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1、耳鸣(r mng)与乙状窦憩室第一页，共四十七页。【病历(bngl)简介】患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述，右侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清，活动良好。纯音听力计、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结果如下（右侧颞骨轴位CT扫描）：第二页，共四十七页。第三页，共四十七页。第四页，共四十七页。第五页，共四十七页。第六页，共四十七页。颞骨(nig)冠状位CT扫描第七页，共四十七页。第八页，共四十七页。第九页，共四十七页。颞骨(nig)增强CT扫描第十页，共四十七页。第十一页，共四十七页。第十二页，共四十七页
2、。第十三页，共四十七页。第十四页，共四十七页。第十五页，共四十七页。第十六页，共四十七页。第十七页，共四十七页。【影像(yn xin)解读】从该患者CT扫描图像可见，右侧乙状窦沟朝外侧的颞骨(nig)鳞部呈局限性膨隆，致使该部分形成憩室。不仅存在着颞骨(nig)鳞部的骨皮质变薄，而且，乙状窦与乳突气房之间的骨壁缺损。通过增强CT扫描，我们可以发现乙状窦与这个骨部膨隆的关系，即乙状窦的憩室样改变，符合乙状窦憩室的临床诊断。第十八页，共四十七页。【乙状窦的解剖】乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦
3、相连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。就耳科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突后缘与枕骨(zhng)结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。第十九页，共四十七页。乙状窦构成(guchng)的字形 Sigmoid Sinus，乙状窦的英文词汇，其中 Sigmoid 的词汇意思为“S”形，以形容乙状窦与横窦和颈内静脉球形成的弯曲构型。其实，这种汉文(hn wn)的翻译并不十分准确。从结构上看，乙状窦与上端的横窦共同形成汉语中的”乙“字形，而不是自身独自构成这个乙字形的静脉窦。确切地说，乙状窦应该是指横窦与乙状窦
4、共同构成的乙字形静脉窦，而非仅仅是如今我们所讲的乙状窦。其次，英文中的 Sigmoid 一词意为 S 形，而乙状窦的解剖构型充其量也就是乙字形状。显然，乙状窦的汉语翻译并非十分完美，更多的是源于起初的传统称谓。第二十页，共四十七页。乙状窦与周围结构(jigu)的解剖关系（示意图）第二十一页，共四十七页。第二十二页，共四十七页。第二十三页，共四十七页。第二十四页，共四十七页。第二十五页，共四十七页。乙状窦沟的位置(wi zhi)（干性颅骨标本）颞骨的岩部呈锥形，尖端朝向颅中窝的内侧，岩上和岩下窦分别沿其上缘和下缘朝内汇集，最后与前颅底的海绵窦相沟通。这两个(lin)静脉窦的外端则与乙状窦的上下起
5、始部连接，这就使得该静脉窦参与前颅底静脉回流过程。与此可见，乙状窦不仅是颞骨内结构的主要静脉回流途径，也是前颅底静脉系统的部分。尽管乙状窦与颈内静脉内流动的是静脉血液，同样是颅内静脉回流的组成部分，但两者之间存在着解剖结构与功能方面的明显不同。结构上，乙状窦壁主要是硬脑膜折叠构成，其内层是固有脑膜，外侧属于颅骨的骨膜部分，内衬血管上皮构成；相形之下，颈内静脉主要的构成是血管壁的固有纤维层，因而远不如乙状窦的管壁厚实。第二十六页，共四十七页。乙状窦的功能(gngnng)模式 功能上看，乙状窦的颅内面正对着蛛网膜下腔，后者中间流动着脑脊液，而窦壁存在的蛛网膜颗粒则将无色透明(tumng)的脑脊液转
