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1、儿童肺炎支原体肺炎诊治(zhnzh)专家共识(2015 年版)解读江苏无锡惠山区人民医院强立第一页，共三十六页。主要(zh yo)内容 指南出台背景 肺炎支原体是什么？临床特点 诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)抗菌药的选择 激素及丙球的应用 预后第二页，共三十六页。指南出台(ch ti)背景肺 炎(fiyn)支 原 体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是 儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎(Community-acquired pneumoma，CAP)的 重 要 病 原 之 一，肺 炎 支 原 体 肺 炎(Mycoplasmapneumoniae pneumo
2、nia，MPP)占 住 院 儿 童CAP 的10%40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。第三页，共三十六页。规 范MPP 的 诊 断、抗 菌 药 物 的 选 择(xunz)和 疗 程、激 素 使 用 等 诸 多 问 题 亟 须规范。第四页，共三十六页。MP 是什么(shn me)？MP 属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性 难 以 用 光 学 显 微 镜 观 察，电 镜 下 观 察 由3 层 膜 结 构 组 成，内 外 层(wi cn)为 蛋 白 质 及 多 糖，中 层 为 含 胆 固 醇 的 脂 质 成 分，形 态 结 构 不 对 称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。第五
3、页，共三十六页。MP 直径为25 um，是最小的原核致病微生物 缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢菌素类）固有耐药不 不 同 同 抗 抗 生 生 素 素 的 的 作 作 用 用 机 机 制 制：抑 抑 制 制 细 细 菌 菌 细 细 胞 胞 壁 壁 的 的 合 合 成 成(hchng)(hchng)（青 青 霉 霉 素 素 类 类 和 和 头 头 孢 孢 菌 菌 素 素 类 类 等 等）、与 与 细 细 胞 胞 膜 膜 相 相 互 互 作 作 用 用（多 多 粘 粘 菌 菌 素 素、制 制霉 霉 菌 菌 素 素、两 两 性 性 霉 霉 素 素B B 等 等）、干 干 扰 扰
4、蛋 蛋 白 白 质 质 的 的 合 合 成 成（氨 氨 基 基 糖 糖 苷 苷 类 类、四 四 环 环 素 素 类 类 和 和 氯 氯 霉 霉 素 素 等 等）、抑 抑 制 制 核 核 酸 酸 的 的 转 转 录 录 和 和 复 复 制 制 抑 抑 制 制（大环内酯类等）。（大环内酯类等）。第六页，共三十六页。MP 致病机制(jzh)直 接 损 伤：黏 附 于 上 皮 细 胞 表 面，抵 抗 黏 膜 纤 毛 的 清 除(qngch)和 吞噬细胞的吞噬；间 接 损 伤：合 成 过 氧 化 氢，分 泌 社 区 获 得 性 肺 炎 呼 吸 窘 迫 综 合 征(CARDS)毒素 免 疫 因 素：除 呼
5、 吸 系 统 外，其 他 系 统 有 损 害，提 示 免 疫 因 素 包 括 固 有免疫及适应性免疫的多个环节在MP 感染的致病中起重要作用。第七页，共三十六页。流行病学(li xn bn xu)经 飞 沫 和 直 接 接 触 传 播，潜 伏 期1-3 周，潜 伏 期 内 至 症 状 缓 解 数 周 均 有传染性。可 发 生 在 任 何 季 节，北 方 地 区 秋 冬 季 多 见，南 方 地 区 则 是 夏 秋 季 节 高发。每3-7 年 出 现 地 区 周 期 性 流 行，流 行 时 间 可 长 达1 年，流 行 年 份 发病率可达非流行年份的数倍。好发于学龄期儿童,近年5 岁以下报道增多。
6、MP 进 入 体 内 不 一 定(ydng)均 会 出 现 感 染 症 状，无 呼 吸 道 症 状 的 儿 童 携带率21.2%。第八页，共三十六页。临床表现呼吸系统 以发热和咳嗽为主要表现。病 初 大 多 呈 阵 发 性 干 咳，少 数 有 黏 痰，偶 有 痰 中 带 血 丝，咳嗽 会 逐 渐 加 剧，个 别 患 儿 可 出 现 百 日 咳 样 痉 咳，病 程 可 持 续2 周甚至更长 多 数 患 儿 精 神 状 况 良 好，而 婴 幼 儿 症 状 相 对 较 重，可 出 现 喘 息或呼吸困难。年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。可 合 并 胸 腔 积 液 和 肺 不 张、纵 隔
7、 积 气 和 气 胸、坏 死 性 肺 炎、呼 吸(hx)窘迫等。第九页，共三十六页。第十页，共三十六页。其他系统(xt ng)表现 大约25%出现 皮 肤(p f)、黏 膜 系 统、心 血 管 系 统、血 液 系 统、神 经 系 统、消 化 系 统等多系统。起病2d 至数周内出现 第十一页，共三十六页。其他(qt)系统表现 皮 肤(p f)、黏 膜 损 伤 常 见，表 现 多 样，斑 丘 疹 多 见，重 者 表 现 为 斯 一琼 综 合 征(Stevens-Johnson syndrome)。黏 膜 损 伤 通 常 累 及 口 腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。心 血 管 系 统 受
