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1、急危重症中无创血流动力学监护的临床(ln chun)应用江油市人民医院(yyun)急诊科宋清泉第一页，共四十八页。第二页，共四十八页。急危重症监测(jin c)的目的 评估疾病的严重程度 连续评价器官功能状态(zhungti)早期发现高危因素 指导疾病诊断和鉴别诊断 实现滴定式和目标性的治疗 评价加强治疗的疗效第三页，共四十八页。急危重症监测(jin c)的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症 系统与重点监测(jin c)相结合 根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创与有创监测技术 早期监测与筛查第四页，共四十八页。急危重症血流动力学监护(jinh)有创血流动力学监护：有创动脉压，中心静
2、脉压，SwanGanz导管(dogun)肺动脉楔（PAWP)，脉搏指示连续心排血量技术(PiCC0)无创血流动力学监护：心阻抗血流图（ICG），超声心动图（UCG），多普勒心排血量监测，二氧化碳无创心排血量测定第五页，共四十八页。ICG 与Swanganz 国内外大量研究显示：在麻醉术中、心力衰竭患者中通过ICG无创血流动力学监测系统监测的CO与经典的利用有创SwanGans导管温度稀释法监测的CO有显著的相关性。有创监护特点：较准确，有创，并发症，费用(fi yong)高，操作时间长，一次性使用 无创监护特点：准确，无创，无并发症，费用相对低，操作简单，连续，可重复使用第六页，共四十八页。急
3、危重症中无创血流动力学监护(jinh)（一）心阻抗血流图（ICG）（二）超声心动图（UCG）（三）多普勒心排血量监测(jin c)（四）二氧化碳无创心排血量测定第七页，共四十八页。基本(jbn)生命体征监测第八页，共四十八页。急危重症无创无创血流动力学监护(jinh)心阻抗血流图（(Impedance Cardiography，ICG）：是采用胸腔(xingqing)阻抗的方法，连续无创的监测血流动力学变化和对心功能进行评价。该方法操作简单、安全、连续，主要使用于不宜或短时间内不能进行有创操作的患者。它研究每个心动周期胸部电阻抗的变化，其变化与心脏、大血管血流的容积密切相关，通过公式计算出CO
4、值。与微机相连可动态监测CO及其有关的血流动力学参数。第九页，共四十八页。心阻抗(zkng)血流图原理 其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化,推导出著名的Kubicek 公式。1981年Sramek提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek 公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量心动周期(zhuq)胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间（systolic time interval,STI)和计算每搏量,通过微处理机，自动计算CO,并演算出一系列心功能参数。SV=(VeptTZ/sec)/Zo第十页，共四十八页。心阻抗(zk
5、ng)血流图发展史 1966年人们利用胸阻抗的原理，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB无创血流动力学监测(jin c)。2O世纪9O年代末期，TEB血流动力学监测技术获得了突破性的进展，阻抗信号波动通过创新的ZMARCTM 算法(调整主动脉顺应性算法)，1998年该算法通过美国FDA认证，处理后可提供多个血液动力学参数第十一页，共四十八页。第十二页，共四十八页。心阻抗(zkng)血流图（ICG）4对电极，分别贴于颈部和胸部70Khz的高频，低辐（2.5毫安）的交流电信号通过胸部传导电信号循阻力最小路径传导-主动脉每次心跳，主动脉内血流速度/容量的变化，测得阻抗(zkng)通
6、过阻抗变化计算出SV第十三页，共四十八页。第十四页，共四十八页。心阻抗(zkng)血流图使用范围 ICG 监护适用于身高范围为122-229cm、体重(tzhng)范围为30159kg 的成人、小儿。ICG 监护不能用于安装了每分钟通气量式(MV)起搏器，且MV 传感器功能打开的病人。第十五页，共四十八页。第十六页，共四十八页。第十七页，共四十八页。ICG主要监测(jin c)内容及意义参数 单位 参考值 定义SVml60-130每次心跳搏动由左心室泵出的血液总量C.O.L/min 4.5-8.5每分钟内由左心室所泵出的血液总量C.I.L/min/m2 2.5-4.0经过体表面积标准化处理后的
7、心输出量SVR DS/cm5 770-1500血液在动脉系统内流动所遇到的阻力，（通常所称后负荷）TFC/k男30-50女21-37主要通过对血管内、肺泡内以及胸腔内的组织间液检测得出的胸腔内的电传导率第十八页，共四十八页。ICG主要监测(jin c)内容及意义参数 名称 单位 参考值 定义SI 每搏输出指数ml/35-65 经过体表面积标准化处理后的每搏输出量SVRI 外周血管阻力指数DS/cm5 1680-2580 经过体表面积标准化处理后的血液在动脉系统内流动所遇到的阻力VI 速度指数/1000s 33-65 主动脉内血流的最大速率ACI 加速指数/100s2 男70-150女90-17