6、变成为静脉血液进入窦内，起着将脑脊液与脑组织内的代谢产物携带进入窦内，然后再以静脉回流的形式返回肺循环的功用。从这个意义上讲，乙状窦的静脉回流障碍必将影响到大脑的血液循环，进而形成回流区域的静脉回流不畅，其结果是脑脊液不能够回流造成颅内压力的升高；其次，也导致大脑的代谢产物不能够排泄，遂形成脑组织的缺氧状态。临床上，乙状窦血栓性静脉炎便是最为典型的事例之一。第二十七页，共四十七页。乙状窦与颅内静脉(jngmi)窦的沟通途径 综上所述，乙状窦参与颅内的血液循环(xnhun)，司理着颅中后窝和部分颅前窝的静脉回流，因为构成颞骨乳突的后界而称为耳科关注的部分。作为一个颅内静脉窦，通过拥有的蛛网膜颗粒
7、吸收脑脊液，担负着维持脑脊液的循环(xnhun)功能，对于正常颅内压的维持具有重要的临床意义；同时，随着静脉的回流，它也将脑组织的代谢产物带回肺循环(xnhun)，这对于大脑的有氧代谢不可或缺。特别需要指出的是乙状窦处于乳突与枕骨结合的乙状窦沟内，使得耳外科医生认识该静脉窦的解剖变异成为手术安全的基本保证。当然，就血管性耳鸣而言，不外乎涉及到耳周的血管结构，其中主要包括颈内动脉与颈外静脉系统，而后者的主要代表便是乙状窦。有鉴于此，乙状窦的解剖变异就成了静脉性波动性耳鸣的常见原因之一。第二十八页，共四十七页。耳与颈内动静脉的解剖(jipu)关系 仅就血管性耳鸣而论，颞骨内的主要血管主要是颈内动脉
8、与静脉系统，前者系颞骨内段，后者则为乙状窦与颈静脉球两个部分。其中，颈静脉球占据着鼓室腔的下方，乙状窦则构成乳突气房的后界，与中耳腔之间均有致密的骨壁，形成了声学的阻尼(zn)性隔离，确保了这些血管的波动不被中耳传到与察觉。当然，与动脉相比较，乙状窦的静脉特点所形成的波动很小，因而导致的静脉性波动性耳鸣不如动脉性耳鸣的临床症状严重。无论静脉还是动脉与中耳的含气空腔（诸如鼓室与气房）之间的骨壁缺损，都有可能造成血管本身波动的声音直接进入中耳腔，产生内源性听觉感受，也就是我们通常称为的耳鸣。第二十九页，共四十七页。乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图）临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该
9、静脉窦一定程度的裸露，使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙状窦内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔，形成内源性的空气传导(chundo)机制。当然，多数情况下，这种直接的乙状窦暴露并不引发耳鸣的临床症状。仅有在窦内静脉存在波动性的充盈情况下，才可能造成明显的听觉现象。其中，乙状窦内腔的形状改变诸如膨大或憩室时，窦内的血液形成局部的涡流，改变了血流对于管壁的压力关系，才可能导致血管波动的幅度增大，其强度超过听觉阈值，方可形成听觉的传导(chundo)与感受。第三十页，共四十七页。乳突(r t)切开与轮廓化后的乙状窦（示意图）第三十一页，共四十七页。颞骨的乳突后缘与枕骨
10、的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构，而且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分的阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能够有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小，加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外的听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离的功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣。1、乙状窦位置的改变 通常，乙状窦的前界与外耳道后壁之间的距离 为 2
