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1、高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗中山市人民医院心内科中山市人民医院心内科 董剑廷董剑廷一、高血压的概念、分类和诊断标准一、高血压的概念、分类和诊断标准（一）高血压的概念：以体循环动脉压增（一）高血压的概念：以体循环动脉压增 高为主要表现的临床综合征。高为主要表现的临床综合征。（二）分类：（二）分类：1.原发性高血压（原发性高血压（essential hypertension）2.继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertension）（三）高血压诊断标准：（三）高血压诊断标准：收缩压收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg的成年人即诊断为高血压。此的成
2、年人即诊断为高血压。此高血压诊断必须以非药物状态下二次和高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。所得的平均值为依据。心血管危险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效
3、益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017降压治疗的意义降压治疗的意义临床试验显示：降低血压能减少并发症临床试验显示：降低血压能减少并发症的发生率和死亡率，脑卒中的降低最明的发生率和死亡率，脑卒中的降低最明显。显。我国高血压患者的并发症，最主要的是我国高血压患者的并发症，最主要的是脑卒中，它的发生率是心肌梗死的脑卒中，它的发生率是心肌梗死的5倍左倍左右。右。理想降压药的要求理想降压药的要求(1)肯定的降压作用不良反应很少（包括自觉症状、体征及实验室检查）没有严重影响健康的不良反应能逆转或预防靶器官的损害不增加
4、其他危险因素不影响生活质量 理想降压药的要求理想降压药的要求(2)降压作用持续时间长，在24小时以上，可每日服用一次，使服药依从性好降压谷/峰比高（60-70%以上），降压平稳，血压波动小经大规模临床试验，能降低高血压并发症的发生率价格适宜，效果/费用比值高降压药物的种类利尿剂利尿剂b b受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(AT(ATRA)RA)肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂其它其它降压药治疗降压药治疗原则：原则：原则：原则：根据病情（包根据病情（包根据病情（包根据病情（包括血压高度
5、，其他括血压高度，其他括血压高度，其他括血压高度，其他危险因素，靶器官危险因素，靶器官危险因素，靶器官危险因素，靶器官损害和其他疾病）损害和其他疾病）损害和其他疾病）损害和其他疾病）结合降压药的药理结合降压药的药理结合降压药的药理结合降压药的药理作用选择降压药作用选择降压药作用选择降压药作用选择降压药例：例：例：例：伴心动过速者：伴心动过速者：伴心动过速者：伴心动过速者：-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 伴浮肿者：伴浮肿者：伴浮肿者：伴浮肿者：利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 伴心绞痛者：伴心绞痛者：伴心绞痛者：伴心绞痛者：钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂，-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 伴糖尿病或心衰者：伴糖
6、尿病或心衰者：伴糖尿病或心衰者：伴糖尿病或心衰者：ACEIACEI 何时开始降压药治疗何时开始降压药治疗高危，很高危病人：立即或几天内高危，很高危病人：立即或几天内中危病人：可有中危病人：可有3-6月的非药物措施月的非药物措施低危病人：可有低危病人：可有6-12月的非药物措施月的非药物措施亚组（临界）病人：非药物措施，随访亚组（临界）病人：非药物措施，随访高正常病人：如有糖尿病，和高正常病人：如有糖尿病，和/或肾功能或肾功能不全，应尽早开始不全，应尽早开始联合用药联合用药nn单药治疗单药治疗：约可降压：约可降压4-8%4-8%（7-13/4-8mmHg)7-13/4-8mmHg)nn两药合用两
7、药合用：约可降压：约可降压8-15%8-15%（12-22/7-14mmHg)12-22/7-14mmHg)nn合用原则合用原则：不同类降压药：不同类降压药nn优点优点：降压作用加强，剂量可减少，相互纠正不良反应：降压作用加强，剂量可减少，相互纠正不良反应nn注意注意：同类或作用相仿的降压药不宜合用，不合理配伍会导致降：同类或作用相仿的降压药不宜合用，不合理配伍会导致降 压作用降低或不良反应增加压作用降低或不良反应增加nn有效配伍有效配伍：利尿剂：利尿剂+-+-阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI（或（或ATAT拮抗剂）拮抗剂）钙拮抗剂（双氢吡啶类）钙拮抗剂（双氢吡啶类）+-+-阻滞