8、0主动脉内血流的初次激发，这一过程将发生在主动脉瓣刚打开后的最初10-20毫秒之内第十九页，共四十八页。ICG主要监测内容(nirng)及意义 参数 名称 单位 参考值 定义PEF 预射血间期ms 取决于心率从左心室出现电激发开始至主动脉瓣打开这段时间LVET 左心室射血时间ms 取决于心率从主动脉瓣打开至主动脉瓣关闭之间的时间间隔STR 收缩时间比率无 0.30-0.50 生物电机机械收缩期比率第二十页，共四十八页。ICG主要(zhyo)监测内容及意义参数 名称 单位 参考值 定义LCW 左心室做功kg.m 5.4-10 为了泵出血液，左心室每分钟所必须做出的功的总量LCWI 左心室做功指数
9、kg.m/3.0-5.5 经过体表面积标准化处理后的左心室做功HR 心率 bpm 60-100 心脏每分钟跳动的次数第二十一页，共四十八页。ICG的临床(ln chun)应用目前主要用于：急、危、重症患者的血流动力学状态监测评价；围手术期高危患者的血流动力学监护；患者心脏功能评价和动态(dngti)监护，选择最佳的治疗方案。心力衰竭患者血流动力学状态及药物治疗监测，疗效评估。第二十二页，共四十八页。ICG的临床(ln chun)应用广泛(gungfn)肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等患者，其监测数值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性。狂躁、活动、焦虑不安、连续剧烈的咳嗽等会影响监测数据的准
10、确性和稳定性，故被监测者需保持平静。第二十三页，共四十八页。ICG的临床(ln chun)应用开胸心脏手术中循环功能监护(jinh)外科患者麻醉及术中血流动力学监护及用药指导急危重症患者休克早期血流动力学监护心力衰竭的循环功能监护及治疗效果评价呼吸困难原因鉴别指导及治疗效果评价高血压患者血流动力学状态监护，指导药物治疗及效果评价第二十四页，共四十八页。ICG在开胸心脏手术中循环功能(gngnng)监护据研究结果表明，在开胸手术(shush)中，对循环功能的监测，无创血流动力学监测与Swan-Ganz导管法监测血流动力学参数比较，无显著统计学差异，且相关性良好。对指导临床治疗和判断预后是一种良好
11、的监测手段。第二十五页，共四十八页。外科患者麻醉(mzu)及术中血流动力学监护及用药指导氧输送、氧摄取等参数对危重(wi zhng)患者的治疗和预后判断有重要意义，临床需要监测患者的CI。因胸腔阻抗法测量CI的优点是操作简便，可重复性好。因此国内外许多学者把该方法应用于外科麻醉及术中血流动力学监测或了解药物对循环系统的影响等方面取得了明显的进展。第二十六页，共四十八页。ICG在心力衰竭中对循环 功能监护及治疗效果(xiogu)评价 无创血流动力学监测仪进行血流动力学监测，评价心肌收缩力、心脏功能及心脏前负荷后负荷，并通过(tnggu)实时监测血流动力学变化趋势，直观观察到临床用药前后的明显变化
12、，指导临床用药，判断效果。在给予强心剂的同时，根据TFC 利尿或补液，根据SVR 给予血管活性药，经过合理选择适宜的药物治疗，患者在用药后，各项主要指标均有所改善。第二十七页，共四十八页。心力衰竭血流动力学状态和药物(yow)治疗心输出量CO/CI心率-受体阻滞剂每搏输出量SV/SI前负荷TFC强心甙类药物-受体阻滞剂，短时间长时间 利尿剂，硝酸甘油，醛固酮拮抗剂后负荷SVR/SVRIACEI,ARB,肼曲嗪，其他扩血管药心肌收缩力VI/STR第二十八页，共四十八页。ICG在休克早期(zoq)中的临床应用 急危重症休克的早期诊断是非常困难的，诊断刚开始仅仅靠一些常规非典型体征和患者主诉(zh
13、s)。无创监测系统可提供完整的三大循环因素的连续显示，根据由此得出的同步、连续、即时的生理数据，可以对心、肺、组织灌注和氧合三大功能进行完整而系统的诊断。这样不必单独去单独的去纠正每个器官的功能不全，而是早期发现并可能预防其发生。第二十九页，共四十八页。ICG在呼吸困难患者(hunzh)中的临床应用左心衰组患者CI、VI、LCWI、LCW 值均明显低于非心源性呼吸困难组(PO05)，PEP明显高于非心源性呼吸困难(PO05)。提示左心衰患者左心室每搏做功(zugng)减少，射血前期时间延长，全身血流和组织灌流减少。而右心衰组TFc值明显高于非心源性呼吸困难组及左心衰组(PO05)，提示胸腔血管
14、内液体增多。故可根据其判断患者心功能情况并区分左、右心衰。第三十页，共四十八页。ICG在呼吸困难患者(hunzh)中的临床应用 非心源性呼吸困难(h x kn nn)心源性呼吸困难(h x kn nn)潜在病因：COPD或限制性肺部疾病胸膜的疾病 呼吸肌疾病神经系统、心理、其他 潜在病因：心力衰竭 心肌缺血 心包积液 其他心脏疾病第三十一页，共四十八页。ICG在呼吸困难患者中的监测(jin c)及指导治疗意义 评估 血流动力学表现 诊断 治疗措施病史，症状，体征，实验室检查CI3.0且STR0.55提示呼吸困难是心源性考虑心力衰竭诊断和治疗措施ICG血流动力学检查CI 3.0或CI2.4-2.