11、-2.5 cm。倘若这个距离小于1.0 cm时，我们称为乙状窦前置，不仅会给乳突手术的充分暴露带来困难，而且，伴有骨壁的缺损，则 还可能形成静脉性耳鸣。其次，乙状窦与颈静脉的交界处位于鼓室的 下方(xi fn)，并有骨壁相隔离。假如乙状窦的这个位置过高突至鼓室内，且骨 壁缺如的话，也可以出现耳鸣的症状。第三十二页，共四十七页。2、乙状窦骨壁的缺损 乙状窦与乳突气房群之间存在着致密的骨性隔板，起着声学屏障作用。因于外伤或先天性发育等因素造成乙状窦的骨壁 缺失，使得乙状窦直接与乳突气房相沟通，而后者则与中耳腔存在着空气的流通，这就很容易将乙状窦的波动直接通过空气传导的方式传递 到中耳。3、乙状窦的
12、形状改变 乙状窦多呈流线型，以确保管腔内血液沿线性流动。假如乙状窦呈局限性膨隆，必将改变这种窦内血流的纵性流动，形成涡流状态，提高了血液流动对管壁的冲击力。进而增加血管的波动幅度。例如乙状窦的憩室样改变，便是这样的典型事例。其实(qsh)，上述的任何一种乙状窦情况都很少单独构成静脉性耳鸣的原因。例如慢性中耳炎患者常常伴有乙状窦骨壁的破坏，却很少有这类静脉性耳鸣的症状。真正的乙状窦前置，也多不会以耳鸣作为首诊的表现。显而易见，乙状窦的异常造成耳鸣必须具备一个条件，那就是静脉性耳鸣=骨壁的缺损+窦腔的异常+窦内血流的改变。正如上述介绍的乙状窦憩室的患者，不仅窦腔本身的局限性膨隆形成血液的涡流，增加
13、了血流对管壁的撞击力；同时，乙状窦与乳突气房群之间的骨性隔板缺损，使得这种增强的静脉波动通过期房内所含的空气直接传到中耳腔，形成内源性的听觉感受。第三十三页，共四十七页。【血管性耳鸣(r mng)的流力学基础】我们将耳周血管异常造成的听觉现象叫做血管性耳鸣，其中包括动脉与静脉的性质。正如我们对于循环系统的了解，动脉则是由心脏排出的血液流动其中，其充盈程度与波动节律与心率存在着密切关系，特别值得一提的是动脉引发的耳鸣常常伴有波动，而且，这种波动的节律与心跳或脉搏有着一致的关系，这为我们鉴别动静脉性耳鸣提供了重要的参考，即动脉性耳鸣不仅收到心脏搏出量与速率的影响，而且，远较静脉的压力高，因而动脉性
14、耳鸣的程度也远较静脉性严重。与动脉相比较，静脉的回流依赖于心脏右心房舒张时产生的负压吸引作用，同时，血管周围的肌肉收缩也为外周静脉血液的回流提供了必要的动力。由于这种静脉收到左心室的博出功能影响不大，因而静脉性耳鸣的节律与心率或脉搏不存在明显的一直关系。正如本报告的患者一样，乙状窦憩室形成的耳鸣属于静脉性耳鸣的范畴，因此，这种耳鸣收到静脉动力学特征的制约，具有耳鸣症状的严重程度较轻，尽管也有波动特点，却与心跳或脉搏不存在一致的关系。第三十四页，共四十七页。动脉性耳鸣(r mng)的血流特征 在此，特别需要强调的是这个患者做扭动颈部的活动时，耳鸣症状会加重。实际上，乙状窦的血液是承接脑脊液的转换
15、，而后朝向颈内静脉的方向流动。其中，颈内静脉位于诸如胸锁乳突肌等颈部肌肉的下面，很容易受到这些肌群的挤压而回流受阻，进而(jn r)提高窦内的压力。当颈部旋转时，胸锁乳突肌挤压颈内静脉遂使乙状窦的静脉血回流受阻，必将增加都内的血液对管壁的压力。无疑，后者增加乙状窦憩室内的涡流强度，或许构成加重耳鸣的重要因素之一。显而易见，乙状窦憩室患者常诉说扭动颈部时耳鸣加重，也为静脉性耳鸣的临床性质提供了参考。静脉(jngmi)耳鸣的血流动力模式第三十五页，共四十七页。【处置方案】有鉴于乙状窦憩室=位置改变(gibin)+屏障破坏+血流异常的发病方式，我们对于该病的治疗更多的在于利用外科手段去恢复乙状窦的天
16、然屏障和改变异常的血管形状，进而达到缓解或消除症状的临床目的。其中，乙状窦修补术便是恢复其天然声学屏障的主要技术之一，结扎憩室可以改变这个静脉窦本身的形态异常，消除窦内血液的涡流特征。1.乙状窦憩室结扎术：乙状窦憩室是一个窦壁朝向骨性窦沟的局限性扩张，主要是构成乙状窦沟的乳突或枕骨，呈现骨质膨隆性的影像学特征。由于这种乙状窦扩张属于压迫性膨胀，对于周围骨质的破坏过程十分缓慢，与乳突胆脂瘤的骨质侵蚀有着相同的影像学特点，即窦腔周围的骨质存在着明显的骨反应线。组织学上，这类静脉窦形成的憩室壁常常较为薄弱，缺少应有的血管基层，失去了应有的抗张力(zhngl)作用。因此，当窦内压力增高时，很容易超想四