8、剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI+ACEI -阻滞剂阻滞剂+钙拮抗剂钙拮抗剂+利尿剂利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂高血压治疗原则任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量尽量应用每天一次尽量应用每天一次2424小时有效的长效制剂小时有效的长效制剂合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副作用最小作用最小选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所
9、用的药物有无相互作用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力长期治疗的经济承受能力降压治疗的目标将血压降至理想水平135/85mmHg，有慢性肾病或糖尿病者降至130/80mmHg逆转靶器官损害减少心血管事件及降低死亡率提高生活质量合理选择降压药物药物种类药物种类利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEIA ARA RA 钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂适应证适应证心力衰竭心力衰竭老年病人老年病人收缩期高血压收缩期高血压心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌
10、梗死后糖尿病伴微量蛋糖尿病伴微量蛋白尿白尿心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病收缩期高血压收缩期高血压糖耐量降低糖耐量降低前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖耐量降低禁忌证禁忌证痛风痛风哮喘及慢性阻塞哮喘及慢性阻塞性肺病性肺病胰岛素依赖性糖胰岛素依赖性糖尿病尿病运动员及体力劳运动员及体力劳动者动者周围血管疾病周围血管疾病心脏传导阻滞心脏传导阻滞妊娠妊娠妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄妊娠妊娠体位性低血压体位性低血压注意、限制使用注意、限制使用糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症性功能活跃的年性功能活跃的年轻男性轻男性妊娠妊娠高甘油三脂血症高甘油三脂血症充血性心衰充血性心衰(维拉维拉帕米及地尔硫卓帕米及地尔
11、硫卓禁用或慎用禁用或慎用)利尿剂始于1948年，几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效目前权威高血压治疗指南（如JNC-VI)仍主张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一线药物之一利尿剂单药治疗和联合用药单药治疗单药治疗与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降4-8%4-8%联合用药联合用药增加的降压效应约比单药治疗大增加的降压效应约比单药治疗大2 2倍，即使血压下倍，即使血压下降降8 81515与利尿剂联用有效的药物与利尿剂联用有效的药物ACEIACEI，b b受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂的副作用利尿剂的利尿剂的“心脏毒性作用心脏毒性作用”：有学者认为，利尿
12、剂：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加能使猝死增加低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L0.5mmol/L，有有10101515病人血钾可降至病人血钾可降至3.5mmol/L3.5mmol/L以下，从而以下，从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗重高血压病人的胰岛素抵抗脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢
13、紊乱，脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度利尿剂的适应证轻中度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭利尿剂禁忌证糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290mol/L应用利尿剂的注意事项高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大一般中度限钠，每天58克适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果受体阻滞剂的一般特性安全、有效、价格便宜安全、有效、价格便宜可单用或与利尿剂、钙拮抗剂合用可单用或与利尿剂、