15、9且STR0.55提示呼吸困难是非心源性的考虑肺或其他病因的治疗措施第三十二页，共四十八页。ICG对高血压患者血流动力学状态(zhungti)监护，指导药物治疗及效果评价 高血压患者血压控制不佳的原因是长期不合理用药，研究中指出有的高血压患者处于高动力状态，表现为CO、HR等的增加，其余患者心排量正常，主要表现为血管外周阻力升高，针对这两种引起血压升高的机制(jzh)应选用不同的药物。利用ICG系统通过试验表明高血压患者和正常人、高血压患者血压不同阶段、处于同一阶段的高血压患者血液动力学不同，治疗高血压不同的血液动力学状态，应选择相应的药物，从根本上纠正异常的血液动力学状况，最终达到理想控制血
16、压的目的第三十三页，共四十八页。34ICG对高血压血流动力学状态(zhungti)和药物治疗监测血压外周血管阻力SVR/SVRI 心输出量CO 或CI心率(xn l)每搏输出(shch)量SV/SI a 受体阻滞 剂，ACEI，CCB,利尿 剂，扩 管 剂 受体阻滞 剂心肌收缩力VI/STR前负荷SV/SI受体阻滞剂CCB利尿剂第三十四页，共四十八页。高血压血流动力学和药物(yow)治疗血压外周血管阻力-受体阻滞剂，ACEI，ARB,CCB,利尿剂，血管扩张剂心输出量SV/SI 心率-受体阻滞剂心肌收缩力VI/SI前负荷IFC 受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB利尿剂第三十五页，共四十八页。ICG
17、的临床应用(yngyng)进展 早期诊断休克 急危重症休克一期患者意识尚清醒，血压还未下降(xijing)，易漏诊。当休克进展到二期、三期诊断就较容易，但在此期纠正治疗变得困难或无效，应用了ICG 系统，在急诊室、手术室或院前现场利用数分钟内即可进行检测。如休克早期可通过ICG 系统监测出SV减小、SVR增加诊断休克，即开始治疗。第三十六页，共四十八页。ICG的临床(ln chun)应用进展 指导急性心肌梗塞患者的救治。CO对于急性心肌梗塞的病人不仅可判别病人的危险程度还可检测病人对治疗(zhlio)的反应。ICG 系统可提供心梗后准确、连续的CO值。有报道用ICG监测系统对急性心肌梗死静脉溶
18、栓成功的患者进行监测，发现溶栓再通后ACI明显提高，cI和VI迅速升高，SVRI明显下降，表明溶栓再通后心脏收缩力增加，心输出量增加，周围循环改善；溶栓前急性前壁心肌梗死和下后壁合并右室心肌梗死血液动力学指标有一定差异，前壁心肌梗死TFC高，心率(HR)较快，平均动脉压(MAP)较高。快速大量补液患者cI和TFC明显提高】。ICG系统监测急性心肌梗死溶栓时血液动力学可作为判断溶栓成功的重要客观指标。第三十七页，共四十八页。ICG的临床(ln chun)应用进展 指导充血性心力衰竭的治疗 ICG监测系统的SVR、CO对充血性心力衰竭患者心脏药物疗效评价提供了高质量的监测。对于心脏病人来说，单独的
19、血压不是一个很好的反应心功能的指标，ICG提供了另外一个好处，那就是病人不用住院(zh yun)就可以监测，在门诊实施就很方便；对于需要注射强心药物心功能IIIIV级的病人，ICG系统可以通过即刻显示的无创心输出量来帮助医生决定有效的治疗剂量；也可通过VI、ACI指导强心药物的使用；这两个参数描述的是心肌的收缩性，对于决定强心药物的治疗剂量、疗效评价很有价值。第三十八页，共四十八页。ICG临床应用(yngyng)进展 使心脏起搏器功能最优化 对于安装双腔起搏器的病人改变起搏器房室间期c0可随之发生变化，而随着一次心跳，ICG监测系统可监测到病人的SV，当房室问期在比较(bjio)大的范围内变化