17、周膨胀扩大，形成类似于膨胀性动脉瘤的形态。倘若仅仅是这种静脉窦的异常膨隆，窦壁尚存完整，则足以屏蔽血管波动形成的内源性听觉，临床上多不会出现耳鸣的症状。因此，乙状窦憩室伴发耳鸣除了这种静脉窦的畸形外，该窦骨壁的完整性也显得尤为重要。仅就乙状窦的骨壁而言，有效的声学屏障需要一定的窦壁厚度与致密性。换句话说，乙状窦憩室结扎的目的在于消除窦壁本身的薄弱区域，有效地消除窦内血液形成的异常涡流状态，恢复自然的纵性流动的动力学特点，进而降低血液对于窦壁的冲击力。第三十六页，共四十七页。手术方法多是经乳突进路，充分暴露乙状窦的憩室部位，牢固的结扎窦壁与憩室的交界处，特别是憩室与正常的窦壁轮廓之间形成明显界限
18、，更利于手术的操作。假如乙状窦的憩室膨出部分基地比较广，没有明显的界限，则很难充分结扎与消除憩室，无疑，术后很难获得较好的临床疗效。乙状窦结扎过程与技术操作并不复杂，拥有如图切开术经验(jngyn)的医生均可胜任，但是，需要强调三点。其一，手术之前进行准确的影像学定位十分重要，这不仅可以节省手术时间尽快地暴露憩室的部位；同时，还能够减少去除乳突骨质的程度，对于减少术后的反应不无好处。乙状窦与颞线和耳道后壁的关系(gun x)第三十七页，共四十七页。头颅(tul)侧位平片的标志第三十八页，共四十七页。乙状窦的相关(xinggun)测量第三十九页，共四十七页。乳突(r t)侧位平片（左）通常，手术
19、中结扎乙状窦的憩室多以贯穿缝扎为宜，较单纯的接扎更为牢固，与脑膜的缝合雷同。缝合后，手术遗留的乳突腔可以用骨粉或颞肌填塞，方法与乳突手术相同。倘若术腔比较小，与乳突气房不相交通，术腔可以不加填塞处理。这种结扎方法仅适用于有蒂的乙状窦憩室，而且，因不能够完全消除窦壁的薄弱区域(qy)，手术后的复发问题尚需要进一步关注和得出结论。与乙状窦憩室的修补术与切除术相比较，已经很少使用这种单纯结扎方法。第四十页，共四十七页。逆行静脉介入技术(jsh)治疗乙状窦憩室（设想图）最近，神经外科采用血管介入技术进行(jnxng)动脉瘤的治疗，取得了较好的效果。那么，这样的技术是否可以应用于乙状窦憩室的治疗，达到闭
20、合憩室的治疗目的。至今，未见相关的实验与临床方面的报告，倘若这种设想具有可行性的话，也可以在微创的情况下同样达到结扎的效果。当然，这仅仅是一种异想天开而已，尚需要进行(jnxng)相关的可行性研究作为临床应用的基础。这是题外话，听听而已，决不可信以为真。第四十一页，共四十七页。第四十二页，共四十七页。第四十三页，共四十七页。第四十四页，共四十七页。第四十五页，共四十七页。通常，胚胎发育时期，镫骨动脉（Stapedial Artery）存在于鼓室内，从下鼓室进入中耳腔，穿过镫骨前后弓围成的闭孔，走向上鼓室，在匙突后方汇入面神经管内。显然，该动脉不仅毗邻镫骨足板，也与面神经关系密切。出生后，该动脉
21、常常退化而消失。倘若该动脉依旧存在的话，便存在于镫骨足板的表面，由于动脉产生波动的属性，可以直接振动足板遂刺激内耳液，也就很容易产生耳鸣的感觉。因此，耳鸣的血管因素中该动脉残留当属病因之一。对于这种镫骨动脉残存引发的耳鸣，假如症状不严重，没有其它并发症，多不需要特别处理，因为目前还缺少有效的保守治疗。尽管手术能够采用电凝技术阻断该动脉，获得良好的治疗效果，但是，很容易造成面神经损伤遗留面瘫的后果，也有内侧丘系缺血造成交叉性偏瘫的报道。对于这种镫骨动脉残存引发耳鸣的病例，我也偶有所见，但没有手术方面的经验，上述(shngsh)所谈纯属道听途说而已，仅供参考。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结耳鸣与乙状窦憩室。3、乙状窦的形状改变 乙状窦多呈流线型，以确保管腔内血液沿线性流动(lidng)。与乙状窦憩室的修补术与切除术相比较，已经很少使用这种单纯结扎方法。逆行静脉介入技术治疗乙状窦憩室（设想图）。因此，耳鸣的血管因素中该动脉残留当属病因之一第四十七页，共四十七页。