14、钙拮抗剂合用治疗治疗4848周后，收缩压下降周后，收缩压下降1520mmHg1520mmHg及及/或或舒张压舒张压815mmHg815mmHg大多数制剂的充分作用在大多数制剂的充分作用在1212天内即出现，停药天内即出现，停药大约大约2 2周血压恢复到基线水平周血压恢复到基线水平受体阻滞剂的作用方式确切机制尚未完全明了影响中枢神经系统抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整b受体阻滞剂的降压效应血浆高肾素活性的病人用血浆高肾素活性的病人用 受体阻滞剂效果最好受体阻滞剂效果最好有研究表明，有研究表明，受体阻滞剂降压效应与年龄无关受体
15、阻滞剂降压效应与年龄无关高高b b1 1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、受体拮抗受体拮抗剂及剂及ACEIACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其它制同样有效，控制运动情况下的血压，优于其它制剂剂b受体阻滞剂的副作用常见的副作用：常见的副作用：疲劳疲劳(1020(1020)，与，与 2 2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷肢体寒冷(1020(1020)不常见的副作用：不常见的副作用：支气管痉挛；激动不安支气管痉挛；激动不安(见于可
16、通过血脑屏障的脂溶性见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂制剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等少见的副作用：少见的副作用：心力衰竭；肌肉痉挛；血浆心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPKCPK水平升高；皮疹；青霉水平升高；皮疹；青霉素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快多见于快速停药者速停药者)等等钙拮抗剂的药理作用对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周阻力，以小动脉为主低外周阻力，以小动脉为主对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。对心脏作用：以非二
17、氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚拮抗心肌肥厚对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低动脉压；改善区域性血流状况动脉压；改善区域性血流状况(心、脑、肾等心、脑、肾等)；影响心率；影响心率及心输出量及心输出量其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等对代谢效应：影响不大对代谢效应：影响不大钙拮抗剂的分类Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物Ib类，即地尔
18、硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等三类一代钙拮抗剂的临床特点 二氢吡啶类：二氢吡啶类：血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉对心脏无明显作用，但可引起发射性心动过速对心脏无明显作用，但可引起发射性心动过速有抗钠利尿作用，无液体潴留有抗钠利尿作用，无液体潴留主要用于高血压、心绞痛主要用于高血压、心绞痛常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸 维拉帕米维拉帕米血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见可引
19、起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病 地尔硫卓地尔硫卓药理作用与副作用介于上述两类药物之间药理作用与副作用介于上述两类药物之间新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管床选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压钙拮抗剂的不良反应二氢吡啶类二氢吡啶类反射性心动过速反射性心动过速激活交感神经激活交感神经头痛、面红头痛、
20、面红外踝水肿外踝水肿非二氢吡啶类非二氢吡啶类抑制心脏作用抑制心脏作用降低心率降低心率负性传导负性传导ACEI-全面保护心脑肾的一线降压药高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南:ACEI:ACEI是降压首选用药之一是降压首选用药之一是降压首选用药之一是降压首选用药之一初始和联合用药推荐初始和联合用药推荐初始和联合用药推荐初始和联合用药推荐优选适应证推荐优选适应证推荐优选适应证推荐优选适应证推荐2013 ESC/ESH 2013 ESC/ESH 高血压指南高血压指南初始单药：初始单药：ACEIACEI是首选方案之一是首选方案之一联合用药：联合用药：ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂/CCB/CCB