8、 累 亦 较 常 见，多 为 心 肌 损 害，也 可 引 起 心 内 膜 炎 及 心 包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。第十二页，共三十六页。其他(qt)系统表现 血 液 系 统 以 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 常 见，其 他 还 有 血 小 板 减 少 性 紫 癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP 感染(gnrn)还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神 经 系 统 可 有 吉 兰 一 巴 雷 综 合 征(Guillain Barre syndrome)、脑 炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。消化系统受累可引起肝
9、大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。第十三页，共三十六页。其他系统(xt ng)表现其 他 尚 有 肾 小 球 肾 炎(shn yn)和IgA 肾 病、中 耳 炎、突 发 性 耳 聋、结 膜 炎、虹 膜 炎、葡 萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。第十四页，共三十六页。难治性肺炎(fiyn)支原体肺炎(fiyn)（RMPP）是 指MPP 经 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物 正 规 治 疗7d 及 以 上，临床征象加重、仍持续发热(f r)、肺部影像学加重者 年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长 常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等 胸 部 影 像 学 进 行 性 加 重，表 现 为 肺
10、 部 病 灶 范 围 扩 大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。第十五页，共三十六页。影像学表现(bi oxin)胸部X 线检查可表现以下4 种类型：(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；(2)与病毒性肺炎类似(li s)的间质性改变；(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。第十六页，共三十六页。第十七页，共三十六页。胸 部CT 可 表 现 为 结 节 状 或 小 斑 片 状 影、磨 玻 璃 影、支 气 管 壁 增 厚、马
11、 赛 克 征、树 芽 征、支气管充气(chn q)征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分MPP 可表现为坏死性肺炎。第十八页，共三十六页。第十九页，共三十六页。肺 实 变 较 间 质 病 变 吸 收 慢，合 并(hbng)混 合 感 染 时 吸 收 亦 慢。一 般 在4 周 时 大 部分吸收，8 周时完全吸收；也有症状消失1 年后胸部X 线才完全恢复的报道。第二十页，共三十六页。实验室诊断(zhndun)病原学诊断 从 从 肺 肺 炎 炎 患 患 儿 儿 咽 咽 喉 喉、鼻 鼻 咽 咽 部 部、胸 胸 水 水 或 或 体 体 液 液 中 中 分 分 离 离 出 出MP MP 是 是 诊 诊
12、 断 断MP MP 感 感 染 染 的 的 可 可 靠 靠 标 标准 准 血 血 清 清 学 学 诊 诊 断 断 包 包 括 括 特 特 异 异 性 性 试 试 验 验（明 明 胶 胶 颗 颗 粒 粒 凝 凝 集 集 试 试 验 验(PA)(PA)、酶 酶 联 联 免 免 疫 疫 吸 吸 附 附 试 试 验 验(ELISA)(ELISA)）和非特异性试验（冷凝集试验）和非特异性试验（冷凝集试验(CA)(CA)）等。）等。MP-Igm MP-Igm 抗体 抗体 核 核 酸 酸 诊 诊 断 断：可 可 用 用 于 于 早 早 期 期 诊 诊 断 断，包 包 括 括RT-PCR RT-PCR 技 技
13、 术 术，环 环 介 介 导 导 的 的 等 等 温 温 扩 扩 增 增(LAMP)(LAMP)技 技 术 术，RNA RNA 恒 恒 温 温 扩 扩 增 增 实 实 时 时 荧 荧 光 光 检 检 测 测(SAT)(SAT)技 技 术 术 等 等。但 但 须 须 注 注 意 意 区 区 分 分 携 携 带 带 状 状 态 态(zhungti)(zhungti)，因 因 为 为MP MP 感 感 染 染 后 后1 1 个 个 月 月 时 时 其 其DNA DNA 的 的 检 检 出 出 率 率 仍 仍 然 然 高 高 达 达50%50%，MP-DNA MP-DNA 持 持 续 续 携 携 带
14、带 的 的中位数时间为 中位数时间为7 7 周，个别长达 周，个别长达7 7 个月之久 个月之久第二十一页，共三十六页。实验室诊断(zhndun)病 原 学 诊 断 核酸和血清学2 种方法的联合(linh)检测第二十二页，共三十六页。实验室诊断(zhndun)血氧饱和度测定：警惕低氧血症 外 周 血 细 胞(xbo)计 数：白 细 胞(xbo)(WBC)计 数 多 正 常，重 症 患 儿 的WBC 计数可10109/L 或4109/L。部分患儿出现血小板增多。C 反应蛋白(CRP):多明显升高。血 清 乳 酸 脱 氢 酶(LDH)-：RMPP 及 重 症MPP 多 明 显 增 高，可 作 为