20、，根据监测出的SV估计出病人的CO，从而选择最优的起搏房室间期。安装有房室起搏器的病人射血前期、左室射血时间也可以通过改变起搏器房室问期精确地控制_1。但因为本监测系统对时间程控起搏器感知功能有潜在的影响，所以本系统禁用于带有该种起搏器的病人口。第三十九页，共四十八页。ICG临床应用(yngyng)进展 监测心脏移植术后早期排异 VI和ACI可以精确地反映心肌的收缩性，心脏移植术后发生排异最早的信号之一就是心肌收缩力减弱，一项研究表明，ACI降低20 这个指标对于心脏移植后早期排异的判定灵敏度是71，特异度是100 LI gZ。当然，此监测系统不能代替心肌活检，但是对于心脏移植术后监护(jin
21、h)发现早期排异却是一个有价值的无创手段。第四十页，共四十八页。ICG临床应用(yngyng)进展 评价容量状态 TFC作为容量标志，尽管(jn gun)胸液成份不是显而易见的、具体的，但是这个值可反映出胸腔积液和胸腔过度的含水状态，监测系统不能提供肺动脉压和中心静脉压但胸液成份可以作为评价容量状态的另外一种方式指导治疗，如低FTc+低SV应给予患者补液处理；高FTC+低SV应拍胸片了解是否有胸腔积液，需要强心或减轻后负荷；高FTC+高sV需利尿处理。第四十一页，共四十八页。ICG临床(ln chun)应用进展 血液透析病人水负荷状态的监测及干体重的估计(gj)干体重是血液透析患者体液达到理想
22、平衡状态时的体重，但目前仍没有一种统一的时效性、准确性和重复性均很强的理想的干体重测定方法；研究证实TFC与心脏前负荷具有良好的相关性，说明TFC可作为血液透析病人水负荷状态的监测及干体重的估计=2。第四十二页，共四十八页。总 结ICG在急诊科的应用(yngyng)ICG使用的操作步骤第四十三页，共四十八页。ICG在急诊科的应用(yngyng)休克早期患者的血流动力学监测，并指导治疗 急性呼吸困难患者原因鉴别，并指导治疗 高血压患者血流动力学状态监护，指导药物治疗及效果评价 心力衰竭患者的循环(xnhun)功能监护及治疗效果评价第四十四页，共四十八页。ICG使用(shyng)的操作步骤第一步：
23、选取并清洁电极片粘贴部位第二步：连接多参数监护仪第三步：设置患者基本信息（性别、年龄、体重、身高(shn o)、血压等）第四步：选择监护参数，常用SV、C.O、C.I、SVR、TFC第五步：读取监测数据第四十五页，共四十八页。参考文献：ICG使用手册 中华医学会，重症医学专科培训教材第三版 沈红，第54例-急危重症中无创血液动力学监护的应用 左蕾等，胸阻抗法无创血流监测研究进展 童朝阳等，无创血流动力学监测在急性呼吸困难(h x kn nn)中的鉴别意义 王海华等，无创血流动力学监测在多发伤患者早期液体复苏中的应用 李轶男等，胸电阻抗法无创血流动力学监测仪在心力衰竭中的应用第四十六页，共四十八页。47第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结急危重症中无创血流动力学监护的临床应用。血液在动脉系统内流动所遇到的阻力，（通常所称后负荷）。从主动脉瓣打开至主动脉瓣关闭之间的时间间隔。ACEI,ARB,肼曲嗪，其他扩血管药。而右心衰组TFc 值明显高于非心源性呼吸困难(h x kn nn)组及左心衰组(PO 05)，提示胸腔血管内液体增多。CI3.0 且STR0.55。如休克早期可通过ICG 系统监测出SV 减小、SVR 增加诊断休克，即开始治疗。谢谢第四十八页，共四十八页。