21、为优选方案为优选方案之一之一LVHLVH微量蛋白尿、肾功能不全微量蛋白尿、肾功能不全既往心梗、心衰既往心梗、心衰房颤房颤ESRDESRD外周动脉疾病外周动脉疾病糖尿病糖尿病2013AHA/ACC/2013AHA/ACC/CDCCDC高血压管理高血压管理科学建议科学建议联合用药：联合用药：ACEI+CCB/ACEI+CCB/利尿剂均是优选方利尿剂均是优选方案案 （ARB+CCBARB+CCB因无相关证据不被推荐因无相关证据不被推荐）冠心病冠心病/心梗后心梗后 (未推荐未推荐ARBARB)心衰心衰糖尿病糖尿病肾病肾病卒中卒中/TIA(/TIA(未推荐未推荐ARBARB)JNC 8JNC 8是一般高
22、血压患者的初始用药选择之一是一般高血压患者的初始用药选择之一CKDCKD可首选可首选ACEIACEIJNC 委员会AHA/ACC/CDCAHA/ACC/CDC科学建议科学建议科学建议科学建议2013 2013 ACEI ACEI 是适宜人群最广的降压药物是适宜人群最广的降压药物是适宜人群最广的降压药物是适宜人群最广的降压药物收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭糖尿病肾脏疾病卒中或TIA冠状动脉疾病/MI后对有合并症的高血压患者降压用药推荐：受体阻滞剂ACEIARB噻嗪类利尿剂CCBHypertension 2013年11月15日在线版肾素-血管紧张素-醛固酮系统在高血压发生、发展中的作用肝脏合成的血管
23、紧张素原在肾素作用下转化为血肝脏合成的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素管紧张素(Ang)(Ang)，后者经，后者经ACEACE活化形成活化形成AngAngAngAng具有强烈的收缩血管作用具有强烈的收缩血管作用AngAng刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水钠刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水钠潴留潴留AngAng刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加ACEI的分类类，卡托普利类，卡托普利(Captopril)(Captopril)为代表为代表 半衰期短半衰期短 本身即具有生物活性，进一步代谢为二硫化物发挥药理作用本身即具有生物活性，进一步代谢为二硫
24、化物发挥药理作用 血浆中以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡，故作用血浆中以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡，故作用时间长时间长类，培哚普利类，培哚普利(Perindopril)(Perindopril)为代表为代表 以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性 肾脏排泄肾脏排泄(福辛普利例外，它从肝肾双通道排泄福辛普利例外，它从肝肾双通道排泄)类，赖诺普利等类，赖诺普利等 水溶性，不经代谢，完全由肾脏排除水溶性，不经代谢，完全由肾脏排除ACEI的降压机制作用于循环中的作用于循环中的RAASRAAS，减少血浆，减
25、少血浆AngAng水平，引起血管扩水平，引起血管扩张血压下降张血压下降作用于组织中的作用于组织中的RAASRAAS，包括抑制血管内皮细胞的，包括抑制血管内皮细胞的ACEACE调节或降低肾上腺素能活性调节或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEIACEI的长期降压作用的长期降压作用ACEI的大型临床试验在高血压伴或不伴心力衰竭的心梗治疗：在高血压伴或不伴心力衰
26、竭的心梗治疗：SAVESAVE试验试验(卡托普利卡托普利)SOLVDSOLVD研究研究(依那普利依那普利)FAMIS(FAMIS(福辛普利急性心肌梗死研究福辛普利急性心肌梗死研究)CCSCCS1 1研究研究(中国中国)高血压肾病或糖尿病肾病研究：高血压肾病或糖尿病肾病研究：AIPRIAIPRI试验试验LewisLewis试验试验血管保护研究：血管保护研究：培哚普利及西拉普利试验研究培哚普利及西拉普利试验研究PROGRESSPROGRESS试验试验ACEI应用的临床优点ACEI是一种安全有效的一线降压药全面保护高血压的各个靶器官显著降低心力衰竭的病残率和死亡率延缓胰岛素依赖性糖尿病(2型)的进展
27、保护伴有蛋白尿患者的肾功能ACEI应用的临床优点与其它类型降压药相比：与其它类型降压药相比：不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运动、运动、麻醉、性功能无影响麻醉、性功能无影响不产生反射性心动过速不产生反射性心动过速对代谢影响不明显对代谢影响不明显减少胰岛素抵抗减少胰岛素抵抗血钾稳定血钾稳定ACEI应用的临床优点ACEI对心脏的保护作用ACEI对心室肥厚的影响左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素立危险因素ACEIACEI可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总
28、死亡率总死亡率按血压按血压mmHgmmHg下降计算，下降计算，ACEIACEI这一作用较其它降这一作用较其它降压药大压药大2 2倍倍该效应对血管性肥厚同样有效该效应对血管性肥厚同样有效ACEI对心力衰竭的影响ACEIACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑可防止心肌扩张及进行性心室重塑Cooperative New Scandinavian Enalapril Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival StudySurvival Study表明，表明，ACEIACEI可使症状性充血性心可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降力衰竭病人死亡率下降
