素增高 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高 尿胆原降低或消失 粪胆原减少 B超（首选(shu xun)）PTC及ERCP CT、MRI及 MRCP 右上腹痛甚至是胆绞痛,在油腻饮食或睡眠 时体位改变诱发或加重，痛可牵至右肩背，呈阵发性，多伴恶心、呕吐 消化不良等胃肠症状，多误认为“胃病”症状体征 右上腹可有明显的压痛、肌紧 张或反跳痛 墨菲氏征阳性影像学检查第十页，共二十五页。几种常见(chn jin)急腹症疼痛的鉴别 01 急性阑尾炎02 急性胰腺炎03 急性小肠梗阻.04 胃十二指肠溃疡穿孔第十一页，共二十五页。急
4、性(jxng)阑尾炎具有典型的转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床(ln chun)特点，可伴有恶心、呕吐，腹泻等，当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。治疗：阑尾切除术.第十二页，共二十五页。急性(jxng)小肠梗阻 典型的痛、吐、胀、闭四大症状 腹部可见蠕动波和扩张的肠袢，听诊肠鸣 音亢进，立位腹平片见小肠扩张并见明显的液气平面(pngmin)。分型：轻型，保守治疗，即可痊愈，但因进一步查找原因（除外肿瘤等）。重型，危及生命，应积极手术治疗。第十三页，共二十五页。急性(jxng)胰腺炎 病因暴饮暴食(bo yn bo sh)或饮酒后发病，胆结石病。症状：
5、上腹偏左侧腹痛，腹痛剧烈，大汗淋漓，难以忍受，辗转反侧，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。诊断：化验血尿淀粉酶升高 CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。胰腺炎分型：轻型，易恢复，并发症少，重型，病情凶险，死亡率高（大于20%）第十四页，共二十五页。胃十二指肠溃疡(kuyng)穿孔 患者有溃疡病史 突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛(tngtng)，很快扩散到全腹，疼痛(tngtng)呈刀割样，难以忍 受。体格检查有明显的腹膜刺激症（腹部呈硬板样，拒按），肺肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下游离气体可确诊。治疗：及早急诊手术.第十五页，共二十五页。胆结石并发症 并发症比率 并
6、发症比率 有症状的胆结石 有症状的胆结石 无症状的胆结石 无症状的胆结石急性胆囊炎 急性胆囊炎 15%5%5%亚急性胆囊炎 亚急性胆囊炎5%5%2%2%慢性胆囊炎 慢性胆囊炎85%95%85%95%50%90%50%90%胆囊穿孔 胆囊穿孔2%2%0.6%0.6%气肿性胆囊炎 气肿性胆囊炎1%1%0.3%0.3%胆囊瘘管 胆囊瘘管3%3%0.1%0.1%胆结石性肠梗阻 胆结石性肠梗阻1%1%0.3%0.3%胆囊癌 胆囊癌1%1%0.3%0.3%第十六页，共二十五页。胆 结 石的治 疗(zhlio)胆囊结石腹腔镜下胆囊(dnnng)切除术（LC）第十七页，共二十五页。胆囊(dnnng)切除术适应
7、症 结石数量多及结石直径23cm胆囊壁钙化(gihu)或瓷性胆囊 伴有胆囊息肉1cm胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术第十八页，共二十五页。胆 结 石的治 疗(zhlio)肝外胆管(dngun)结石（1）胆总管切开取石、T管引流(ynli)（2）胆肠吻合术第十九页，共二十五页。胆 结 石的治 疗(zhlio)肝内胆管(dngun)结石（1）胆管(dngun)切开取石（2）胆肠吻合术（3）肝切除术第二十页，共二十五页。T管拔除后产生(chnshng)胆漏的常见原因（1）消瘦体型，大网膜薄小无法包绕T管；（2）由于胆道结石原因患者饮食受限可致贫血、低蛋白血症、
8、长期营养差（3）合并慢性疾病，如糖尿病、肝炎肝硬化腹腔积液；（4）肾病使用激素药物(yow)等；（5）术中过分解剖胆总管影响血运、胆总管周围积血、积液甚至化脓感染影响周围组织及网膜包绕；（6）术中T管选择太粗，缝合张力大，甚至误缝T管管壁，腹腔内T管潜行过长或扭曲，违背最近最直原则；（7）手术部位炎性反应轻，窦道不形成或形成不良；（8）关腹前腹腔喷洒防黏连性药物第二十一页，共二十五页。如何(rh)预防胆漏（1）全身情况差如贫血、低蛋白血症、年老体弱、合并慢性疾病等情况，病情允许时尽可能术前纠正，充分准备后手术。术后应延长T管留置时间，至少4周以上，可先间断夹闭T管，逐渐过渡至完全夹闭2d以上，
9、若无不良反应可常规T管造影后予以拔除。（2）术中谨慎操作，止血彻底可靠，避免误缝管壁拔管撕裂伤，选择弹性好柔软的乳胶T管，直径合适，裁剪得当，T管避免腹腔内潜行过长。（3）拔除T管时应均匀缓慢用力，切忌粗暴(cbo)牵拉撕裂胆总管或窦道。（4）间断拔管12d拔出12cm，直至退出到第一个侧孔外露时全拔。第二十二页，共二十五页。胆结石的预防(yfng)合理均衡饮食 合理控制体重 定期运动 保持愉快的心情，阔达的胸怀可防止胆汁淤积(yj)，减少胆囊结石的发生 部分治疗心血管疾病的药物，如阿司匹林等，对胆结石、胆囊炎防治有效。第二十三页，共二十五页。Thank you20161222 第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结胆石症。倪雷雷 20161222。胆石病是我国的一种常见病，国内尸检报告胆石发生率为7%，随年龄增长发病率也增高。右上腹可有明显的压痛、肌紧 张或反跳痛。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾(lnwi)穿孔时全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。腹部可见蠕动波和扩张的肠袢，听诊肠鸣 音亢进，。体格检查有明显的腹膜刺激症（腹部呈硬板样，拒按），肺肝浊音界缩小或消失。结石数量多及结石直径23cm。20161222第二十五页，共二十五页。