15、给 予全身糖皮质激素治疗的参考指标。Coombs 试验阳性 D-二聚体检测：高凝状态 降钙素原(PCT)浓度：不能用以区分MP 和非MP 病原。第二十三页，共三十六页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)诊 断：临 床 上 有 肺 炎 的 表 现 和 或 影 像 学 改 变，结 合MP 病 原 学 检 查 即可诊断为MPP。鉴 别 诊 断：细 菌 性 肺 炎、肺 结 核、支 气 管 异 物(yw)、肺 炎 衣 原 体 肺 炎、病毒性肺炎等 部分MPP 可以混合细菌和病毒性感染。第二十四页，共三十六页。治疗(zhlio)治疗原则 MPP-般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP 采用大
16、环内酯类抗菌药物治疗 耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑(kol)其他抗菌药物。RMPP 和重症MPP：可能需要加用 糖皮质激素及支气管镜治疗。第二十五页，共三十六页。抗MP 治疗(zhlio)大环内酯类抗菌药物：首选 第1 代 红 霉 素，第2 代 阿 奇 霉 素、克 拉 霉 素、罗 红 霉 素；第3 代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等，阿 奇 霉 素 每 日 仅 需1 次，10 mg(kg d)，轻 症3d 为1 个 疗 程，重症 可 连 用5 7 d，4d 后 可 重 复 第2 个 疗 程，但 对 婴 儿，阿 奇 霉 素 的使用尤其是静
17、脉制剂的使用要慎重 红 霉 素：10-15 mg/(kg 次)，q12 h，疗 程10 14 d，个 别 严 重者可适当延长。停 药 指 征：应 以 临 床 症 状、影 像 学 表 现 以 及 炎 性 指 标 决 定，不宜 以 肺 部 实 变 完 全(wnqun)吸 收 和 抗 体 阴 性 或MP-DNA 转 阴 作 为 停药指征。第二十六页，共三十六页。非大环内酯类抗菌药物(yow)对大环内酯类抗菌药物的耐药者。四 环 素 类 包 括 多 西 环 素、米 诺 环 素（美 满 霉 素）、替 加 环 素 等，可 能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8 岁以上患儿。喹 诺 酮 类 抗 生
18、 素 对MP 有 抑 制 作 用，可 能 对 骨 骼 发 育 产 生 不 良 影 响，18 岁以下(yxi)儿童使用受到限制。环丙沙星或莫西沙星治疗第二十七页，共三十六页。混合(hnh)感染的治疗MP 对 呼 吸 道 黏 膜 上 皮 完 整 性 的 破 坏 可 能 为 其 他(qt)病 原 的 继 发 感 染 创 造条 件。若 有 合 并 其 他(qt)病 原 微 生 物 的 证 据，则 参 照CAP 指 南 选 择 联 用 其他抗菌药物。对RMMP 患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。第二十八页，共三十六页。糖皮质激素 普通MPP 无需常规使用 急 性 起 病、发 展 迅 速 且 病 情 严
19、重，尤 其 是RMPP 可 考 虑 使 用 全身糖皮质激素。常规剂量与短疗程：甲泼尼龙1-2 mg/(kg d)，疗程3 5 d。如 持 续 高 热 大 于7d、CRP110 mg/L，白 细 胞 分 类(fn li)中 性 粒细 胞0.78，血 清LDH478 IU/L，血 清 铁 蛋 白328 g/L 及 肺CT提 示 整 叶 致 密 影，可 能 预 示 常 规 剂 量 糖 皮 质 激 素 治 疗 效 果 不佳 吸 入 糖 皮 质 激 素：MPP 急 性 期 如 有 明 显 咳 嗽、喘 息，胸 部X 线 显 示肺部有明显炎性反应及肺不张时可应用，疗程l 3 周。第二十九页，共三十六页。丙种
20、球蛋白 不常规推荐用于普通MPP 的治疗 应 用 指 征：合 并 中 枢 神 经(zhngshshnjng)系 统 病 变、免 疫 性 溶 血 性 贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病 用法：一般采用1g(kg d)，1 2 d。第三十页，共三十六页。其他(qt)儿科软式支气管镜术 肺内外(niwi)并发症的治疗第三十一页，共三十六页。预后(yhu)多 数MPP 患 儿 预 后 良 好，而 重 症 及RMPP 患 儿 可 遗 留 肺 结 构 和 或 功能损害，需进行长期随访。MPP 可 引 起(ynq)感 染 后 闭 塞 性 细 支 气 管 炎、单 侧 透 明 肺、闭 塞 性 细 支气
21、管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP 在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP 患儿可能危及生命或遗留后遗症。第三十二页，共三十六页。谢谢(xi xie)第三十三页，共三十六页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高(t go)文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015 年版)解读江苏无锡惠山区人民医院强立。缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢菌素类）固有耐药。年长(nin chn)儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在4 周时大部分吸收，8周时完全吸收。停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA 转阴作为停药指征第三十六页，共三十六页。