29、2727在左室功能不全的研究中发现，在左室功能不全的研究中发现，ACEIACEI对轻度有对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率ACEI应用的临床优点ACEI对肾脏的保护作用ACEI长期治疗可增加滤过率及肾血浆流量ACEI可减少肾脏病人的蛋白尿对肾功能不全患者，ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压，改善残存肾单位的高滤过、高灌注ACEI应用的临床优点ACEI对糖尿病的影响ACEIACEI可增加胰岛素的敏感性可增加胰岛素的敏感性ACEIACEI可降低糖尿病肾病患者的微量蛋白尿可降低糖尿病肾病患者的微量蛋白尿ACEIACEI可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除
30、率的下降可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除率的下降ACEIACEI可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展ACEI应用的临床优点ACEI对血管的保护作用长期使用ACEI可改善血管内皮功能，使高血压患者动脉的中层/腔径比值正常化ACEI的适应证轻、中度及严重的高血压病人轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病或糖尿病肾病透析抵抗肾性高血压透析抵抗肾性高血压硬皮病高血压危象硬皮病高血
31、压危象ACEI的联合用药与利尿剂合用疗效确凿对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效也可与 1受体阻滞剂联合用药增加疗效一般不与受体阻滞剂联合治疗高血压ACEI的不良反应不良反应少，大规模的临床试验表明，其发生不良反应少，大规模的临床试验表明，其发生率低于率低于1010干咳为最常见的副反应干咳为最常见的副反应最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿ACEI的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压妊娠高血压重度血容量减少重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾性高血压尤
32、其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾动脉狭窄原因未明的肾功不全原因未明的肾功不全药物相互作用非甾体类抗炎药与ACEI联用可加剧肾功能损害一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症ACEI的用药选择ACEI在高血压的治疗中有其共性，也有个性，应用时，应遵循个体化的原则同一类药物中，其特有疗效及所拥有的大规模临床试验证实往往是具体选择何种ACEI的参考需循证剂量需循证剂量需循证剂量需循证剂量ACEIACEI：卓越心血管保护：卓越心血管保护：卓越心血管保护：卓越心血管保护和更严格的血压控制和更严格的血压控制和更严格的血压控制和更严格的血压控制1.只有经验证的循证剂量只有经验证的循证剂量ACEi才能提
33、供卓越心脏保护才能提供卓越心脏保护 1-31.PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68 2.HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53.3.EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.4.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010年修订版 2.循证剂量循证剂量ACEi保障更严格的血压控制保障更严格的血压控制4研究研究研究研究药物药物药物药物结果结果结果结果PEACEPEACE群多普利群多普利4mg4mg-H
34、OPEHOPE雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利10mg10mg+EUROPAEUROPA雅施达雅施达雅施达雅施达8mg8mg+心血管危险因素包括：2型糖尿病、年龄（男性55岁，女性60岁）、吸烟、心血管疾病家族史、血脂异常、腹型肥胖不论合并危险因素的个数，雅施达不论合并危险因素的个数，雅施达均能强效降压均能强效降压Dan-Dominic Ionescu,et al.Clin Drug Investig 2009;29(12):767-776该研究共纳入了824例其他ACEI单药或联合治疗血压控制不佳的高血压患者（坐位血压140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高危患者 130/80mmHg
35、），给予接受培哚普利4-8mg/日治疗，每月随访一次，随访3个月，评价雅施达4-8mg治疗高血压患者的疗效和安全性雅施达雅施达 强效、持久控制强效、持久控制24小时血小时血压压Nedogoda S.et al.J Hypertens2012;30(e-Suppl A)e461-462(PP.30.489)随机、单盲、平行研究。90例肥胖高血压患者分为3组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/d，依那普利20mg/d和氯沙坦100mg/d，治疗24周，监测24h血压。24小时平均收缩压(mmHg)P0.05 与其它组比较 -24雅施达全面保护心脑肾雅施达全面保护心脑肾雅施达全面保护心脑肾雅施达全
36、面保护心脑肾PREAMI.Arch Intern Med.2006;166:659-666.ADVANCE.Journal of Hypertension 2011,29:14391447.ASCOT.Lancet 2005;366:895-906.左室重构#风险23%非致死性心肌梗死风险22%p0.001*p265.2265.2 mol/Lmol/L1受体阻滞剂的一般特性大多数情况下，可安全有效地降低血压适用于血脂异常或糖耐量异常的病人对高血压病人心血管的影响尚无证据主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点常用 1受体阻滞剂的药理学性质哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度哌唑嗪：
37、口服易吸收，生物利用度44-7044-70，1-31-3小时血小时血药浓度达峰值药浓度达峰值特拉唑嗪特拉唑嗪(Terazosin)(Terazosin)：结构与哌唑嗪相似而作用强度：结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度9090，1-21-2小时血药浓度达峰值，肝脏代谢，胆汁排泄小时血药浓度达峰值，肝脏代谢，胆汁排泄其它：近年问世的如多沙唑嗪其它：近年问世的如多沙唑嗪(Doxazosin)(Doxazosin)与曲马唑嗪与曲马唑嗪(Trimazosin)(Trimazosin)等，都属长效制剂，降压平稳，作用时间等，都
38、属长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见长，直立性低血压较为少见 1受体阻滞剂的适应证与不良反应单药治疗主要用于轻、中度高血压或肾性高血压单药治疗主要用于轻、中度高血压或肾性高血压重度高血压可与利尿剂、重度高血压可与利尿剂、受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适用肥大的高血压患者尤为适用不良反应有首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸及少见的如头不良反应有首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸及少见的如头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐
39、渐自行减少其他降压药其他降压药n甲基多巴：多用于妊娠高血压，不良反应：肝脏损甲基多巴：多用于妊娠高血压，不良反应：肝脏损甲基多巴：多用于妊娠高血压，不良反应：肝脏损甲基多巴：多用于妊娠高血压，不良反应：肝脏损害害害害n可乐啶：对肾功能无不良影响，停药后血压反跳可乐啶：对肾功能无不良影响，停药后血压反跳可乐啶：对肾功能无不良影响，停药后血压反跳可乐啶：对肾功能无不良影响，停药后血压反跳n利血平：利血平：利血平：利血平：WHO-ISHWHO-ISH建议：低收入者用，剂量要小建议：低收入者用，剂量要小建议：低收入者用，剂量要小建议：低收入者用，剂量要小n血管扩张剂：如肼屈嗪（肼苯哒嗪）、米诺地尔：血
40、管扩张剂：如肼屈嗪（肼苯哒嗪）、米诺地尔：血管扩张剂：如肼屈嗪（肼苯哒嗪）、米诺地尔：血管扩张剂：如肼屈嗪（肼苯哒嗪）、米诺地尔：不良反应多，不宜作首选，现应用很少。许多小复不良反应多，不宜作首选，现应用很少。许多小复不良反应多，不宜作首选，现应用很少。许多小复不良反应多，不宜作首选，现应用很少。许多小复方制剂中含小剂量肼屈嗪方制剂中含小剂量肼屈嗪方制剂中含小剂量肼屈嗪方制剂中含小剂量肼屈嗪复合制剂复合制剂两种常用的不同类降压药合在一起制成片剂，两种常用的不同类降压药合在一起制成片剂，两种常用的不同类降压药合在一起制成片剂，两种常用的不同类降压药合在一起制成片剂，国外很多，国内也有国外很多，国
41、内也有国外很多，国内也有国外很多，国内也有s例如：例如：例如：例如：ACEI+ACEI+利尿剂：复方卡托普利利尿剂：复方卡托普利利尿剂：复方卡托普利利尿剂：复方卡托普利 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+-+-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 ACEI+ACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ARB+ARB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂s优点：病人服药依从性提高，价格降低优点：病人服药依从性提高，价格降低优点：病人服药依从性提高，价格降低优点：病人服药依从性提高，价格降低s缺点：两药剂量固定，不能增减其中一药缺点：两药剂量固定，不能增减其中一药缺点：两药剂量固定，不能增减其中一药缺点：两药剂量固定，不能增减其
42、中一药 剂量剂量剂量剂量小复方制剂小复方制剂=我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片、常药降压片珍菊降压片、常药降压片珍菊降压片、常药降压片珍菊降压片、常药降压片等等等等=成份：成份：成份：成份：2-32-3种降压药种降压药种降压药种降压药1/31/31/81/8的常规起始剂量；的常规起始剂量；的常规起始剂量；的常规起始剂量；有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，有些加入镇静剂、维生
43、素等；有些加入中药，以中药命名以中药命名以中药命名以中药命名=优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜=缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，药理学及临床研究，有些含
44、镇静剂的小复方，药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾其他治疗其他治疗伴有其他心血管危险因素：伴有其他心血管危险因素：是否降压药引起，同时必须纠正或治是否降压药引起，同时必须纠正或治疗（药物和非药物）疗（药物和非药物）阿司匹林：血压已控制，或高危冠心病的阿司匹林：血压已控制，或高危冠心病的高血压病人，没有胃肠道和其高血压病人，没有胃肠道和其他部位出血危险，应用较小剂他部位出血危险，应用较小剂量（
45、量（HOT:75mg/日）日）高血压治疗病人血压达标低率的高血压治疗病人血压达标低率的原因原因美国：血压达标美国：血压达标(140/90mmHg)：1976-1980年：年：10%1988-1991年：年：27%我国：城市：我国：城市：4.2%，农村：，农村：0.9%平均：平均：2.9%原因：原因：1.1.降压药选用不当或剂量不足：病人看病时得降压药选用不当或剂量不足：病人看病时得降压药选用不当或剂量不足：病人看病时得降压药选用不当或剂量不足：病人看病时得到的药到的药到的药到的药3-43-4种以上，但其中只一种是降压药，种以上，但其中只一种是降压药，种以上，但其中只一种是降压药，种以上，但其中
46、只一种是降压药，其他均不是降压药其他均不是降压药其他均不是降压药其他均不是降压药2.2.降压药没有长期坚持服用：服药后血压正常，降压药没有长期坚持服用：服药后血压正常，降压药没有长期坚持服用：服药后血压正常，降压药没有长期坚持服用：服药后血压正常，即减量或停药即减量或停药即减量或停药即减量或停药3.3.应用其他药物太多：药物进入人体后都要起应用其他药物太多：药物进入人体后都要起应用其他药物太多：药物进入人体后都要起应用其他药物太多：药物进入人体后都要起相互作用，有的还会产生有害的产物。非降相互作用，有的还会产生有害的产物。非降相互作用，有的还会产生有害的产物。非降相互作用，有的还会产生有害的产
47、物。非降压药应用太多，对降压不但无益，有时反而压药应用太多，对降压不但无益，有时反而压药应用太多，对降压不但无益，有时反而压药应用太多，对降压不但无益，有时反而会削弱降压作用（例：非甾体类消炎止痛药会削弱降压作用（例：非甾体类消炎止痛药会削弱降压作用（例：非甾体类消炎止痛药会削弱降压作用（例：非甾体类消炎止痛药与与与与ACEIACEI），对肝肾功能不正常的病人，更不），对肝肾功能不正常的病人，更不），对肝肾功能不正常的病人，更不），对肝肾功能不正常的病人，更不宜多用药物宜多用药物宜多用药物宜多用药物4 病人不遵医嘱：到医院看病，只是取药，自己病人不遵医嘱：到医院看病，只是取药，自己 根据感觉服
48、药，或道听途说，服服停停，不断根据感觉服药，或道听途说，服服停停，不断 变动降压药或以非降压药代替降压药，还认为变动降压药或以非降压药代替降压药，还认为 能软化血管，可治高血压，自己把不能合用的能软化血管，可治高血压，自己把不能合用的 两种以上降压药合用，造成严重后果两种以上降压药合用，造成严重后果5 对其他的心血管危险因素不加以纠正：例如吸对其他的心血管危险因素不加以纠正：例如吸 烟不肯戒，超重者不肯长期坚持实施科学的减烟不肯戒，超重者不肯长期坚持实施科学的减 肥措施等肥措施等 高血压治疗病人血压达标率低的高血压治疗病人血压达标率低的对策对策1 加强卫生宣传，使病人知道高血压规范治疗加强卫生
49、宣传，使病人知道高血压规范治疗加强卫生宣传，使病人知道高血压规范治疗加强卫生宣传，使病人知道高血压规范治疗的必要性、原则和方法，与医生配合，医生与的必要性、原则和方法，与医生配合，医生与的必要性、原则和方法，与医生配合，医生与的必要性、原则和方法，与医生配合，医生与病人的相互信任与合作是治疗成功、提高血压病人的相互信任与合作是治疗成功、提高血压病人的相互信任与合作是治疗成功、提高血压病人的相互信任与合作是治疗成功、提高血压达标率的关键达标率的关键达标率的关键达标率的关键2按我国高血压临床指南对基层医务人员培训考按我国高血压临床指南对基层医务人员培训考按我国高血压临床指南对基层医务人员培训考按我国高血压临床指南对基层医务人员培训考核及检查，使他们掌握规范的高血压治疗方法，核及检查，使他们掌握规范的高血压治疗方法，核及检查，使他们掌握规范的高血压治疗方法，核及检查，使他们掌握规范的高血压治疗方法，正确指导病人治疗及用药正确指导病人治疗及用药正确指导病人治疗及用药正确指导病人治疗及用药